3. Основные разделы работы

Мое рабочее место разделено на две зоны: наркозная и операционная.

Перед тем как пациент поступит в операционную я собираю наркозно-дыхательную аппаратуру. Наркозно -дыхательный аппарат Datex-Ohmeda S/5 AVANCE.

Использую только полностью исправную, присоединяю все комплектующие детали. Адсорбер заполняю свежей натронной известью.Присоединяю газовые магистрали. Проверяю герметичность дыхательной системы на заполненном дыхательном мешке. Проверяю маски, коннекторы для интубационных трубоки трорйник, которые должны хорошо подходить друг к другу. Устонавливаю отсос и проверяю его на герметичность.

Подготавливаю наборы для стерильного стола( набор для пункции и кактетеризации подключичной и яремной вены, набор для артериопункции, шприцы, стерильный материал, стерильный набор с инструментарием) Стерильный стол накрывает операционная сестра.

Далее готовлю манипуляционный стол с набором для интубации трахеи:

- ларингоскоп (проверяю его на исправность)

- набор интубационных трубок необходимых размеров(обязательно учитывать целостность манжеты),

- проводник, коннекторы, щипцы Меджила, тупфера

- желудочные зонды

- катетеры для санации трахеи и ротовой полости,приспособление для проведения ручной вентиляции легких мешок Амбу, воздуховоды различных размеров

- преднизолоновую мазь (для смазывания интубационной трубки)

- мочевые катетеры Фолея для контроля за почасовым диурезом.

На моем манипуляционном столе имеются медикаментозные средства:

- неингаляционные анестетики (диприван,пропофол), кетамин

- наркотические анальгетики (морфин,фентанил) необходимые для обезболивания

- мышечные релаксанты (ардуан, листенон, эсмерон, тракриум) используются для расслабления скелетной мускулатуры, способствуют проведению интубации

- стимуляторы сердечной деятельности(адреналин,атропин)

- средства повышающие соссудистый тонус(допамин,дофамин)

- Стимуляторы дыхания(кордиамин)

-Нейролептики(дропередол)

- седативные средства(сибазонЮ дормикум)

- ганглиоблокаторы(пентамин, клофелин)

- кортикостеройды(папаверин)

- антиаритмические средства(лидокаин,новокаиномид, кордарон)

- сердечные гликозиды(дигоксин)

- бронхолитики(эуфиллин)

- мочегонные средства(лазикс, фуросемид)

- антигистаминные препараты(димедрол, супрастин, преднизолон)

- коагулянты(этамзилат натрия, хлорид кальция, протамина сульфат)

- антикоагулянты (гепарин)

- одноразовые системы для в/в инфузий,шприцы.

Так же в операционной обязательно в наличии растворы для инфузионной терапии

- кристаллойды(глюкоза-5%,10%,20%, изотонический раствор хлорида натрия 0,9%, раствор соды4%, раствор хлорида калия 4%, 7,5%)

- гемодинамические растворы (венофундин, тетраспам идр).

Далее готовлю к работе кардиомонитор пациента -IntellVue MR20 -мониторное наблюдение представляет собой автоматический контроль за состоянием жизненно важных систем организма (за показателями сердечной деятельности и дыхания, насыщение артериальной крови кислородом, артериальным и венозным давлением, температурой тела). Пульсоксиметр(позволяет транскуторно оценивать насыщение артериальной крови кислородом,регистрирует частоту и наполнение пульса),при выходе из заданных параметров наблюдения за пределы нормальных величин,аппарат подает сигнал тревоги.

Дефибрилятор Primedic Defi-Monitor -используется для проведения дефибриляции, как первоочередное реанимационное мероприятие при прекращении кровообращения.

Готовлю шприцевой насос (дозатор)SEP-10S(autecs) - это компактный шприцевой дозатор, предназначен для введения внутри венного, внутриартериального или подкожного введения определенного количества кардиотоников и других лекарственных средств с установленной скоростью.

Премедикация и вводный наркоз

На кануне операции пациенту применяется премедикация для устранения психоэмоционального напряжения. В операционной для проведения премедикации и индукции наркоза я провожу постановку переферического венозного катетера, применяем для седации (сибазон), наркотические анальгетики (фентанил),неингаляционныеанестетики (пропофол). Затем вводим миорелаксанты (ардуан, тракриум, эсмерон) происходит мышечное расслабление,это позволяет анестезиологу провести интубацию трахеи. Колличество и дозы вводимых препаратов делаются мною по назначению врача анестезиолога-реаниматолога. Используются только одноразовые термопластические стерильные интубационные трубки, которые смазываются мазью (содержащей глюкокортикойды или местные анестетики). Интубация трахеи выполняется быстро, но осторожно. Затем в пищевод устанавливаю термодатчик для контроля за температурой тела. Провожу катетеризацию мочевого пузыря для контроля за почасовым диурезом. Затем делаю забор анализов крови на газы крови и совместимость (отношу их в экспресс лабораторию) которая находится в операционном блоке.

