Кровотечения в акушерстве

Акушерство в вопросах и ответах

Кровотечения в акушерстве являются частой патологией. Они делятся на кровотечения, возникающие в первой половине беременности, во второй половине беременности, во время родов и в послеродовом периоде.

Кровотечения в первой половине беременности

К этой группе патологических состояний относят все заболевания, сопровождающиеся симптомами кровотечения при беременности до 20 недель. По этиологии кровотечения в первой половине беременности можно разделить на две группы:

1) не связанные с патологией плодного яйца: «ложные менструации», псевдоэрозии, полипы и рак шейки матки, травмы влагалища, варикозное расширение вен наружных половых органов и влагалища;

2) связанные с патологией плодного яйца: начинающийся аборт, прервавшаяся внематочная беременность, пузырный занос.

"Акушерство в вопросах и ответах"

Что такое «ложные менструации» во время беременности?

«Ложные менструации» - это появление кровяных выделений из половых путей в ранние сроки беременности в те дни, когда должна быть обычная менструация (при отсутствии беременности). Они отличаются от истинных менструаций как продолжительностью, так и количеством крови (вместо обычных 4-5 дней продолжаются 1 -2 дня, скудные). С современных позиций, когда беременность можно диагностировать даже до задержки, диагноз «ложная менструация» недопустим, так как причиной «менструации» является отслойка хо-

риона. В этой ситуации более уместен другой диагноз - начавшийся аборт, и, естественно, требуется соответствующее лечение.

Какова тактика врача при сочетании беременности

с кровоточащей псевдоэрозией шейки матки?

При сочетании беременности с кровоточащей псевдоэрозией шейки матки врач должен провести специальное обследование шейки матки для исключения начинающегося аборта и рака шейки матки. Кровяные выделения при псевдоэрозии шейки матки незначительные, безболезненные, часто - контактные. Специальное обследование шейки матки заключается в осмотре шейки матки при помощи зеркал, кольпос-копическом и цитологическом исследованиях. Этот комплекс исследований на течении беременности не отражается.

Какова тактика врача при кровоточащих полипах шейки

матки?

При кровоточащем полипе шейки матки врач должен поместить беременную в стационар. Диагноз ставят на основании осмотра шейки матки при помощи зеркал: из церви-кального канала за пределами наружного зева виден полип на длинной ножке багрово-синюшного цвета. Полипы, как правило, требуют хирургического лечения - полипэктомии. Выскабливание цервикального канала производить нельзя. Удаленный полип должен быть подвергнут гистологическому исследованию.

Какова тактика врача при сочетании беременности и рака

шейки матки?

При обнаружении рака шейки матки в первой половине беременности женщина должна быть немедленно помещена в онкологический стационар. Производство искусственного аборта категорически противопоказано. В таких случаях производят радикальную операцию - расширенную экстирпацию беременной матки.

Какова тактика врача при травмах влагалища и кровотечении

из варикозно расширенных вен, сочетающихся

с беременностью?

Кровотечения могут возникнуть при механической травме (разрывы слизистой оболочки влагалища при падении, при дорожно-транспортном происшествии и т. д.), химической

травме (ожоги химическими, лекарственными веществами), при нарушении целости варикозно расширенных вен влагалища или наружных половых органов.

При осмотре устанавливают источник кровотечения и восстанавливают нарушенную целость тканей. При варикозном расширении вен кровотечения могут быть обильными, поэтому иногда приходится перевязывать вены.

"Акушерство в вопросах и ответах"

Ожоги слизистой оболочки влагалища проявляются в единичных или множественных язвах, легко кровоточащих. Таким больным назначают спринцевания дезинфицирующими растворами и мази.

Беременную помещают в стационар, назначают постельный режим и, при необходимости, проводят профилактическое лечение возможного самопроизвольного прерывания беременности.

Кровотечения во второй половине беременности

Кровотечения во второй половине беременности, особенно в последние недели, в большинстве случаев возникают в связи с аномалиями положения и преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты. Кровотечения могут быть и по таким причинам, как рак шейки матки, травма половых органов, варикозные узлы во влагалище и др., но они встречаются редко.

