Часть //. Патологическое акушерство роды при аномалиях родовых сил

Нарушения сократительной функции матки встречаются в 10-15 % родов. Развитие аномалий родовой деятельности нлечет за собой большую частоту оперативных вмешательств в родах, как в интересах матери, так и плода, повышает час-юту родового травматизма, перинатальную и материнскую смертность, частоту патологического течения последового и раннего послеродового периодов. Примерно каждое третье кесарево сечение производят по поводу аномалий родовой деятельности.

Какие виды аномалий родовых сил принято выделять?

Согласно Международной классификации болезней ВОЗ (МКБ-10), различают следующие нозологические единицы:

Нарушения родовой деятельности (родовых сил):

1 ) первичная слабость родовой деятельности;

2) вторичная слабость родовой деятельности;

3) другие виды слабости родовой деятельности;

4) стремительные роды;

5) гипертонические, некоординированные и затянувшиеся сокращения матки;

6) другие нарушения родовой деятельности;

7) нарушение родовой деятельности неуточненное.

Затяжные роды:

1) затянувшийся первый период родов; 2) затянувшийся второй период родов; 3) задержка рождения второго плода из двойни, тройни и т. д.;

4) затяжные роды неуточненные.

В отечественном акушерстве применяется более простая классификация аномалий сократительной деятельности матки:

I. Патологический прелиминарный период.

II. Слабость родовой деятельности (гипоактивность или инертность матки):

1 ) первичная; 2) вторичная; 3) слабость потуг (первичная, вторичная).

III. Чрезмерно сильная родовая деятельность (гиперактивность матки).

IV. Дискоординированная родовая деятельность: 1)дискоординация;

2) гипертонус нижнего сегмента матки;

3) судорожные схватки (тетания матки);

4) циркулярная дистоция (контракционное кольцо).

Целью родовой деятельности является раскрытие шейки матки (маточного зева) - dilatation - и продвижение - descent - (рождение плода). На основании оценки этих двух параметров в зарубежном акушерстве получила распространение классификация, предложенная Э. Фридманом (классификация, ориентированная не на процесс - схватки, а на результат - раскрытие и продвижение):

Нарушения раскрытия шейки матки - Dilatation disorders:

1) затяжная латентная фаза раскрытия - protracted latent phase dilatation)

2) затяжная активная фаза раскрытия - protracted active phase dilatation;

3) вторичная остановка раскрытия - secondary arrest of dilatation.

Нарушения продвижения плода - Descent disorders:

1) затяжной второй период родов - protracted descent;

2) остановка продвижения - arrest of descent;

3) вторичная остановка продвижения - secondary arrest of descent;

4) отсутствие продвижения - failure of descent.

Быстрые, стремительные роды - Precipitate labor and delivery.

Характер и течение родов зависят от совокупности многих факторов, которые определяются как готовность организма беременной к родам. Готовность организма к родам формируется длительное время за счет процессов, которые происходят в материнском организме от момента оплодотворения и развития плодного яйца до наступления родов с формированием родовой доминанты.

Родовая доминанта - временная функциональная система, объединяющая несколько звеньев: церебральные структуры, временно структурированные в так называемую констелляцию (constellation - созвездие) - гйпофизарная зона гипоталамуса-гипофиз-яичники-матка с системой плод-плацента. Нарушения на любых уровнях этой системы приводят к отклонению от нормального течения родов, что, в первую очередь, проявляется нарушением сократительной деятельности матки. Однако ведущую роль в возникновении аномалий родовой деятельности отводят биохимическим процессам в самой матке.

Факторы, обуславливающие возникновение аномалий родовых сил (неправильно действующая доминанта), в дидактических целях принято делить на несколько основных групп:

1) особенности данной беременности и родов;

2) особенности гинекологического и репродуктивного анамнеза;

3) особенности соматического статуса и анамнеза;

4) ятрогенные факторы (в первую очередь - агрессивный подход к ведению беременности и родов; с другой стороны - запоздалое принятие решений).

