6.1. Аэрозоли - Aerosola

Аэрозоль - суспензия, жидкость или очень маленькие твердые частицы (диаметром примерно 0,001 мм), распыляемые в воздухе. Лекарственные пре­параты в виде аэрозолей могут назначаться больному для проведения ингаля­ций. Ингаляция - газ, пар или аэрозоль, вдыхаемые для лечения какого-либо заболевания дыхательных путей . По определению Д.А. Харкевича (2004 г.), аэрозоли - это аэродисперсные системы, в которых дисперсионной средой яв­ляются воздух, газ или смесь газов, а дисперсионной фазой - частицы твердых или жидких веществ величиной от 1 мкм до нескольких десятков микрометров. По определению ГФ XI, аэрозоли - лекарственная форма, в которой лекарст­венные и вспомогательные вещества находятся под давлением газа-вытеснителя (пропеллента) в аэрозольном баллоне, герметически закрытом клапаном. В лечебных учреждениях с помощью специальных стационарных ингаляторов аэрозоли лекарственных веществ получают путем их диспергиро­вания паром или сжатым воздухом.

Разновидность аэрозоля - спрей, обеспечивающий высвобождение со­держимого упаковки с помощью воздуха. Данная лекарственная форма с одной стороны экономична, а с другой - весьма удобна, поскольку обеспечивает бес­контактное нанесение препарата на заданные участки (здоровые или поражен­ные) кожи и слизистых. Инстилляция спреем обеспечивает распыление лекар­ственного вещества в виде мелкого "тумана". Механизм помпы позволяет

66

точно дозировать препарат. Существуют также недозированные спреи. В це­лом, производятся спреи назальные, для полости рта, для наружного примене­ния и спрей-пудра.

В настоящее время широкое распространение получили дозированные аэрозольные ингаляторы. Последние представляют собой дозированные рас­творы, эмульсии, суспензии лекарственных веществ, находящихся под давле­нием вместе с пропеллентами (т. е. - с эвакуирующим, выталкивающим газом) в герметичной упаковке, снабженной клапанно-распылительной системой до­зирующего действия. Дозированные аэрозоли предназначены главным образом для вдыхания (ингаляции). Существуют также недозированные аэрозоли, кото­рые в основном применяются для нанесения лечебного состава на кожу, слизи­стые оболочки, раны. В этой связи, выделяют следующие аэрозоли: для ингаля­ций, для назального применения, оральные, для сублингвального применения, вагинальные, для ректального введения, для наружного применения, для оро­шения, инсектицидные и др. Для наружного применения используют аэрозоль­ные препараты в форме растворов, линиментов, пены, пластической пленки и других лекарственных форм.

Пример выписывания аэрозоля для орошения

Выписать 1 аэрозольный баллон "Ингалипта" ("Inhalypt"). Для орошения миндалин по 1-2 секунды 3^ раза в сутки. Rp.: Aerosolum "Inhalypt" N. 1

D. S. Применять местно: снять предохранительный колпачок с флакона и распылять взвесь в область миндалин в течении 1-2 се­кунды. Орошение проводить Ъ-А раза в сутки с предварительным про­поласкиванием рта кипяченой водой.

Эффективность ингаляционного лечения во многом зависит от исполь­зуемых систем для топического введения лекарственных препаратов. Сущест­вуют следующие типы систем доставки:

• дозированные аэрозольные ингаляторы;

• дозированные ингаляторы со спейсерами;

• порошковые ингаляторы;

• небулайзеры.

Дозированные аэрозольные ингаляторы (ДАИ) являются наиболее из­вестными и распространенными в мире системами доставки лекарственных аэ­розолей. Они были введены в клиническую практику в середине 50-х годов. ДАИ состоят из контейнера и системы клапанов, позволяющих дозировать строго определенное количество лекарственных средств. Препарат находится в баллоне под давлением, в 3-5 раз превышающем атмосферное. Он смешан с пропеллентом (хлорфлюорокарбоном, или фреоном) и поверхностно-активными веществами (олеиновой кислотой, лецитином, триолеатом сорбита-на и др.). Фреон обеспечивает быстрое (до 100 км/ч) поступление лекарствен­ного средства в дыхательные пути, вызывая их охлаждение. Поверхностно-активные вещества предупреждают агломерацию его частиц, придавая харак­терный вкус аэрозолю.