Кровотечения при предлежании плаценты

Предлежанием плаценты называется прикрепление ее какой-либо частью или полностью в области нижнего сегмента матки.

Кровотечение при этой патологии может возникнуть в самом начале второй половины беременности, когда перешеек матки несколько растягивается в стороны. Чаще кровотечение наблюдается в последние недели беременности, когда начинают появляться сокращения матки. Наиболее часто кровотечение бывает во время родов. Кровотечение во время беременности при предлежании плаценты встречается в 34 % случаев, в процессе родов - в 66 %.

Причина возникновения аномалий расположения плаценты окончательно не выяснена. Существует несколько мнений по этому вопросу. Предлежание плаценты образуется в результате изменений в самом оплодотворенном яйце, а также в матке.

Вследствие нарушения нидационной (nidus - гнездо) функции трофобласта, а именно запоздалого появления ферментативных процессов в трофобласте, оплодотворенное яйцо не может своевременно привиться в области дна матки. Оно приобретает имплантационную способность, опускаясь уже в нижние отделы матки, где и прививается.

К другой группе причин относят патологические изменения в слизистой оболочке матки, нарушающие нормальную децидуальную реакцию эндометрия. Хроническое воспаление эндометрия, рубцовые изменения в эндометрии после абортов, операций на матке (кесарево сечение, консервативная миомэктомия, перфорация матки и др.), иногда наличие миомы матки способствуют неправильной имплантации оплодотворенного яйца и образованию предлежания плаценты.

Различают предлежание плаценты: 1 ) полное, 2) неполное.

Что называется полным предлежанием плаценты?

Полным предлежанием плаценты (placenta praevia totalis) называется такая клиническая ситуация, при которой внутренний зев полностью закрыт плацентой и при влагалищном исследовании плодные оболочки не обнаруживают (рис. 18.1, а).

Что называется неполным предлежанием плаценты?

Неполным предлежанием плаценты называют такую ситуацию, когда за внутренним зевом шейки матки наряду с плацентарной тканью находят плодные оболочки. Степень предлежания определяют при открытии шейки матки не менее чем на 4 см (рис. 18.1, б).

"Акушерство в вопросах и ответах"

Что называют низким прикреплением плаценты?

Низким прикреплением плаценты (placenta humilis, т. е. низкая плацента) называется такая клиническая ситуация, при которой нижний край плаценты при доношенной беременности располагается от внутреннего зева на расстоянии менее 7 см, но не захватывает область внутреннего зева (рис. 18.1, в).

Рис. 18.1. Степени предлежания плаценты: а - полное; б - неполное; в - низкое прикрепление

Каков основной клинический симптом предлежания плаценты?

Основным клиническим симптомом предлежания плаценты является кровотечение из матки. Во время растяжения нижнего сегмента и его сокращений плацента, не обладающая способностью сокращаться, отстает материнской поверхностью от плацентарной площадки. В месте нарушения связи между маткой и плацентой вскрываются пазухи межворсинчатых пространств, начинается кровотечение.

Что характерно для кровотечений при предлежании плаценты?

Кровяные выделения во время беременности появляются внезапно, без болевых ощущений; могут прекратиться вследствие тромбоза сосудов, но спустя некоторое время возникнуть вновь. Чем ниже расположена плацента, тем раньше и обильнее бывает кровотечение. Иногда сила кровотечения не соответствует степени предлежания детского места: при полном предлежании детского места может быть небольшое кровотечение; неполное предлежание может сопровождаться очень сильным кровотечением, если разрыв произошел в

области краевого венозного синуса плаценты. В связи с кро-вопотерей у беременных очень скоро развивается анемический синдром.

Какова клиника при полном предлежании плаценты?

