7. Взаимодействие в системе обязательного медицинского страхования. Программа обязательного медицинского страхования.

. Статья 26 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в РФ» определяет основу этих взаимоотношений:

«Отношения субъекта медицинского страхования регули­руются настоящим Законом, Законодательством Российской Федерации и другими нормативными актами, а также усло­виями договоров, заключенных между субъектами медицин­ского страхования.

Споры по медицинскому страхованию разрешаются суда­ми».

Основной принцип регулирования взаимоотношений между субъектами медицинского страхования — договорной.

Договоры заключаются между: — страхователями и страховой медицинской организацией (МСО);

• ФОМС и МСО;

• ФОМС и администрациями городов и районов (по платежам за неработающее население);

• МСО и медицинским учреждением.

В договоре между страхователями и страховой организацией МСО обязуется предоставлять застрахованному контингенту медицинскую помощь определенного объема и качества по программам обязательного и добровольного медицинского страхования. Договор должен определить сроки его действия, численность застрахованных, размер, сроки и порядок внесения страховых взносов, перечень медуслуг, права и обязанности сторон.

В договоре между МСО и медицинским учреждением, где медучреждение берет обязательства по оказанию медпомощи в рамках программ медицинского страхования, указываются виды медуслуг, стоимость их (тарифы) и порядок расчетов, порядок контроля за качеством медпомощи, ответственность сторон.

Все договора в системе обязательного медицинского страхования должны быть основаны на базовой и территориальных программах обязательного медицинского страхования (ОМС).

Программа ОМС - это перечень видов, объемов лечебно-профилактической помощи, медицинских услуг и их ресурсного обеспечения, которые обязаны предоставить медицинские учреждения за счет ФОМС (медицинских страховых фондов). Для застрахованного гражданина эти медуслуги бесплатны. Базовой программой называется программа, разрабатываемая Министерством здравоохранения (МЗ) России и утвержденная правительством. Территориальные-краевые городские и районные (административ­ных единиц в составе области), утверждаемые главами администрации края и местного самоуправления. Обязательное усло­вие для программ всех уровней (ст. 22 Закона): «Объем и усло­вия оказания медицинской помощи, предусматриваемые территориальными программами, не могут быть ниже установленных в базовой программе». Этим достигается право гражданина РФ получить медицинскую помощь на всей территории России в рамках базовой программы.

Программы должны иметь научно обоснованные пропорции объемов амбулаторной и стационарной помощи в целом и по различным специальностям, иметь системный подход к организации медпомощи на территориях как единая система лечебно-профилактических учреждений, исходить из потребности в медицинской помощи населения территории.

Программа имеет как бы три взаимосвязанных раздела: сама программа, ее экономическое обоснование и условия оказания медицинской помощи.

Основной раздел программы состоит из двух частей: а) виды, объемы

услуг; б) их ресурсное обеспечение (необходимое количество коек, врачей, затраты).

ПРОГРАММА государственных гарантий оказания гражданам

Российской Федерации бесплатной медицинской помощи

на 2009 год утверждена постановлением Правительства Российской Федерации от 5 декеабря 2008 г. № 913.

Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2009 год (далее - Программа) определяет виды, нормативы объема медицинской помощи, нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, подушевые нормативы финансового обеспечения, порядок и структуру формирования тарифов на медицинскую помощь, а также предусматривает условия оказания, критерии качества и доступности медицинской помощи, предоставляемой гражданам Российской Федерации (далее - граждане) на территории Российской Федерации бесплатно.

Органы государственной власти субъектов Российской Федерации в соответствии с Программой разрабатывают и утверждают территориальные программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи на 2009 год (далее - территориальные программы), включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования.

В рамках территориальных программ за счет бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов и средств обязательного медицинского страхования осуществляется финансовое обеспечение медицинской помощи гражданам при постановке их на воинский учет, призыве или поступлении на военную службу по контракту, поступлении в военные образовательные учреждения профессионального образования и призыве на военные сборы, за исключением медицинского освидетельствования в целях определения годности граждан к военной службе. Территориальные программы могут определять дополнительные условия и объемы оказания медицинской помощи.

В рамках Программы бесплатно предоставляются: первичная медико санитарная, в том числе неотложная, медицинская помощь; ': скорая, в том числе специализированная (санитарно-авиационная), медицинская помощь; специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь.