Для экстракорполального кровообращения,обеспечивающим проведение искусcтвенного кровообращения для взрослой категории больных операционные укомплектованы аппаратами искусcтвенного кровообращения Jjоstra HL 20. Искусственное кровообращение (ИК)- метод временной полной замены насосной функции сердца и газообменной функции лекких с помощью механических насосов. ИК-метод, позволяющий отвести венозную кровь от сердца, удалить углекислый газ, насытить кровь кислородом и вернуть в аотру. При ИК полностью прекращается кровоток в сердце и большая часть кровотока через легкие.

Аппарат ИК последовательно соединен с системным кровообращением и обеспечивает газообмен и перфузию.

Работа с АИК- это сложный процесс, требующий непрерывного внимания высококвалифицированных специалистов: перфузиолога и перфузиста. Наладить оптимальный режим работы можно только при тесном взаимодействии кардоихирургов, анестезиолога и перфузиолога.

АИК -состоит из венозного резервуара, оксигенатора, теплообменника, главного артериального насоса, артериальный фильтр. Так же АИК снабжен отдельными вспомогательными насосами,которые предназначены для забора крови из раны(кардиотомный насос), дренажа ЛЖ, кардиоплегии. Помимо этого используют дополнительные фильтры, тревожную сигнализацию, а также встроенные мониторы давления и температуры. Перед началом применения АИК заправляют раствором (перфузат) в котором не должно быть пузырьков воздуха. Обычно используют сбалансированный солевой раствор, но в него часто добавляют другие компоненты (коллоиды, маннитол, гепарин, гидрокарбонат натрия калия хлорид). Канюляция -это критический момент в ходе налаживания ИК. Обычно сначала канюлируют аотру, потому что канюляция вен способна привести к генодинамическим нарушениям. Кроме того через аортальную канюлю при необходимости можно быстро выполнить инфузию. Перед началом ИК из канюли полностью удаляют все пузырьки воздуха и проверяют адекватность обратного тока крови из артерии в артериальную магистраль. Если не удалить все пузырьки, возникнет воздушная эмболия коронарных и церебральных артерий. В правое предсердие устанавливают одну или две венозные канюли. При операциях на открытом сердце устанавливают отдельные канюли для полых вен. Начинать ИК можно когда канюли правильно установлены и зафиксированы, перфузиолог готов к работе.

При полном ИК сердце должно запустеть, затем накладывается зажим на аорту и проводится кардиоплегия (р-р Консол, Кустодиол). Кардиоплегия -это комплекс мер, направленных на защиту миокарда во время основного этапа кардиохирургического вмешательства. Дополнительный мониторинг при ИК включает определение объемной скорости перфузии, уровня крови в венозном резервуаре, давления в артериальной магистрали, температуры крови, температуры миокарда, SO2 в артериальной и венозной крови. Используют также показания встроенных в аппарат датчиков pH, pCO₂, pO₂. Значения датчиков нужно проверять с помощью прямых измерений. После каждой проведенной кардиоплегии и через каждые 30 минут ИК производим забор артериальной и венозной крови на биохимический анализ и газы крови. Данные мониторинга фиксируем в перфузиологической карте.

Прекращение ИК возможнотолько при выполнении следующих процедур:

- завершение согревания пациента

- удаление воздуха из полостей сердца и сосудистых шунтов

- снятие зажима с аорты

- возобновление ИВЛ 100% кислородом

Решение о начале прекращения ИК принимает кардиохирург.

ИК прекращают постепенно, постоянно оценивая величины АД, объемов и давления наполнения желудочков и сердечного выброса. В ходе завершения ИК освобождают турникеты на полых венах и постепенно пережимают венозную магистраль АИК.В постперфузионном периоде(т.е. после завершения ИК) осуществляют хирургический гемостаз, устраняют действие антикоагулянтов, удаляют канюли и катетеры, послойно ушивают операционную рану.

Во время анестезиологического пособия веду наркозную карту, которую начинаю заполнять перед анестезией: ФИО пациента, возраст, масса тела, рост (для расчета доз лекарственных препаратов, параметров ИВЛ), данные о диагнозе заболевания, марку наркозного аппарата, дыхательного контура. В карту вношу весь ход анестезиологического пособия(состав наркозно-дыхательной смеси, миорелаксанты, анальгетики, переливание растворов, крови, лекарственных препаратов). Необходимо, чтобы регистрация этапов операции, объективных показателей состояния пациента и лечения совпадали по времени. Графическое изображение в карте делают ее более наглядной. По окончанию анестезии суммируются дозы лекарственных препаратов и карта подписывается врачом-анестезиологом.