При полном предлежании плаценты кровотечение часто появляется внезапно во время беременности, может быть сразу очень обильным. Кровотечение может прекратиться на некоторое время, а может продолжаться в виде скудных кро-няных выделений. В последние недели беременности, когда появляются предвестники родов, кровотечение возобновляется или усиливается, в результате чего еще во время беременности развивается анемия.

Если во время беременности кровотечения не было, то при начале родовой деятельности с первыми же схватками начинается обильное кровотечение, так как схватки всегда выбывают отслойку детского места. Если же во время беременности было незначительное кровотечение, то с момента начала родовой деятельности кровотечение усиливается. Острая анемия развивается быстро, особенно если во время переменности были повторяющиеся кровяные выделения.

В процессе родовой деятельности, когда происходит раскрытие маточного зева, плацента все больше отслаивается, усиливается кровотечение. Так как при полном предлежании плацента полностью перекрывает внутренний зев, то уменьшить или прекратить ее отслойку прижатием предлежащей частью невозможно (отсутствуют условия для амниотомии).

"Акушерство в вопросах и ответах"

Какова клиника при неполном предлежании плаценты?

При неполном предлежании плаценты кровотечение чаще начинается в самом конце беременности, в начале периода раскрытия или даже позднее, когда произошло сглаживание шейки матки и раскрытие зева на 4-5 см. Сила кровотечения зависит от величины предлежащего участка плаценты: чем больше предлежит плацентарной ткани, тем раньше и сильнее начинается кровотечение.

При неполном предлежании детского места кровотечение

можно уменьшить и даже приостановить амниотомией. При

)гом после отхождения вод предлежащая часть плода встав-

мяется во вход в таз и может прижать отслоившуюся часть

плаценты к стенке матки.

В III периоде родов кровотечение может возобновиться, потому что плацентарная площадка располагается в нижнем сегменте матки, а его сократительная способность понижена.

Какова клиника при низком прикреплении плаценты?

Низкое прикрепление плаценты является самой благоприятной ситуацией из всех видов патологического прикрепления плаценты. При ней кровотечение появляется в конце периода раскрытия и по силе значительно меньше, чем при других видах прикрепления детского места. Иногда низкое прикрепление детского места распознается только после осмотра выделившегося последа - разрыв плодных оболочек находится на небольшом расстоянии от края плаценты.

На каком основании ставят диагноз предлежания плаценты?

Диагноз предлежания детского места обычно не представляет особых затруднений. Он основывается на следующих данных.

Анамнез. Кровотечение во второй половине беременности, как правило, связано с полным предлежанием детского места. Кровотечение в конце беременности или в начале I периода родов чаще связано с частичным предлежанием плаценты, а в конце периода раскрытия - с ее низким прикреплением. Перенесенные воспалительные заболевания матки, аборты в анамнезе подтверждают возможность аномалии прикрепления плаценты.

Осмотр влагалища и шейки матки при помощи гинекологических зеркал исключает другие источники кровотечения (травма, заболевания шейки матки, полипы, злокачественные опухоли и др.). Кровяные выделения из цервикального канала при закрытом наружном зеве шейки матки почти всегда связаны с предлежанием плаценты.

Влагалищное исследование выполняется бережно для окончательной постановки диагноза и требует соблюдения ряда правил:

1) исследование производить только в условиях стационара;

2) строго соблюдать правила асептики;

3) исследование производить только при подготовленной для немедленного родоразрешения операционной, так как в

момент исследования может возникнуть профузное крово-i ечение.

В настоящее время для определения предлежания плаценты во время беременности и в родах используют ультразвуковое сканирование, позволяющее точно оценить степень предлежания плаценты.

"Акушерство в вопросах и ответах"

Что находят при влагалищном исследовании?

При закрытом наружном зеве через своды предлежащую часть определить не удается, а прощупывается мягкое массивное образование: при полном предлежании плаценты - и в переднем, и в боковых сводах, при неполном предлежании плаценты - в одном из сводов.