Почти в каждом случае можно обнаружить сочетание нескольких факторов.

Клинически аномалии родовой деятельности проявляются в том, что схватки или потуги становятся слабыми или, наоборот, чрезмерно сильными, или же беспорядочными, неэффективными. Причем нарушения сократительной деятельности матки могут наблюдаться во всех периодах родов.

Ниже мы рассмотрим наиболее часто встречающиеся аномалии родовой деятельности: слабость родовой деятельности, чрезмерно сильная родовая деятельность и дискоордии-рованная родовая деятельность.

Роды при слабости родовой деятельности

ет с тем, что предлагают иностранные авторы для лечения затяжной латентной фазы раскрытия шейки матки в I периоде родов.

На основании каких данных ставят диагноз «патологический

прелиминарный период»?

Диагноз ставят на основании обнаружения нерегулярных по частоте, длительности и интенсивности болей внизу живота и в пояснице (точнее, в области крестца), длящихся более 6 ч. При гистерографии выявляют сокращения матки разной силы, продолжительности и частоты. Патологический прелиминарный период нарушает психоэмоциональный статус беременной, расстраивает суточный режим, приводит к утомлению. Сокращения матки, являясь неэффективными, не приводят к структурным изменениям шейки матки, но, ведя к ухудшению кровоснабжения плода, вызывают его гипоксию.

Как лечат патологический прелиминарный период?

Применяют сочетание различных анальгетиков, спазмолитиков, седативных средств, простагландины (при «незрелой» шейке матки), (3-адреномиметики. Одной из главных целей лечения является предоставление беременной медикаментозного сна-отдыха. В редких случаях (при сильных болях) может быть применена даже регионарная анестезия в виде эпидуральной анестезии. Дальнейшая тактика после сна-отдыха зависит от исхода лечения. Различают три варианта исхода:

1. Жалобы отсутствуют и при гистерографии маточная активность не регистрируется. В таком случае при удовлетворительном состоянии беременной и плода и отсутствии показаний к индукции родов возможна выжидательная тактика, вплоть до выписки из стационара. Ретроспективно может быть поставлен диагноз «ложные роды» (false labor).

2. Отмечаются хорошие эффективные схватки и/или произошли структурные изменения шейки матки, позволяющие с целью родовозбуждения/родостимуляции применить ам-ниотомию. Дальнейшее ведение родов идет по обычному сценарию, желательно с мониторным наблюдением за состоянием плода.

3. Изменений в лучшую сторону не произошло ни с сократительной деятельностью матки, ни с шейкой матки. Неэф-

Что называют слабостью родовой деятельности?

Слабостью родовой деятельности называют такое состояние, при котором сила, продолжительность и частота схваток недостаточны для правильного течения родов, в результате чего процессы сглаживания и раскрытия шейки матки (маточного зева) и продвижение головки плода (или ягодиц) идут недостаточно быстрыми темпами.

Известны два вида слабости родовой деятельность: первичная и вторичная.

Слабость родовой деятельности, развившаяся с самого начала первого периода родов, называется первичной слабостью.

Вторичной слабостью родовой деятельности называется такая аномалия родовой деятельности, при которой хорошая в начале родов сократительная деятельность матки частично или полностью истощается.

Слабостью потуг называют ослабление родовой деятельности в конце второго периода родов, возникающее в результате слабости мышц передней брюшной стенки или общего утомления роженицы.

Следует сказать, что в отечественном акушерстве принято выделять такую нозологическую единицу, как патологическийпрелиминарный период. Это не период родов, т. е. формально к слабости именно родовой деятельности он относиться не должен. В иностранных учебниках по акушерству такого понятия не существует. Наиболее близким эквивалентом может служить термин затяжнаялатентная фаза раскрытия (protracted or prolonged latent phase). Если быть точнее, то прелиминарные боли - это боли в те первые часы латентной фазы, когда раскрытие шейки матки идет еще такими медленными темпами, что в течение нескольких часов явного прогрессирования при исследованиях определить не удается. Споры о том, какой подход лучше, имеют схоластический характер, так как терапия, предлагаемая для ведения патологического прелиминарного периода и первичной слабости родовой деятельности, в основных чертах совпада-

фективность лечения в сочетании с другими отягчающими факторами со стороны матери и плода обычно служит достаточным основанием для окончания беременности операцией кесарева сечения.

