Глава 1. Общая характеристика отравлений у детей

Отравление - это патологическое состояние, развивающееся вследствие взаимодействия живого организма и яда. В роли яда может оказаться практически любое химическое соединение, способное вызвать нарушения жизненно важных функций и создать опасность для жизни.

Существует множество классификаций ядов

Наиболее широко используется следующая классификация токсических веществ, отражающая их практическое применение:

Промышленные яды

Ядохимикаты, используемые для борьбы с вредителями сельскохозяйственных культур

Лекарственные средства

Бытовые химикаты, используемые в виде пищевых добавок, средств санитарии, личной гигиены и косметики, средств ухода за одеждой, мебелью, автомобилем

Биологические, растительные и животные яды, содержащиеся в растениях и грибах, животных и насекомых

Боевые отравляющие вещества

В практическом здравоохранении используют группировку отравлений по причине и месту их возникновения:

1. Случайные отравления:

А. Производственные

Б. Бытовые:

самолечение

передозировка лекарств

алкогольная или наркотическая интоксикация

В. Медицинские ошибки

2. Преднамеренные отравления:

А. Криминальные:

с целью убийства

как способ приведения в беспомощное состояние

Б. Суицидальные

Отравления могут быть острыми и хроническими.

По тяжести определяют легкие, средней тяжести, тяжелые, крайне тяжелые и смертельные. Кроме того, используется классификация экзогенных отравлений, основанная на способах поступления токсических веществ в организм, что определяет первую помощь. Количество вещества, попадающее в организм за один раз, называется дозой. Доза, вызывающая отравление, считается токсичной (ядовитой). Минимальное вредное количество яда называется пороговой дозой. Если в организм попадает меньше этой дозы, отравления не происходит и возможен даже положительный эффект, т.к. прием правильных доз лекарств полезен для здоровья, а их превышение может вызвать отравление.

Экспозиция - контакт с ядом. Эффект экспозиции зависит, с одной стороны, от ее продолжительности и количества попавшего в организм вещества и с другой стороны - от количества яда, выведенного из организма за это время. Путь попадания яда в организм называется способом экспозиции. От него зависит количество вещества, проникающего в кровь за определенный период времени. Скорость развития острого отравления лекарственными препаратами у детей зависит от многих причин, прежде всего от количества поступившего в организм вещества, чувствительности к нему, пути проникновения.

Большинство отравлений происходит путем поступления через рот путем проглатывания. Дети часто глотают вредное вещество случайно, а взрослые иногда принимают яд намеренно. Отравление развивается при попадании в организм ребенка токсической дозы отравляющего вещества, которое приводит к развитию специфической патологической реакции, связанной с воздействием яда на клеточные рецепторы токсичности (мембраны, ферменты, белки и другие клеточные структуры) определенных органов.

Механизм проникновения ядовитого вещества в организм

Общий токсический эффект является результатом не только специфического действия яда, но и развитием защитно-компенсаторных неспецифических реакций организма, таких как активация гипофизарно-надпочечниковой системы (стресс), сосудистая реакция, централизация кровообращения, лизосомальная реакция и другие, определяющие выраженность поздних осложнений.

Клиническая классификация предусматривает выделение 4-х периодов острых отравлений: латентный (скрытый), токсигенный (резорбтивный), соматогенный (период поздних осложнений) и восстановительный.

Латентный период - это период от момента приема яда до появления первых симптомов токсигенного эффекта.

Он отсутствует при проникновении яда через кожу, слизистые оболочки или ингаляционно (салицилаты, СО, ФОВ, летучие углеводороды, спирты, эфиры и другие) и при воздействии на организм прижигающих веществ (кислоты, щелочи, окислители).

Токсигенный период соответствует периоду резорбции яда и характеризуется появлением специфических признаков отравления, которые отражают избирательную токсичность вещества на определенные органы и системы.

Продолжительность этого периода определяется, прежде всего, особенностями токсикодинамики вещества и состоянием организма ребенка.

Соматогенный период начинается после элиминации яда из организма и сопровождается развитием вторичных осложнений (синдромов лишенной токсикологической специфичности): острая пневмония - при отравлении бензином, керосином, прижигающими ядами, острой почечной недостаточности- при отравлении солями тяжелых металлов, печеночной недостаточности- при отравлении бледной поганкой и др. Если вскоре после проглатывания яда появляется рвота, он мажет оказаться выведенным их организма еще до поступления в кровь токсичной дозы; если рвота не началась самопроизвольно, ее иногда полезно вызвать специально.