При раскрытом маточном зеве распознавание предлежания плаценты значительно облегчается. Весь просвет внутреннего зева при полном предлежании занят плацентарной тканью, пальпация предлежащей материнской поверхности плаценты усиливает кровотечение. Если в пределах маточного зева обнаруживают плацентарную ткань и оболочки плодного пузыря, то это неполное предлежание плаценты.

При низком прикреплении плаценты плацентарную ткань прощупать не удается, так как край плаценты находится выше внутреннего зева, однако оболочки могут быть плотные и по-перхность их шероховатая. Это объясняется тем, что ворсинки гладкого хориона, расположенные вблизи плаценты, не подвергаются полной атрофии и могут сохраняться в виде мелких сосочков до самого конца беременности. Последние располагаются только в той части оболочки, которая непосредственно примыкает к краям плаценты.

С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику?

Кровотечение во время беременности может быть при механической травме половых органов (ссадина, разрыв сли-;истой оболочки влагалища и др.), при псевдоэрозии шейки матки, полипах, раке шейки матки. Это исключается путем псмотра половых органов при помощи зеркал.

Дифференциальный диагноз необходимо проводить с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, с кровотечением вследствие разрыва варикозно расширенных сосудов. Если во время родов кровотечение воз-

никает вслед за отхождением вод, а сердцебиение плода становится угрожающим или исчезает совсем, то следует подумать о разрыве сосудов пуповины при оболочечном ее прикреплении (insertio velamentosa). Иногда кровяные выделения, появившиеся вследствие начинающегося разрыва матки, ошибочно принимают за низкое прикрепление плаценты. Какие осложнения для плода могут быть во время беременности и родов?

Осложнения со стороны плода - гипоксия, развивающаяся вследствие кислородного голодания, так как сосуды отслоившейся части плаценты не участвуют в системе маточно-плацентарного кровообращения.

Какие методы лечения применяют при предлежании плаценты и кровотечении?

При предлежании плаценты в зависимости от силы и количества кровопотери применяют консервативные или оперативные методы лечения.

Когда применяют консервативные методы лечения? Консервативные методы лечения применяют, если во время беременности кровотечение необильное, общее состояние беременной удовлетворительное, максимальное артериальное давление выше 100 мм рт. ст., содержание гемоглобина в крови не менее 100 г/л.

"Акушерство в вопросах и ответах"

Какое проводят консервативное лечение? Беременная должна быть немедленно помещена в стационар, где соблюдается строгий постельный режим, проводятся мероприятия по борьбе с кровотечением. Применяются препараты, снимающие тонус матки (сернокислая магнезия, Ь-адрено-миметики и др.). Осуществляют переливание эритро-цитарной массы небольшими порциями (по 200 мл) с гемос-татической целью и с целью восполнения кровопотери. Проводится профилактика гипоксии плода: 5 % раствор глюкозы - 200 мл; 5 % аскорбиновая кислота - 5 мл; кокарбок-силаза - 100 мг внутривенно, ингаляция кислорода.

Каковы показания к оперативному вмешательству при предлежании плаценты?

Показания к тому или иному виду оперативного вмешательства зависят от степени кровотечения, степени предле-жания плаценты, от акушерской ситуации, от условий, в ко-

трых надлежит оказывать акушерскую помощь, и от квалификации врача.

Какие операции следует применять при отслойке предлежащей плаценты?

В зависимости от состояния больной и наличия условий можно применять следующие лечебные оперативные мероприятия.

Амниотомию (artifitial rupture of membranes - AROM) производят при наличии родовой деятельности, при раскрытии маточного зева и при частичном предлежании детского мес-та. Разрыв оболочек прекращает дальнейшую отслойку плаценты и способствует опусканию в малый таз головки плода, которая прижимает отслоившийся участок плаценты и останавливает кровотечение. В дальнейшем роды могут протекать нормально. Если кровотечение продолжается, то произ-нодят кесарево сечение.