67

Достоинствами ДАИ являются их удобство, портативность, быстрота вы­полнения процедуры и низкая стоимость. К недостаткам ДАИ относятся:

1. высокая скорость аэрозоля (это приводит к тому, что около 80% препа­ рата оседает на задней стенке глотки, вызывая различные местные побочные эффекты; 10% остается в ингаляторе, и лишь 10% от отмеренной дозы попадает в легкие);

2. сложность координации вдоха с высвобождением препарата из ингаля­ тора (в результате более половины всех больных бронхиальной астмой ингали- руются неправильно);

3. рефлекторное прерывание вдоха вследствии контакта фреона с мягким небом, что также снижает количество медицинского препарата, поступающего в легкие;

4) высокая скорость движения фреона, которая вызывает раздражение верхних дыхательных путей ("холодовой эффект"), что проявляется в виде кашля, ларингоспазма и приступов затрудненного дыхания. К тому же накоп­ ление фреона в атмосфере может нарушать озоновый слой Земли.

Недостатки фреон-содержащих ДАИ частично преодолеваются при ис­пользовании спейсеров - дополнительных устройств (трубок или контейнеров), помещаемых между загубником ингалятора и полостью рта больного. Они об­легчают координацию вдоха и нажатия на аэрозольный баллон, а также повы­шают эффективность доставки лекарственных средств в легкие, уменьшая их отложение в полости рта. Этим достигается снижение количества местных и системных побочных эффектов. Спейсеры уменьшают раздражающее действие пропеллента на дыхательные пути за счет некоторого повышения температуры аэрозоля. Недостатки спейсеров обусловлены тем, что они выпускаются с огра­ниченным количеством лекарственных средств, иногда имеют большой размер и неудобны при их использовании больными вне дома.

В последние годы, ввиду существующих недостатков ДАИ, а также в со­ответствии с международным соглашением ("Субстанции, вызывающие исто­щение озонового слоя земли", Монреаль, 1987) начали разрабатываться устрой­ства, позволяющие оптимизировать доставку лекарственного препарата в лег­кие. В первую очередь, в настоящем налажено производство ДАИ с новым про­пеллентом норфлураном (гидрофторалканом HFA 134). Предполагается, что к 2005 году они полностью заместят фреон-содержащие аэрозоли. В бесфреоно­вых ДАИ лекарство содержится в виде раствора, что позволяет предварительно не взбалтывать содержимое ингалятора. Меньшие размеры частиц и меньшая скорость потока аэрозоля приводят к значительно меньшему оседанию препа­рата в ротоглотке, благодаря чему до 56% лекарственного вещества достигает легких. Кроме того, норфлуран оказывает меньшее раздражающее действие на верхние дыхательные пути, чем фреон. Это приводит к снижению частоты ме­стных побочных эффектов у больных.

Также были созданы ДАИ, активируемые вдохом, т. е. преодолевающие проблемы координации вдоха и активации ингалятора. Высвобождение дозы препарата в них происходит в ответ на вдох, при этом в легкие попадает в 2

раза больше препарата по сравнению с обычными ДАИ. Дети очень быстро обу­чаются ингаляционной технике с использованием ДАИ, активируемых вдохом.

Примером бесфреонового ДАИ, активируемым вдохом, является "Бекла-зон Эко", выпускаемый в устройстве для ингаляций "Легкое Дыхание". Эта система доставки активируется вдохом больного и не требует дополнительной координации дыхания и нажатия на аэрозольный баллончик. Низкая скорость инспираторного усилия, необходимая для эффективной ингаляции, позволяет использовать систему большинству больных, включая пациентов с тяжелой ас­тмой, пожилых людей и детей. Она выпускается со спейсером небольшого объ­ема (оптимайзером), который увеличивает легочную депозицию беклометазона дипропионата и уменьшает отложение препарата в ротоглотке.

Пример выписывания дозированного аэрозольного ингалятора Выписать одну упаковку аэрозоля "Беклазон ЭКО Легкое Дыхание" (Beclazone Eco Easi Breathe), содержащего в 1 дозе аэрозоля 250 мкг бекломета­зона. Назначить для ингаляционного применения взрослым в дозе 250 мкг 2 раза в сутки.