Территориальная программа включает в себя:

перечень заболеваний и видов медицинской помощи, предоставляемой гражданам бесплатно за счет консолидированного бюджета субъекта Российской Федерации и средств территориального фонда обязательного медицинского страхования; условия оказания медицинской помощи, в том числе сроки ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке; порядок реализации права внеочередного оказания медицинской помощи отдельным категориям граждан в учреждениях здравоохранения субъекта Российской Федерации и муниципальных образований;

перечни жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств и изделий медицинского назначения, необходимых для оказания скорой, неотложной и стационарной медицинской помощи; перечень лекарственных средств, отпускаемых населению в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, а также в соответствии с перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых

лекарственные средства отпускаются по рецептам врачей с 50-процентной скидкой со свободных цен; перечень медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы государственных гарантий; государственное (муниципальное) задание медицинским учреждениям и другим медицинским организациям, участвующим в реализации территориальной программы.

За счет средств обязательного медицинского страхования финансируется базовая программа обязательного медицинского страхования как составная часть Программы, которая включает первичную медико-санитарную, в том числе неотложную, и специализированную, за исключением высокотехнологичной, медицинскую помощь, предусматривающую также обеспечение необходимыми лекарственными средствами в соответствии с законодательством Российской Федерации в следующих случаях:

инфекционные и паразитарные заболевания, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза,

ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита;

новообразования;

болезни эндокринной системы;

расстройства питания и нарушения обмена веществ;

болезни нервной системы;

болезни крови, кроветворных органов;

отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм;

болезни глаза и его придаточного аппарата;

болезни уха и сосцевидного отростка;

болезни системы кровообращения;

болезни органов дыхания;

болезни органов пищеварения;

болезни мочеполовой системы;

болезни кожи и подкожной клетчатки;

болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани;

травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин;

врожденные аномалии (пороки развития);

деформации и хромосомные нарушения;

беременность, рода, послеродовой период и аборты;

отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период.

Нормативы объема медицинской помощи с целью обеспечения потребности граждан в медицинской помощи по ее видам рассчитываются в единицах объема на 1 человека в год. Нормативы используются в целях планирования и финансово-экономического обоснования размера подушевых нормативов финансового обеспечения, предусмотренных

Программой, и в среднем составляют: для скорой, в том числе специализированной (санитарно-авиационной), медицинской помощи - 0,318 вызова;

для амбулаторной, в том числе неотложной, медицинской помощи, предоставляемой в амбулаторно-поликлинических учреждениях и других медицинских организациях или их соответствующих структурных подразделениях, - 9,198 посещения, в том числе в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования - 8,458 посещения;

для амбулаторной медицинской помощи, предоставляемой в условиях дневных стационаров, - 0,577 пациенто-дня, в том числе в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования - 0,479 пациенто-дня;

для стационарной медицинской помощи, предоставляемой в больничных учреждениях и других медицинских организациях или их соответствующих структурных подразделениях, - 2,812 койко-дня, в том числе в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования -1,942 койко-дня.

При формировании территориальной программы нормативы объемов медицинской помощи корректируются с учетом особенностей возрастно-полового состава, уровня и структуры заболеваемости населения субъекта Российской

Нормативы объемов не изменились по сравнению с 2007-2008 гг.

Нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, оказываемой в соответствии с Программой, рассчитаны исходя из расходов на ее оказание с учетом индекса потребительских цен, предусмотренного основными параметрами прогноза социально-экономического развития Российской Федерации, а также индексации заработной платы работников бюджетной сферы, иных затрат на медицинскую помощь в 2009 году и в среднем составляют: на 1 вызов скорой, в том числе специализированной (санитарно-авиационной), медицинской помощи -1710,1 рубля; на 1 посещение амбулаторно-пол и клинических учреждений и других медицинских организаций или их соответствующих структурных подразделений (включая оказание неотложной медицинской помощи) - 218,1 рубля, в том числе 168,4 рубля - за счет средств обязательного медицинского страхования;

на 1 пациенто-день лечения в условиях дневных стационаров - 478 рублей, в том числе 470,5 рубля - за счет средств обязательного медицинского страхования;

на 1 койко-день в больничных учреждениях и других медицинских организациях или их соответствующих структурных подразделениях -1380,6 рубля, в том числе 1167 рублей - за счет средств обязательного медицинского страхования. Тарифы медицинской помощи, оказываемой в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, включают расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, приобретение медикаментов и перевязочных средств, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, стекла, химпосуды и прочих материальных запасов, расходы по оплате стоимости лабораторных и инструментальных исследований, производимых в других учреждениях (при отсутствии своей лаборатории и диагностического оборудования), а также расходы по оплате организации питания предприятиями общественного питания (при отсутствии своего пищеблока).

Нормативы финансовых затрат увеличились по сравнению с 2007-2008 гг.

Подушевые нормативы финансового обеспечения, предусмотренные Программой, установлены в расчете на 1 человека в год (без учета расходов федерального бюджета) составляют в среднем 7633,4 рубля,, из-них; 4059,6 рубля - за счет средств обязательного медицинского страхования;.