Кесарево сечение является абсолютно показанным при полном предлежании плаценты. Однако эта операция нередко выполняется и при неполном предлежании плаценты, когда вследствие обильного кровотечения нарастает анемия, угрожающая жизни матери, или при неподготовленных родо-вых путях (шейка матки сохранена, наружный зев закрыт или имеется открытие маточного зева на 1,5-2 см), при умеренном кровотечении, продолжающемся на фоне уже имеющейся пнемии или каких-либо сопутствующих осложнений.

Какие манипуляции выполняют одновременно с оперативными методами родоразрешения при предлежании плаценты? В процессе любого метода родоразрешения роженица тре-бует особого внимания. Одновременно проводят мероприя-тия по борьбе с острой анемией - переливание крови, кровезаменителей, оксигенотерапию; осуществляют мероприятия по предупреждению гипоксии плода и т. д.

Какие осложнения могут быть в последовом и послеродовом периодах при предлежании плаценты?

При предлежании детского места в последовом периоде может быть аномалия отделения плаценты.

В послеродовом периоде инфекционные заболевания возникают чаще, чем при нормальных родах. Самое серьезное осложнение, которое может привести к внезапной смепти и

во время беременности, и во время родов, и в последовом периоде при отслойке предлежащей плаценты, - это эмболия, возникающая вследствие того, что в сосудистое русло из зияющих вен плаценты проникают пузырьки воздуха, кусочки инфицированных кровяных сгустков, околоплодные воды.

"Акушерство в вопросах и ответах"

Как следует вести ранний послеродовой период?

После отделения плаценты и выделения последа (спонтанного или ручного) необходимо тщательно осмотреть состояние мягких родовых путей. Для предупреждения кровотечения необходимо вводить после выделения последа сокращающие средства (окситоцин, эргометрин и др.).

В чем заключается профилактика предлежания плаценты?

Профилактика предлежания детского места заключается, в первую очередь, в борьбе с абортами, особенно криминальными, в предупреждении и лечении воспалительных заболеваний половых органов, в частности эндометритов.

Каков прогноз для матери и плода при предлежании плаценты и кровотечении?

Благоприятный прогноз для матери и плода зависит от своевременной, квалифицированной и рациональной помощи, а также от многих других причин, влияющих на исход родов. Важно учитывать реакцию организма на кровопотерю, состояние сердечно-сосудистой системы, органов кроветворения.

Кровотечения при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты - это тяжелая акушерская патология, которая наблюдается в 0,1-0,3 % случаев. У многорожавших эта патология возникает в два раза чаще, чем у первородящих.

Причины отслойки нормально расположенной плаценты можно разделить на две группы:

1) причины, предрасполагающие к преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты;

2) причины, непосредственно вызывающие преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты.

Что относят к предрасполагающим причинам?

К предрасполагающим причинам, вызывающим преждев-

ременную отслойку нормально расположенной плаценты, относятся:

1 ) изменение сосудистой системы материнского организма, ангиопатия матки, неполноценность плацентарного ложа (недостаточность первой и второй волн инвазии цитотрофоб-паста). В маточно-плацентарных артериях возникают тромбы, в межворсинчатом пространстве появляются отложения фибрина, что приводит к образованию белых и красных инфарктов плаценты. Большое количество этих инфарктов нарушает плацентарное кровообращение и вызывает последующую отслойку плаценты. Такие изменения наблюдаются при тяжелых гестозах, при гипертонической болезни, при туберкулезе, сифилисе, малярии и некоторых других хронических инфекциях, при пороках сердца, тиреотоксикозе и др.;

2) воспаление и дегенеративные изменения в матке и плаценте, вызывающие нарушение связи между ними: хронические воспаления матки (метроэндометрит), субмукозные узлы миомы матки, пороки развития матки, гипо- и авитаминозы (недостаток витамина Е), перенашивание беременности и др.; 3) чрезмерное растяжение матки, ведущее к истончению ее стенки и увеличению размеров плацентарной площадки, что способствует увеличению и истончению самой плаценты (многоводие, крупный плод, многоплодная беременность). Что относят к причинам, непосредственно вызывающим преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты? К ним относятся:

"Акушерство в вопросах и ответах"

1 ) непосредственная травма - падение, удар в живот, наружный поворот плода, грубое исследование и др.;

2) косвенная травма - короткая пуповина, поздний разрыв плодных оболочек, быстрое излитие вод при многоводии, быстрое рождение первого плода при многоплодии;

3) нервно-психические факторы - испуг, стресс, возбуждение при половом сношении и др.