С чем проводят дифференциальный диагноз?

Иногда за прелиминарные боли принимают спорадическую маточную активность, которая носит название сокращений Брекстон-Гикса.Эти сокращения являются реакцией матки как мышечного органа на усиленную двигательную активность плода, проявляющуюся обычно в вечернее время. Эти сокращения иногда бывают настолько болезненными и длительными, что требуют медикаментозной коррекции. Сокращения Брекстон-Гикса регистрируются чаще всего в последнюю неделю перед родами и представляют собой отражение изменений на системном уровне при переходе от гестационной доминанты к родовой доминанте.

Как часто встречается слабость родовой деятельности?

Частота слабости родовой деятельности составляет 8-1 2 % от общего числа родов, причем у первородящих слабость родовой деятельности наблюдается в два раза чаще, чем у повторнородящих.

Каковы причины развития первичной слабости родовой деятельности?

Можно выделить причины, вызывающие первичную слабость родовой деятельности:

1) общего характера;

2) зависящие от функциональных изменений матки; 3) зависящие от органических изменений матки.

К причинам общего характера относят: инфантилизм, нервно-психические нарушения, общее истощение беременной.

Функциональные изменения - это недостаточное накопление к концу беременности актомиозина и других биологически активных веществ в миометрии, нарушение синтеза ДНК, РНК и окислительно-восстановительных процессов в организме беременной и особенно в миометрии. К причинам функциональных изменений матки относится также ее перерастяжение при многоводии, многоплодии и крупном плоде.

Одним из важных звеньев патогенеза является нарушение транспорта кальция в гладкомышечные клетки миометрия. Ионы кальция играют главную роль в передаче сигнала с плазматической мембраны на сократительный аппарат глад-комышечных клеток. С обменом ионов кальция тесно связан обмен цАМФ в мышцах. При слабости родовой деятельности обнаружено повышение синтеза цАМФ, что связано с угнетением окислительного цикла трикарбоновых кислот и повышением содержания в миоцитах лактата и пирувата - снижение биоэнергетики.

Органические изменения в матке могут быть вызваны недоразвитием матки и пороками ее развития, дегенеративными процессами, сопровождающимися заменой гладкомы-шечных волокон соединительной тканью, опухолями (миома) матки и рубцами после кесарева сечения или других операций на матке.

Каковы причины развития вторичной слабости родовой деятельности?

В развитии вторичной слабости родовой деятельности, кроме перечисленных выше факторов, имеет большое значение общее истощение сил организма роженицы в результате длительных и болезненных схваток, что наблюдается при несоответствии между размерами головки плода и таза роженицы (cephalopelvic disproportion), при неправильных положениях плода, при неподатливости (ригидности) мягких родовых путей, при выраженной болезненности родовой деятельности, отсутствии достаточного обезболивания. Вторичная слабость может развиться как результат несвоевременного вскрытия плодного пузыря из-за чрезмерной плотности оболочек, а также при развитии эндометрита в родах.

Первичная слабость родовой деятельности

Какова клиническая картина первичной слабости родовой деятельности?

Клиническая картина родов при первичной слабости родовой деятельности очень разнообразна. Схватки могут быть удовлетворительной силы, но очень редкими, или же часты-

ми, но слабыми и короткими. Более благоприятными для исхода родов являются редкие, но удовлетворительной силы схватки.

Первичная слабость родовой деятельности развивается в латентную фазу родов и сопровождается ранним, а нередко и дородовым излитием околоплодных вод, что может вести к развитию инфекции в родах, к гипоксии и внутриутробной гибели плода.