Rp.: Aerosolum "Beclazone Eco Easi Breathe 250 mcg/dosis" N. 1

D. S. Применять ингаляционно 250 мкг 2 раза в сутки.

Вдохом-управляемые порошковые ингаляторы (ПИ) используют лекар­ственное вещество в сухом виде, которое при помощи энергии вдоха пациента доставляется в мундштук и, далее, в его дыхательные пути. Частицы сухого порошка в ПИ транспортируются в легкие со скоростью потока воздуха, а не со скоростью струи пропеллента, не меняют своего размера и формы после высво­бождения из устройства, а потому обеспечивают поступление в легкие до 40% препарата. Лекарства, доставляемые в легкие в виде мелкого порошка, иногда смешиваются с инертным носителем, например, лактозой, вкус которой во рту сигнализирует пациентам о том, что доза лекарства принята. Можно отметить, что современные ПИ: "Дискхалер", "Ротахалер", "Спинхалер", "Аэрохалер" и "Форадил" являются устройствами многократного использования (пациенты закладывают в них известные дозы препаратов), в то время как "Турбухалер", "Аккухалер" и "Кликхалер" - одноразовые устройства (в них препарат заложен при изготовлении устройства производителем).

Достоинствами ПИ являются:

• легкость их использования для большинства пациентов, начиная с 4- летнего возраста;

• содержание счетчика доз;

• отсутствие потребности в координации действий;

• точность в дозировании лекарства;

• легкость ингаляций лекарства пациентами (из-за низкого внутреннего сопротивления для воздуха);

• легкость в обучении для пользования;

• привлекательность в оформлении и удобство в ношении;

• портативность и компактность;

• наличие встроенного закрывающегося мундштука;

69

— возможность использования ингалятора из любого положения.

Недостатки ПИ: более высокая частота развития орофарингеального кан-дидоза и невозможность использовать их детьми в случаях тяжелого бронхос-пазма, когда сложно сделать резкий глубокий вдох.

Небх'лайзеры имеют самую длительную историю использования - они применяются уже почти 150 лет. Слово "небулайзер " (происходит от лат. nebula - туман, облачко) впервые было употреблено в 1874 г. для обозначения "инструмента, превращающего жидкое вещество в аэрозоль для медицинских целей ". Небулайзер, или "влажный распылитель", представляет собой камеру, в которой раствор препарата превращается в аэрозоль - "лечащий туман" под действием ультразвука или сжатого воздуха. В последнем случае небулайзер присоединяется к компрессору или другому источнику воздушного потока. Вдох лекарства производится через мундштук или лицевую маску, которыми укомплектован небулайзер. При лечении этим способом в отличие от дозиро­ванных аэрозолей или порошков для вдыхания попадание лекарства в бронхи не зависит от усилий больного. При этом с помощью небулайзера можно эф­фективно ингалировать высокие дозы препаратов. Поэтому небулайзерная те­рапия особенно подходит людям, которым трудно научиться применять дози­рованные аэрозоли или порошки для ингаляций (маленькие дети, старики, па­циенты с расстройством нервно-психических функций). Она незаменима при тяжелом обострении болезни, когда иной способ доставки из-за сужения брон­хов не дает лекарству проникнуть глубоко в дыхательные пути, когда больной не в состоянии сделать достаточно глубокий и мощный вдох. Небулайзерная терапия также особенно хороша для тех, кому требуются высокие дозы ле­карств. При этом требуется помнить, что для ингаляций через небулайзер тре­буется применение специальных (для небулайзера) растворов лекарственных

средств.

Отмечаются и недостатки небулайзерной терапии: неэффективность об­разования аэрозоля из суспензий и вязких растворов; повышение температуры лекарственного раствора во время небулизации и вероятность разрушения структуры лекарственного препарата; громоздкость и высокая стоимость. Од­нако медицинская практика стремится к тому, чтобы небулайзер появился в доме каждого пациента, страдающего бронхиальной астмой.

70

71

Приложение 1

Инструкция о порядке назначения лекарственных средств и выписывания рецептов на них

_{ПРИЛОЖЕНИЯ}

УТВЕРЖДЕНО

Приказом Минздрава России

от 23 августа 1999 г. № 328