Каков патогенез преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты?

Патогенез преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты можно объяснить разрывом сосудов, который приводит к нарушению кровообращения в межворсинчатом пространстве, кровотечению и образованию ретроп-

лацентарной гематомы. Под воздействием тканевого тром-бопластина, который освобождается из травмированных тканей децидуальной оболочки и ворсин, кровь свертывается; если участок отслойки плаценты небольшой, то после образования ретроплацентарной гематомы тромбируются маточные сосуды и сдавливаются ворсины. Дальнейшая отслойка прекращается, на месте отслойки образуются инфаркты и отложения солей, которые распознаются при осмотре плаценты после родов.

При обширном отделении плаценты наблюдается большое кровотечение. Если края плаценты связаны с маткой, ретроп-лацентарная гематома, увеличиваясь, смещается вместе с плацентой в сторону амниотической полости и при целом плодном пузыре повышает внутриматочное давление. Стенки матки растягиваются. Все слои стенки матки пропитываются кровью, которая попадает в околоматочную клетчатку и даже в брюшную полость при нарушении целости серозной оболочки матки. Наружное кровотечение отсутствует, а внутреннее кровотечение будет значительным.

Если связь между маткой и плацентой нарушена у края плаценты, то кровь проникает между плодными оболочками и стенкой матки во влагалище. Тогда налицо наружное кровотечение.

Кровь может попадать и в околоплодные воды, когда нарушена целость плодных оболочек, и повышать тем самым давление в амниотической полости, что выражается в резком напряжении нижнего полюса плодного пузыря.

Отслойка всей поверхности плаценты приводит к быстрой гибели плода.

В каких случаях при преждевременной отслойке нормально

расположенного детского места говорят о «матке Кувелера»?

При значительной ретроплацентарной гематоме стенка матки пропитывается кровью (имбибиция), вследствие чего матка теряет сократительную способность; при этом повреждается мышца матки и даже серозный покров. Пропитывание матки может быть диффузным, а не только в месте плацентарной площадки. Такое состояние матки получило название «матка Кувелера» (Couvelaire) по имени французского врача, описавшего в 1 91 2 г. два собственных наблюдения.

По какой причине нарушается свертываемость крови при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты?

"Акушерство в вопросах и ответах"

Нарушение свертываемости крови при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты происходит в результате того, что в ретроплацентарной гематоме откладывается фибрин и через вены матки в организм женщины поступает кровь, лишенная фибриногена. Считают, что из поврежденной матки в результате нарушения в ней кровообращения и метаболизма в кровяное русло попадают вещества типа тромбопластина и фибринолизина и их активаторов, препятствующие свертыванию крови.

Какова клиника преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты?

Клинические проявления этого патологического процесса зависят от площади отслоения плаценты, величины и скорости кровотечения, реакции организма женщины на кровопо-терю.

Отслоение небольших участков плаценты, до 1/3 ее площади, клинически может никак не проявиться, и об этом можно будет судить только после рождения последа при осмотре его: на материнской поверхности плаценты имеются вдавле-ния, покрытые темными сгустками крови, в этих местах плацента заметно тоньше.

Если незначительная отслойка плаценты произошла в конце периода раскрытия или в периоде изгнания, то возникает симптом кровотечения, иногда ослабевает родовая деятельность, появляются признаки гипоксии плода. Роды обычно заканчиваются самопроизвольно, но при целом плодном пузыре рекомендуется его вскрытие, а при головке, стоящей в полости малого таза, для ускорения родоразрешения в интересах плода - наложение акушерских щипцов.