Вследствие нарушения сократительной способности матки в последовом периоде могут возникнуть аномалии отслойки плаценты с развитием кровотечения. Эта же причина может явиться результатом развития в раннем послеродовом периоде гипотонического и даже атонического кровотечения. На основании каких данных ставят диагноз первичной слабости родовой деятельности?

Диагноз первичной слабости ставят на основании характерной клинической картины, выявляемой при динамическом наблюдении за роженицей и выражающейся в слабых, коротких и редких схватках, но в первую очередь при выявлении недостаточной динамики родов. Для этого врач определяет в динамике 2 показателя (скорость раскрытия шейки матки/ маточного зева, высоту стояния предлежащей части плода) и сравнивает полученные данные с нормативами (см. таблицу и рис. 10.1).

Средняя продолжительность фаз родового акта

При использовании гистерографии врач гораздо быстрее получает более объективные данные о частоте, длительности и силе схваток, чем при клиническом наблюдении (1 -2 часа).

В частности, нашло применение определение ЕМ (Единиц Монтевидео). Это произведение амплитуды схватки (мм рт. ст.) на число схваток за 10 мин. Эффективной считается сократительная деятельность при показателе» 100 ЕМ.

Таким образом, средняя продолжительность родов у первородящих составляет 14-15 ч, а у повторнородящих - 7-

8ч

Что нужно делать по установлении диагноза первичной слабости родовой деятельности? В арсенале врача при первичной слабости родовой деятельности, впрочем, как и при других видах аномалий родовых сил, имеются следующие средства: 1) терпение;

2) перевод роженицы из положения лежа в другое положение (ambulation);

3) седативные средства, анальгетики, лечебный сон-отдых (ГОМК);

4)регионарная блокада;

5) амниотомия -Artificial Rupture Of Membranes (AROMj;

6) окситоцин, простагландины;

7)кесарево сечение.

Мы не случайно на первое место поместили терпение. Даже в активную фазу раскрытия, когда какие-либо отклонения вроде бы требуют немедленных и решительных действий, основным принципом должна оставаться выжидательная тактика (ne noceas! - не навреди!). При удовлетворительном состоянии плода можно позволить родам идти «несколько дольше». В ситуации, когда в 28 % кесаревых сечений показанием служит слабость родовой деятельности, лучшее понимание особенностей ведения родов в латентной и активной фазах позволяет без ущерба для матери и плода снизить этот процент. В любом случае, когда открытие достигло 5 см, следует считать, что пациентка пребывает в активной фазе I периода родов и что в дальнейшем ожидаемая скорость раскрытия маточного зева будет не менее 1,2 и 1,5 см/ч соответственно для перво- и повторнородящей. Незначительное отставание от ожидаемой скорости раскрытия маточного зева не является признаком патологии, требующим немедленных действий, хотя и должно побудить врача проанализировать ситуацию еще раз.

Очень часто мы оказываемся в плену цифр так называемой нормы. Каждая роженица уникальна, и течение ее родов следует оценивать индивидуально, а не полагаться исключительно на то, соответствует или не соответствует скорость раскрытия маточного зева идеальной кривой партограммы. Допустимая скорость раскрытия - 1 см/ч, и нет особых причин вмешиваться. Ключевым здесь является то, что процесспродолжается. Если этого нет, тогда ставят диагноз «слабость родовой деятельности» (protraction or arrest of dilatation).

При установлении диагноза первичной слабости родовых сил следует сразу же приступить к ее лечению. Два главных средства «подстегнуть» родовую деятельность - это амниотомия и утеротоники (окситоцин и простагландины). Одновременно решают вопрос об адекватном обезболивании. Если роженица утомлена, то к родостимуляции приступают после

предоставления ей кратковременного медикаментозного сна-отдыха. Другой широко применяемый вариант - проведение родостимуляции на фоне регионарной блокады (эпи-дуральная или спинальная анестезия).

Каковы противопоказания для стимуляции родовой деятельности?

Противопоказаниями для стимуляции родовой деятельности являются:

1) несоответствие размеров плода и таза роженицы (клинически узкий таз);

2) наличие рубца на матке после операции;

3) неправильное положение и предлежание плода;

4) частичная отслойка нормально расположенной плаценты;

5) предлежание плаценты;

6) угроза разрыва матки;

7) гипоксия плода.