Проникновению яда из кишечника в кровь можно воспрепятствовать двумя другими способами:

1) дать пострадавшему активированный уголь, который связывает некоторые вредные вещества, не давая им пройти через кишечную стенку

2) дать слабительное, чтобы яд быстрее вышел из организма через кишечник.

Яды, не проходящие через кишечную стенку, не попадают в кровь и поэтому не могут нанести вред другим органам. Продвигаясь по кишечному тракту, они покидают организм с фекалиями. Отравления могут наступить и при проникновении лекарственных препаратов другими путями: ингаляционным, через кожу при инъекции и др. Но эти пути не имеют такой актуальности, как описанный выше.

Отравления у детей

Большее число случаев бытовых отравлений приходится на детей от 1 года до 4 лет. В этом возрасте они активно исследуют окружающий мир, уже способны самостоятельно передвигаться по дому, примерно с 2-х лет залезают на стулья, чтобы дотянуться до высоко висящих полок, умеют выдвигать ящики, открывать шкафы и снимать винтовые крышки с бутылок. Малыши все тянут в рот, не понимая, что в некоторых случаях это опасно.

К химическим продуктам, чаще всего проглатываемым детьми, относятся: бытовые, моюще-чистящие средства (отбеливающие, дезинфицирующие агенты)

парафин и керосин, применяемые в качестве топлива

косметика

лекарства

краска и средства для ремонта бытовых помещений

пестициды

Многие случаи отравлений происходят из-за того, что взрослые в силу своей занятости не в состоянии следить за малышами постоянно, особенно если семья большая и приходится делать много работы.

Состояние организма при отравлении

Развитию острых отравлений способствуют:

Возраст: ранний детский возраст благоприятствует тому, что некоторые более легкие формы экзогенных отравлений протекают с более тяжелыми нарушениями кровообращения.

Анатомо-физиологические особенности детского возраста: ЦНС, печени, ЖКТ и др.

Состояние преморбидного фона

Предшествующие заболевания сердца

Предшествующие эндокринные заболевания

Сопутствующие острые воспалительные процессы

Предшествующие отравлению состояние голода или чрезмерного физического утомления.

Особенности острых отравлений в детском возрасте:

Более всех отравлений в детском возрасте вызвано лекарственными препаратами психотропного действия, угнетающими вегетативные функции ЦНС, толерантность к которым у детей значительно снижена. Дети лишены специфической и неспецифической толерантности к ядам наркотического действия, в связи с чем у них значительно быстрее развивается клиническая картина отравлений с преобладанием оглушенности и комы.

Отравления у детей бывают случайными, происходят незаметно для родителей, госпитализация задерживается, лечебные мероприятия начинаются с длительным пространственно- временным запаздыванием.

У детей сильнее соматогенные реакции на химическую травму вследствие повышенной реактивности детского организма и более быстрого развития осложнений.

Действие яда на плод

Некоторые яды поражают плод, развивающийся в матке женщины. Это наиболее вероятно в первые 3 месяца беременности, когда начинают формироваться нервная система и важнейшие органы будущего ребенка. Обычно нарушается формирование костей, глаз, ушей, ротовой полости и головного мозга. Если поражение достаточно сильное, плод прекращает развиваться и гибнет. Некоторые яды, действуя на плод, не причиняют вреда матери. Это тем более опасно, что она не подозревает об опасности, грозящей ее ребенку.

Для плода опасно, если мать во время беременности курит или принимает алкоголь. Опасны для него и некоторые лекарства. Беременная женщина не должна принимать никаких медикаментов кроме, назначенных врачом.

Диагностическая программа для выявления острых отравлений

Критерии диагностики:

1. Анамнестические: необходимо установить причину отравления, выяснить вид токсического вещества, его количество и путь поступления в организм, время отравления, концентрацию токсического вещества в растворе или дозу лекарственных препаратов.