Тяжелая клиническая картина возникает при отслойке более ¹/₃ плаценты. Отслойка значительной части плаценты возникает внезапно, на что указывают следующие признаки: 1) болевой синдром - боль вначале локализуется в месте отделившейся плаценты, а затем распространяется по поверхности всей матки; боль сильная, тупая, постоянная; появляется рвота; 2) нарушение гемодинамики - падение артери-

ального давления, слабый, частый пульс или замедление пульса, бледность кожных покровов; 3) гибель плода; 4) изменение консистенции и конфигурации матки - матка твердая, поверхность ее болезненная, выражено выпячивание матки в области отслоения плаценты, и эта поверхность имеет эластичную консистенцию.

Одновременно с симптомами внутреннего кровотечения появляется наружное кровотечение. Оно часто бывает незначительным и не может служить показателем тяжести процесса.

Какова диагностика преждевременной отслойки нормально

расположенной плаценты?

Диагноз этого патологического состояния ставят на основании анамнеза, указывающего на наличие предрасполагающих (гестоз) или непосредственно вызывающих причин, и типичной клинической картины. Матка напряжена, и схваткообразные сокращения ее не всегда удается определить. При влагалищном исследовании определяют кровяные выделения из матки, хотя этот симптом не всегда проявляется. Плодный пузырь постоянно напряжен.

"Акушерство в вопросах и ответах"

С какими патологическими состояниями следует проводить

дифференциальный диагноз?

При наличии наружного кровотечения преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты следует дифференцировать с предлежанием плаценты.

Каковы методы лечения при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты?

Выбор метода лечения зависит от выраженности клинических симптомов и акушерской ситуации.

При выраженной клинической картине и нарастающих симптомах внутреннего кровотечения производят операцию кесарева сечения, после чего решают вопрос о дальнейшей тактике. Если матка пропитана кровью, имеет темно-фиолетовую окраску, мышца ее дряблая, мало реагирует на механические и фармакологические факторы (матка Кувелера), то ее следует удалить.

В периоде изгнания при наличии соответствующих условий и живого плода роды заканчивают наложением акушерских щипцов, а при мертвом плоде - плодоразрушающей операцией (краниотомией).

При незначительной отслойке плаценты и маловыражен-ных симптомах при целом плодном пузыре производят ам-ниотомию, которая замедляет или прекращает отслойку плаценты.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты является серьезным и грозным осложнением беременности и родов. Своевременное распознавание этого осложнения, рациональное лечение отслойки и ее последствий (атонии матки, коагулопатии, геморрагического шока) спасают жизнь матери и плода.

Как поступать после родоразрешения через естественные

родовые пути?

После родоразрешения через естественные родовые пути при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты во всех случаях показано ручное отделение плацен-гы, если ее отслойка была неполной, и ручное обследование стенок полости матки для исключения нарушения их целости и для удаления возможных остатков плацентарной ткани и сгустков крови, что способствует лучшему сокращению матки. Производят осмотр влагалища и шейки матки при помощи зеркал. Вводят средства, сокращающие матку (окситоцин, эрго-метрин и др.). С целью предупреждения инфекции назначают антибиотики, при анемии - повторные переливания крови.

Какова профилактика преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты?

Профилактика преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты заключается в раннем выявлении и своевременном лечении гестозов, гипертонической болезни, хронических инфекций.

Кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах

Кровотечения в последовом периоде

Кровотечение, возникшее после рождения плода и до выделения последа, называется кровотечением в последовом периоде.

Оно бывает при:

1 ) частичном плотном прикреплении (pi. adhaerens partialis);

2) частичном приращении плаценты (pi. accreta partialis);

3) травме мягких тканей родового канала.

"Акушерство в вопросах и ответах"

Причины, вызывающие частичное плотное прикрепление или частичное приращение плаценты, могут быть как со стороны матки (понижение тонуса, нарушение сократительной деятельности матки), так и со стороны плаценты (аномалии прикрепления и расположения плаценты). Сократительная функция миометрия нарушается при нерациональном ведении родов, а также при наличии ряда факторов и заболеваний: крупный плод, многоводие, многоплодие, гестозы, патологическое изменение стенки матки после перенесенного воспаления, вследствие имеющегося субмукозно или интер-стициально расположенного миоматозного узла и др.