Какие методы применяют для стимуляции родовой деятельности?

Для стимуляции родовой деятельности применяют: амни-отомию, внутривенное или трансбуккальное введение окси-тоцина, внутривенное введение простагландинов. Широко применявшиеся ранее методы стимуляции (схема Штейна и многочисленные другие) в современном акушерстве почти не используют. Это объясняется их меньшей эффективностью в сравнении с окситоцином и простагландинами.

Как проводится стимуляция внутривенным введением окситоцина?

Для стимуляции родовой деятельности внутривенным введением окситоцина необходимо приготовить капельницу и раствор. Раствор готовят следующим образом. 1 мл окситоцина, содержащий 5 ЕД, разводят в 500 мл стерильного 5% раствора глюкозы или физиологического раствора хлорида натрия. Затем пунктируют вену и к игле присоединяют капельницу с раствором.

Введение раствора начинают медленно - по 8-10 капель в минуту (20 капель = 1 мл). При отсутствии эффекта через 1 5 мин количество капель увеличивают на 5 в минуту и так до получения эффекта - развития эффективной родовой де-

ятельности. Общее количество капель в минуту не должно превышать 40. Если эффект не получен в течение 2-3 ч, ин-фузию раствора необходимо прекратить и назначить другой вид стимуляции. Более эффективно введение окситоцина через инфузомат (5 ЕД/3 ч).

При достаточном эффекте стимуляцию внутривенным введением окситоцина продолжают до окончания родов, так как прекращение его введения приводит к ослаблению сократительной деятельности матки". Существует специальная таб-летированная форма окситоцина (дезаминоокситоцин, сан-допарт) для трансбуккального, сублингвального применения. Но этот способ стимуляции малопригоден, так как трудно дозировать поступление препарата в организм, а при чрезмерной дозировке можно легко добиться гиперстимуляции матки со всеми вытекающими последствиями.

Как проводить стимуляцию трансбуккальным применением

окситоцина? .:

Таблетки вводят за щеку, начиная с дозы 25 ЕД с интервалами 30 мин. При недостаточном эффекте дозу препарата постепенно увеличивают, доводя ее до 100 ЕД на прием. Средняя доза препарата, расходуемая на стимуляцию, составляет 500-600 ЕД.

При чрезмерном усилении родовой деятельности таблетка удаляется и рот прополаскивается 5% раствором соды.

Как проводится стимуляция родовой деятельности простаг-

ландинами?

С 70- х годов XX века с успехом применяют для стимуляции родовой деятельности простагландины F₂a и Е₂ (про-стенон, энзапрост). Для внутривенного введения 5 мг про-стагландина F₂a разводят в 500 мл 5% раствора глюкозы или физиологического раствора и вводят, начиная с 10 капель в минуту и доводя постепенно до 40 капель в зависимости от эффекта. Тономоторное действие простагланди-на на матку начинает проявляться уже в первые 15-30 мин инфузии.

В настоящее время используется также синтетический аналог простагландина - 1 5-метил-простагландин Е₂, тономоторное действие которого в десять раз сильнее и, следовательно, доза в десять раз меньше (0,5 мг). В после-

дние годы в арсенале акушеров появилась и таблетирован-ная форма простагландина - мизопростол (сайтотек). Этот препарат впервые начал применяться в гастроэнтерологии. Сайтотек является синтетическим аналогом простагландина E_v который способствует заживлению пептической язвы. В акушерстве же нашло применение побочное действие препарата - усиление сокращения матки.

За чем необходимо следить при проведении стимуляции родовой деятельности?

При проведении стимуляции родовой деятельности с применением любой из приведенных выше схем, и особенно при внутривенном назначении окситоцина и простагландина, необходим тщательный контроль за характером сократительной деятельности матки, скоростью открытия маточного зева и состоянием плода (кардиомониторинг). Передозировка ок-ситотических препаратов приводит к гипертонусу матки, может вызвать судорожные сокращения ее, что обусловит нарушение маточно-плацентарного кровообращения и развитие гипоксии плода.