Устранение действия антикоогулянтов

Если хирурги сочли гемостаз приемлемым и состояние пациента стабильным, следует устранить действие гепарина протамином.(протамин-это белок с большим положительным зарядом, который связываети эффективно инактивирует гепарин).

По окончанию операции пациента из операционного блока переводят в палату Отделения анестезиологии-реанимации.

Моя работа требует максимального внимания, напряжения и относится к высшей категории сложности. Обстоятельства требуют постоянно быть готовым к реанимационным мероприятиям. За время работы центра в кардиохирургической операционной с моим участием проводились анестезиологические пособия:

АКШ + МКШ - операции на клапанах и магистральных сосудах (ИК) - 250 анестезиологических пособий

АКШ + МКШ (ОР САВ) - 127 анестезиологических пособий

Операции на сосудах-106 анестезиологических пособий

ОРХМД и Л- 215 анестезиологических пособий.

Алгоритм постановки периферического венозного катетера.

Подготовка к процедуре:

- объяснить пациенту цель и ход предстоящей процедуры и получить его согласие

- вымыть и осушить руки с использованием мыла, обработать руки антисептиком

- надеть не стерильные перчатки

- приготовить в зоне легкой досягаемости контейнер для утилизации острых предметов

- наложить жгут

- попросить пациента сжать кулак несколько раз

- выбрать вену для постановки катетера

- в зависимости от вены выбрать размер катетера

- вскрыть упаковку катетера

- обработать место постановки катетера кожным антисептиком двукратно, движениями в одном направлении, одновременно определяя наполненную вену

- дать антисептику высохнуть

- снять нестерильные перчатки

- обработать руки кожным антисептиком

- надеть стерильные перчатки

- снять заглушку, положить ее в стерильный лоток

- поставить катетер

- зафиксировать вену, прижав ее пальцем ниже предполагаемого места введения катетера

- ввести катетер на игле под углом к коже 30-45 градусов, наблюдая за появлением крови в контрольной камере

- при появлении крови в контрольной камере, уменьшить угол наклона иглы

- проводника и на несколько 3-5 мм ввести иглу в вену

- зафиксировать иглу, а канюлю медленно до конца сдвигать с иглы в вену (иглу - проводник полностью из катетера не удалять)

- снять жгут

- не вынимая иглы зафиксировать катетер на коже стерильной фиксирующей повязкой

-пережать вену на протяжении для снижения кровотечения, окончательно удалить иглу из катетера и сбросить в контейнер для обработки материалов

- подключить инфузионную систему или закрыть заглушкой и промыть гепаринизированным раствором или раствором натрия хлорид 0,9%

- снять перчатки и бросить в пакет с отходами класса Б.

Алгоритм постановки мочевого катетера.

Инструментарий. Набор для катетеризации включает мягкие катетеры (лучше Foley с раздувающейся манжеткой: для мужчин - 18-го, для женщин - 16-го калибра) или жёсткий металлический катетер, раствор антисептика, вазелиновое масло, шприц объёмом 10-20 мл, перчатки, стерильные салфетки, ёмкость для забора мочи.

Техника катетеризации мягким катетером у мужчин.

- Оберните пенис стерильными салфетками.

- Оттяните крайнюю плоть, захватите пенис неосновной рукой с боков и вытяните его на максимальную длину перпендикулярно поверхности тела, чтобы распрямить передний отдел уретры.

- Обработайте головку раствором антисептика.

- Смажьте катетер стерильным вазелиновым маслом. Иногда перед катетеризацией полезно ввести внутри уретрально 5-10 мл 2% геля лидокаина.

- Возьмите катетер основной рукой и, прилагая небольшое равномерное усилие, продвигайте катетер в уретру, пока наконечник не достигнет мочевого пузыря и через катетер не пойдёт моча. Если мочи нет, а катетер зашёл глубоко, введите в просвет катетера немного жидкости, чтобы убедиться в правильном местоположении катетера.

- Продвиньте катетер несколько глубже после появления в нём мочи, чтобы не раздуть манжетку внутри уретры.

- Раздуйте манжетку катетера 10 мл изотонического раствора NaCl, или, если её нет, прикрепите катетер лейкопластырем к коже пениса.

- Соедините катетер с ёмкостью для сбора мочи.

Техника катетеризации мягким и жёстким катетером у женщин:

Положение - на спине с разведёнными полусогнутыми ногами. Если нельзя развести бёдра, достаточно согнуть их.

- Обложите стерильными материалами вход во влагалище.

- Неосновной рукой разведите в стороны малые половые губы.

- Основной рукой обработайте раствором антисептика вход в уретру.

- Основной рукой возьмите смазанный стерильным вазелиновым маслом катетер, введите его в отверстие уретры на глубину около 10 см или до появления мочи.

- Заполните баллон катетера 10 мл физиологического раствора, подсоедините катетер к ёмкости для сбора мочи.