11. Клинические:

1)Синдромы токсического поражения нервной системы:

А. Токсическая кома:

нарушение сознания

гиперрефлексия, гиперкинезы, судорожный синдром или двигательное возбуждение с последующим развитием угнетения

соматовегетативные нарушения - симметричные нарушения величины зрачков, расстройства потоотделения с нарушением секреции слюнных и бронхиальных желез

отсутствие в ранней токсикогенной фазе очаговой симптоматики и быстрая динамика неврологических данных в ответ на ускоренное выведение токсических веществ

неврологическая симптоматика, связанная с избирательной токсичностью вещества.

Осложнения экзотоксической комы:

а) токсический отек мозга: преходящие параличи, гемипарезы, пирамидные знаки, мозжечковые и экстрапирамидные симптомы, эпилептиформные судороги, гипертермия, бульварные расстройства, нарушение вегетативной функции ЦНС и, как следствие, развитие дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности

б) синдром «прижизненной гибели мозга».

Б. Интоксикационные психозы: к первичным психозам относят онирический, эмоционально-гиперестетический, психосенсорный синдромы, оглушения, возникающие в токсикогенной фазе отравления; к вторичным психозам относятся кататоно-шизофренный синдром, обнубиляция, сомноленция и сопор в соматогенной фазе.

В период обнубиляции и сомноленции возможны психопатологические расстройства (психовегетативные, психовестибулярные, эпилептиформные); галлюцинаторные явления в период сомноленции; гиперкинетические - в период сопора. После коматозного состояния на фоне оглушенности развивается астенический синдром.

В. Синдром токсической энцефалопатии: в токсикогенной фазе психопатологические симптомы токсического воздействия. В соматогенной фазе повреждения головного мозга связаны с токсическими, гемодинамическими и ликвородинамическими нарушениями.

На соматогенной стадии неврологическая картина предопределяется отеком мозга и нарушением кровообращения.

2) Синдром токсического поражения сердечнососудистой системы:

А.Экзотоксический шок: нарушение психики при сохраненном сознании, похолодание и цианотичный оттенок кожных покровов, холодный пот, одышка и тахикардия, гипотония, ДВС, олигурия.

Б. Гипертонический синдром.

В. Расстройства ритма и проводимости сердца.

Г. Остановка сердца.

Д.Острая сердечнососудистая недостаточность: первичный токсикогенный коллапс, вторичный соматогенный коллапс, гемодинамический отек легких.

3) Синдромы токсического поражения дыхательной системы: в зависимости от вида токсического вещества может развиваться гипоксическая гипоксия (86,1%), циркуляторная и тканевая гипоксии (13,9%). А. Нарушение внешнего дыхания:

неврогенная форма гипоксической гипоксии: аритмия дыхания, судороги, снижение экскурсии грудной клетки

аспирационно-обтурационная форма гипоксической гипоксии: цианоз, акроцианоз, инспираторная одышка, сухие хрипы в легких

легочная форма гипоксической гипоксии: цианоз, одышка, влажные хрипы в легких.

Б. Транспортная гипоксия: токсическое поражение эритроцитов, связанное с образованием метгемоглобина, карбоксигемоглобина, гемолизом. При метгемоглобинемии: серо-синяя (до серо-черной) окраска губ, носа, ушных раковин, ногтей и видимых слизистых оболочек, кровь «шоколадного» оттенка, судорожные подергивания, повышенная ригидность мышц, одышка, тахикардия.

- При карбоксигемоглобинемии: потеря сознания, расширение зрачков, тонические судороги, повышенная ригидность мышц, одышка, быстро сменяющаяся урежением числа дыхательных движений

- При гемолизе: гемоглобинемия, гемоглобинурия, гемолитическая анемия.

4) Симптомы токсической гепатопатии: увеличение и болезненность печени, желтуха, геморрагический синдром, нарушение психической деятельности.

5) Симптомы токсической нефропатии: резкое снижение суточного диуреза, боли в поясничной области, появление периферических отеков и ОПН.

6) Симптомы токсического гастроэнтерита: рвота, диарея, боли в животе, желудочно-кишечные кровотечения.