При стимуляции родовой деятельности необходимо систематически проводить профилактику гипоксии плода, особенно при введении окситоцина.

Нужно ли применять спазмолитические препараты при проведении стимуляции родовой деятельности? Введение спазмолитических и анальгетических средств при проведении стимуляции является необходимым.

Чаще всего применяют: папаверин 1%-2 мл; апрофен 1 %- 1 мл; спазмоверин 2,5%-2 мл; но-шпу 2%-2 мл и другие спазмолитики; промедол 2%-1 мл подкожно или внутривенно.

Необходимо помнить, что анальгетические и спазмолитические средства применяют при установившейся родовой деятельности и открытии маточного зева не менее чем на 4 см. Повторное введение возможно через 3-4 ч. Если до предполагаемого рождения плода остается меньше 2-3 ч, то введение промедола противопоказано, так как он оказывает угнетающее воздействие на плод, в первую очередь на его дыхание.

Вторичная слабость родовой деятельности

Какова клиническая картина вторичной слабости родовой деятельности?

При вторичной слабости родовой деятельности отмечается удлинение родов в первом и втором периодах.

Схватки, в начале родов достаточно сильные, продолжительные и частые, становятся слабее и короче, а паузы между схватками удлиняются. В некоторых случаях схватки могут совсем прекратиться. Продвижение предлежащей части плода по родовому каналу замедляется или же прекращается.

Длительное течение родов, особенно после отхождения околоплодных вод, приводит к выраженному утомлению роженицы, а длительный безводный промежуток ведет к развитию инфекции в родах, гипоксии и даже гибели плода. Если родовая деятельность, а следовательно, и продвижение головки плода значительно ослабевают или совсем прекращаются, то мягкие родовые пути и соседние с ними органы (мочевой пузырь, мочеиспускательный канал, прямая кишка) могут быть ущемлены между головкой плода и костями таза матери. В результате возникают участки нарушения питания тканей с возможным в дальнейшем их некрозом и развитием мочеполовых и кишечно-половых свищей (головка не должна стоять в одной плоскости таза более 2 ч). Кроме этого, задержавшаяся на длительное время в одной плоскости малого таза головка плода, сдавливающая родовые пути, сама также подвергается неблагоприятному воздействию со стороны последних, что может привести к нарушению мозгового кровообращения плода и кровоизлиянию в мозг, сопровождающемуся развитием гипоксии плода, парезами, параличами, а в части случаев и гибелью плода.

В последовом и раннем послеродовом периодах у женщин со слабостью родовой деятельности могут наблюдаться гипо-и атонические кровотечения, а при длительном безводном промежутке могут развиться послеродовые инфекционные заболевания.

Какова тактика ведения родов при вторичной слабости родовой деятельности?

Прежде чем вырабатывать тактику ведения родов при вторичной слабости, необходимо выяснить причину ее развития. При вторичной слабости родовой деятельности, развившейся в I периоде родов (protraction or arrest of active phase), и при отсутствии противопоказаний лучшим методом ее лечения является предо-ставление роженице отдыха. Ей назначают анальгетики и спазмолитики и дают на этом фоне акушерский наркоз (оксибутират натрия - ГОМК). Также может быть применена регионарная блокада. Часто предоставление отдыха бывает достаточным для восстановления нормальной родовой деятельности. В тех случаях, когда нормализации родовой деятельности не происходит, показана стимуляция одним из вышеуказанных методов.

Иногда вторичная слабость родовых сил наступает в тот момент родов, когда маточный зев раскрыт полностью, воды отошли и головка фиксирована в малом тазу, т. е. во II периоде родов (protraction, arrest or failure of descent). Лечебные мероприятия должны быть энергичными и давать быстрый эффект. Обычно назначают стимуляцию родовой деятельности внутривенным введением окситоцина или простагландина.

Какова допустимая длительность II периода родов?

Средняя продолжительность II периода родов у первородящих составляет 50 мин, а у повторнородящих - 20 мин. В

I 920 г. DeLee выступил перед Американским обществом гинекологов с докладом, предложив по истечении 2 ч после полного открытия маточного зева во всех случаях применять так называемые профилактические щипцы - prophilactic forceps.

II период родов не должен длиться более 1 -2 ч. В противном случае, даже при удовлетворительном состоянии плода, роды следует заканчивать путем наложения акушерских щипцов. Промедление может привести к трагическим последствиям.

Широко известен случай родов английской принцессы Шарлотты. В родах имела место упорная вторичная слабость родовых сил. Перед лейб-медиком сэром Ричардом Кроф-том встала дилемма: спасти жизнь принцессы Шарлотты, произведя плодоразрушающую операцию (т. е. убить будущего короля Англии), или произвести кесарево сечение для спа-

сения ребенка, но при этом почти наверняка погубить принцессу (будущую королеву Англии). Надо сказать, что это был тот период, когда применение акушерских щипцов было под запретом. Сэр Ричард предпочел третий вариант: выбрал выжидательную тактику. В итоге погибли оба члена королевской семьи, принцесса и будущий король. Чуть позже и сэр Ричард наложил на себя руки.

Как производится лечение слабости потуг? Лечение слабости потуг производится внутривенным введением окситоцина. В случае несостоятельности мышц брюшного пресса применяют бинт Вербова, который можно заменить обычной простыней. Замечено, что тужиться легче при так называемых «вертикальных родах».

При отсутствии эффекта от консервативных мероприятий показано родоразрешение оперативным путем (вакуум-экстракция плода, наложение акушерских щипцов, экстракция плода за тазовый конец).

Как проводится профилактика кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах при слабости родовой деятельности?

В тех случаях, когда проводилось лечение слабости родовой деятельности внутривенным введением окситоцина или проста-гландина, инфузия этих препаратов должна продолжаться и в последовом, и раннем послеродовом периодах.

Роды при сильной (чрезмерной) родовой деятельности

Что понимают под сильной (чрезмерной) родовой деятельностью?

Под сильной родовой деятельностью (precipitate labor) понимают такую форму родовой деятельности, которая характеризуется сильными (амплитудой более 80-100 мм рт. ст.), продолжающимися более 1 мин и часто повторяющимися, с короткими интервалами (1-2 мин) схватками.

Какова клиника родов при сильной (чрезмерной) родовой деятельности?

Клиника родов при сильной (чрезмерной) родовой деятельности характеризуется внезапным, бурным началом. Сильные

схватки с короткими паузами приводят к быстрому раскрытию шейки матки. Роженица, как правило, находится в состоянии возбуждения. Второй период родов характеризуется бурными потугами, в результате чего плод рождается в 1-2 по-туги.

Какова общая продолжительность родов при сильной (чрезмерной) родовой деятельности?

При сильной (чрезмерной) родовой деятельности роды протекают быстро - менее 6 ч у первородящих и 4 ч у повторнородящих(быстрые роды), менее 4 ч у первородящих и 2 ч у повторнородящих (стремительные роды).

В чем заключается опасность для плода при быстрых родах?

При сильной (чрезмерной) родовой деятельности происходит расстройство газообмена у плода, развивающееся вследствие нарушения маточно-плацентарного кровообращения. При быстром продвижении головки плода через естественные родовые пути она подвергается быстрому и сильному сдавлению, так как не происходит конфигурации головки, что часто приводит к травме плода (внутричерепное кровоизлияние).

Какие осложнения возникают у матери в результате сильной

(чрезмерной) родовой деятельности?

В I периоде в результате бурного развития родовой деятельности возможна преждевременная отслойка плаценты. Во II периоде родов быстрое опорожнение матки нередко приводит к развитию тяжелого осложнения - атонии матки. Часто стремительные и быстрые роды сопровождаются травмой мягких родовых путей.