12. Параклинические:

а)специфические исследования токсикологических веществ в биологических средах организма

б)биохимическое исследование крови - специфические изменения, характерные для того или иного отравления; не специфические изменения, характеризующие нарушение функции печени, почек и других органов и систем

в)общий анализ крови - признаки сгущения крови, анемии, тромбоцитопении

г)общий анализ мочи - изменения цвета мочи, признаки токсического повреждения почек и мочевыводящих путей, гемоглобинурия

д)ЭЭГ - изменения биоэлектрической активности мозга (дифференциальная диагностика отравлений психотропными и нейротропными токсическими веществами, оценка тяжести и прогноз интоксикации)

е)ЭКГ - признаки токсического поражения сердца

ж)РЭГ - изменения основных параметров системной гемодинамики (ударного и минутного объемов крови, общего и удельного сопротивления сосудов)

з)оксигемометрия, спирография, исследование КОС - выявление степени и вида гипоксии

и) рентгенография легких - выявление пневмонии, отека легких

к) эзофагогастродуоденоскопия - повреждение слизистой оболочки пищевода и желудка.

Диагностическая программа для выявления острых отравлений

Минимальная:

? Сбор анамнеза и осмотр места происшествия

? Клинический осмотр больного

? Сбор биологических средств, для токсического анализа

? Общий анализ крови

? Общий анализ мочи

? Биохимический анализ крови

? Электрокардиография

? Рентгенография легких

Максимальная:

? Токсикометрия биологических средств

? Электроэнцефалография

? Тетрополярная реовазография

? Эзофагогастродуоденоскопия

Лечебная программа острых отравлений

Неотложная помощь при острых отравлениях включает ускоренное выведение токсических веществ, применение специфической (антидотной) терапии, активной детоксикации, а также коррекции нарушенных функций организма.

К наиболее актуальным проблемам современной клинической токсикологии относятся: информационная, токсико-метрическая и детоксикационная.

Все методы активной детоксикации имеют характер этиотропного лечения и должны применяться при любом виде острых отравлений независимо от тяжести.

Наибольший успех приносит активная детоксикация до полного распределения яда в организме на стадии резорбции при наивысшей его концентрации в крови.

Под детоксикацией понимают - прекращение воздействия токсических веществ и их удаление из организма.

Последние по принципу действия подразделяются на методы усиления естественных процессов очищения организма, методы искусственной и антидотной детоксикации.

Реанимационный этап: восстановление жизненно важных функций организма.

1. При утрате сознания больному следует придать стабильное положение на животе или боку, не промывать желудок без предварительной интубации, пероральное введение лекарственных средств противопоказано.

2. Восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей

3. Искусственное дыхание

4. Непрямой массаж сердца

5. Венепункция, венесекция

6. Терапия циркуляторных нарушений и шока

7. Профилактика отека головного мозга, купирование судорожного и гипертермического синдрома.

8. Указание к транспортировке больных в бессознательном состоянии. Основополагающий принцип - безопасность важнее скорости.

Интенсивный этап: детоксикация и купирование жизнеугрожающих синдромов. К основным методам детоксикации относятся: рефлекторная рвота, промывание желудка, очищение кишечника, введение антидотов, форсированный диурез и посиндромная терапия.

Рефлекторная рвота:

? если ребенок в сознании, рвоту вызывают механическим раздражением корня языка или нажатием руки на надплечевую область; голову ребенка при этом следует опустить вниз

? детям старше 8 лет нужно дать выпить раствор поваренной соли (1 столовая ложка на 1 стакан воды), крепко заваренный чай

? при невозможности вызвать рвоту используют 1% раствор апоморфина гидрохлорида 0,07 мг/кг п/к или в/в, однократно, детям старше 5 лет осторожно (угнетение дыхания, гипотония).

Противопоказания для вызова рвоты у детей:

1) бессознательное состояние, судороги, падение АД, аритмия

2) отравления разъедающими веществами

3) при отравлении скипидаром, фенолом, атропином и др. веществами, которые при попадании в дыхательные пути могут вызвать асептическую пневмонию, и даже отек легких

4) геморрагический синдром.

Промывание желудка

Показания: удаление ядов из желудка, снижение концентрации токсических веществ в крови.

Противопоказания: недостаток опыта; отсутствие возможности интубирования больного, находящегося без сознания; отравление летучими средствами.

При легкой степени отравления и удовлетворительном состоянии - желудок промывают в вертикальном положении ребенка - сидя, на коленях взрослого, который при появлении рвоты наклоняет головку ребенка. У детей, находящихся в тяжелом состоянии, зонд вводят в положении на боку с опущенной головой (при отсутствии сознания у больного предварительно интубировать трахею).