Каковы особенности ведения родов при сильной (чрезмерной)

родовой деятельности?

При развитии сильной (чрезмерной) родовой деятельности роженицу необходимо уложить на бок, противоположный позиции плода. Следует проводить тщательное медикаментозное обезболивание родов в сочетании с применением транквилизаторов. Перспективным является дозированное внутривенное применение токолитиков - р-адреномимети-ков (гинипрал, партусистен, бриканил). Во II периоде родов с целью обезболивания применяют пудендальную анестезию. Роды нужно принимать в положении женщины на боку. В конце

II периода родов, после рождения головки, необходимо проводить профилактику кровотечения путем внутривенного введения эргометрина или других сокращающих матку средств. Учитывая возможность развития атонического кровотечения, роды необходимо проводить при полной готовности к возмещению кровопотери.

Роды при дискоординированной родовой деятельности

Какую из аномалий родовой деятельности называют дискоординированной?

Дискоординация - это такая аномалия родовой деятельности, при которой отсутствуют координированные сокращения матки между правой и левой ее половинами, верхним и нижним отделами или между всеми отделами - фибрилляция, тетанус матки.

Каковы причины развития дискоординации родовой деятельности?

Причинами развития дискоординированной родовой деятельности могут быть пороки развития матки; изменения ми-ометрия вследствие воспалительных заболеваний, опухолевых образований; нарушение иннервации. В результате в пораженных участках миометрия снижается способность нервно-мышечного аппарата к восприятию раздражения или миометрий теряет способность отвечать на полученные импульсы нормальными сокращениями.

Какова клиника родов при дискоординации родовой деятельности?

Клиническое течение родов при дискоординированной родовой деятельности характеризуется нерегулярными, болезненными схватками. Боль, особенно в области поясницы, продолжается между схватками. Отмечается отсутствие или замедление раскрытия. Процесс родов замедляется или останавливается. Нередко происходит преждевременное из-литие вод.

На основании каких данных можно поставить диагноз дискоординированной родовой деятельности? Диагноз дискоординированной родовой деятельности устанавливают на основании вышеописанной клинической

картины. Дифференцировать дискоординацию родовой деятельности необходимо со слабостью родовой деятельности. Тщательное наблюдение за схватками позволяет поставить этот диагноз. При дискоординированной родовой деятельности схватки неодинаковы по силе и продолжительности, болезненности, повторяются с разным интервалом. При слабости родовой деятельности схватки регулярные, слабые, одинаковые по силе и продолжительности. Правильной постановке диагноза помогает гистерография.

Почему важно дифференцировать дискоординированную родовую деятельность от слабости родовой деятельности? Потому что применение стимуляции родовой деятельности при дискоординации является ошибочным, так как приводит к серьезным осложнениям для матери и плода.

Какие осложнения возможны в родах при дискоординированной родовой деятельности?

При дискоординированной родовой деятельности происходит резкое нарушение маточно-плацентарного кровообращения и, как следствие, развитие внутриутробной гипоксии плода. В последовом периоде может наблюдаться кровотечение в результате аномалий отслойки плаценты или задержки ее частей.

Какова тактика ведения родов при дискоординированной родовой деятельности?

Для нормализации родовой деятельности рекомендуют тщательное обезболивание родов анальгетиками и анестетиками (перидуральная анестезия, баралгин, промедол, фен-танил, закись азота, трилен) в сочетании с психотропными средствами - трамалом, седуксеном.

Одним из основных методов регуляции родовой деятельности является предоставление роженице медикаментозного отдыха. Для проведения лечебного акушерского наркоза используют оксибутират натрия (ГОМК). Особенно хорошо зарекомендовала себя эпидуральная пнестезия.

Для ускорения открытия маточного зева, а также при гипертонусе нижнего сегмента матки, судорожных схватках рекомендуют назначать одновременно с анальгетиками и спаз-

молитики - но-шпу, галидор, баралгин. Рекомендуется также профилактика гипоксии плода.

С целью более адекватного слежения за родами применяют партографию (рис. 10.2, 10.3).