При судорогах промывание производят только после введения седативных средств, купирующих их. При дыхательной и сердечно- сосудистой недостаточности перед промыванием проводят соответствующую симптоматическую терапию.

Первое промывание желудка делают толстым зондом, повторное - тонким, введение через нос. Толщина зонда должна соответствовать возрасту пострадавшего ребенка.

Глубину введения зонда определяют по расстоянию от края зубов до мечевидного отростка.

Объем жидкости, необходимой для промывания желудка зависит от возраста больного, характера и дозы отравляющего вещества. Ориентировочно общий объем воды для детей составляет 1 л на 1 год жизни (не более 8-10 л). Количество однократно введенной в желудок жидкости не должно превышать возрастной дозы разового приема пищи.

Одноразовые объемы жидкости для промывания желудка

Объем вводимой желудок жидкости на весь период промывания составляет: у новорожденных - 200 мл, у детей первых трех лет жизни - 500мл, до 1 года -1 л, до 5 лет - 2-5 л, до 10 лет - 6-8 л, старше 10 лет - 8-10 л.

Если отравление происходит после приема пищи, то первая порция вводимой в желудок жидкости не должна превышать Ѕ рекомендуемой дозы. При появлении рвоты во время промывания надо уменьшить введение жидкости на Ѕ объема для предупреждения переполнения желудка. При наличии примеси крови в промывных водах объем вводимой в желудок жидкости уменьшают до 2/3 рекомендуемого. После промывания желудка через зонд вводят и оставляют на некоторое время различные адсорбирующие, обволакивающие вещества, антидоты или специальные растворы.

Важное место в детоксикации организма занимает опорожнение кишечника от отравляющих веществ, принятых через рот. Для этих целей используют различные слабительные средства, усиливающие перистальтику и повышающие желчевыделение.

Однако наиболее надежным способом является промывание кишечника с помощью толстого зонда, вставляемого в прямую кишку (кишечный лаваж). При промывании кишечника учитывают объем жидкости, рекомендуемой для клизмы. Кроме того, используются очистительные и сифонные клизмы.

Количество жидкости для очищения кишечника

Антидотная (фармакологическая) детоксикация

Антидотная терапия сохраняет свою эффективность только на ранней токсикогенной стадии острых отравлений, длительность которой различна и зависит от токсико-кинетических особенностей токсического вещества. Антидотная терапия высокоспецифична и поэтому может быть использована только при достоверной клинико-лабораторной идентификации острых отравлений.

В противном случае при ошибочном введении антидота в большой дозе возможно его токсическое влияние на организм.

Антидотная терапия играет существенную роль в предупреждении необратимости при острых отравлениях, но неэффективна при их развитии, особенно на соматогенной стадии этих отравлений.

Эффективность антидотной терапии значительно снижена на терминальной стадии острых отравлений при тяжелых нарушениях кровообращения и газообмена, что требует одновременного проведения реанимационных мероприятий.

Противоядия при острых отравлениях можно разделить на 4 основные группы:

1) Химические (токсикотропные) противоядия, влияющие на физико-химическое состояние токсических веществ в ЖКТ. Зондовое промывание желудка и кишечника остается наиболее простым, всегда доступным и надежным способом снижения резорбции токсических веществ в сочетании с неспецифическими сорбентами - активированным углем и др.

2) Биохимические (токсико-кинетические) противоядия, обеспечивающие выгодное изменение метаболизма токсических веществ в организме или на направления биохимических реакций, в которых они участвуют, и не влияющие на физико-химическое состояние самого токсического вещества.

3) Фармакологические (симптоматические) противоядия, оказывающие лечебное действие в силу фармакологического антагонизма с действием токсических веществ на одни и те же параметры функциональной системы организма.

4) Антитоксическая иммунотерапия получила наибольшее распространение для лечения отравлений животными ядами при укусах змеями и насекомыми в виде антитоксической сыворотки.

Принципы диспансеризации и реабилитации детей с острыми отравлениями

Лечение в стационаре до полного выздоровления. Дети с отравлениями с суицидальной целью подлежат наблюдению психоневрологом по установленным правилам. Диспансерное наблюдение и проведение реабилитационных мероприятий определяется видом токсического вещества и степенью тяжести поражения функциональных систем организма ребенка.