Неполное предлежание плаценты, низкое ее прикрепление или расположение в одном из трубных углов матки, где мио-метрий не может развить полноценные сокращения, являются причиной кровотечения в последовом периоде.

Одной из нередких причин кровотечения является нерациональное ведение последового периода. Совершенно недопустимо массирование матки, надавливание на ее дно, потягивание за пуповину, необоснованное применение утерото-нических средств. Все это может вызвать частичную отслойку детского места, спазм внутреннего зева и задержку последа или его частей в матке.

Какой основной симптом при задержке в матке плаценты или

ее частей?

Основной симптом при задержке в матке детского места или его частей - кровотечение из половых путей.

Какова сила кровотечения и от каких причин она зависит?

Если в последовом периоде кровотечение достигло 350 мл (или 0,5 % массы тела роженицы) и оно продолжается, это - патологическое кровотечение. Сила кровотечения и количество теряемой крови зависят от размеров отслоившейся части плаценты: чем больше отслоившаяся часть плаценты, тем обильнее кровотечение. Сила кровотечения зависит и от места прикрепления плаценты: чем ниже прикреплена плацен-

га, где более тонкий мышечный слой матки и меньшая сократительная способность ее, тем оно обильнее. Если после рождения последа в полости матки осталась неотделившая-ся долька или часть дольки плаценты, то кровотечение может быть обильным.

Какие еще могут быть симптомы при задержке последа или

его частей в матке?

При задержке детского места или его частей в матке иногда появляются симптомы внутреннего кровотечения: побледне-ние кожных покровов, учащение пульса и дыхания, падение артериального давления и др. Наружное кровотечение отсутствует. Матка увеличивается в объеме, принимает шаровидную форму и резко напряжена. Такая ситуация возникает, когда полностью или частично отслоившаяся плацента закрывает внутренний зев или происходит спазм внутреннего зева и отток крови из матки наружу прекращается. Кровь скапливается в полости матки.

Как диагностируют задержку последа или его частей

в полости матки?

Диагноз задержки последа ставят на основании наружных методов определения отделения плаценты.

"Акушерство в вопросах и ответах"

Диагноз задержки частей последа в полости матки ставят на основании осмотра родившегося последа.

Если на гладкой блестящей материнской поверхности плаценты обнаруживают неровности, шероховатости и углубления, то это является признаком дефекта последа. Обнаружение при осмотре оболочек оборванных пуповинных сосудов свидетельствует о наличии добавочной дольки, которая осталась в матке.

Если при осмотре последа возникают неясности относительности его целости, то ставят диагноз «сомнение в целости».

Каковы методы лечения при задержке последа или его частей

в полости матки?

Методы лечения при задержке последа в матке можно разделить на консервативные и оперативные. К консервативным методам относятся: инъекция 1 мл (5 ЕД) окситоцина для усиления последовых схваток, быстрейшего отделения плаценты и, тем самым, прекращения кровотечения в последовом

периоде. (Нельзя вводить препараты спорыньи (эргометрин), которые вызывают спастические сокращения матки.) В случаях отделения плаценты от матки, но задержки ее в полости применяют наружные методы выделения последа из матки - методы Байера-Абуладзе, Креде-Лазаревича и др.

Оперативный метод лечения заключается в ручном отделении плаценты и выделении последа, если консервативные мероприятия не дают эффекта, а кровопотеря превысила физиологические границы.

При задержке в матке частей плаценты (дефект плаценты, задержка дополнительной дольки плаценты, сомнение в целости плаценты) всегда применяют только оперативный метод лечения - ручное обследование стенок полости матки, отделение и выделение частей плаценты, а также сгустков крови, которые препятствуют сокращению матки. Если после ручного отделения плаценты или ее частей на плацентарной площадке определяются мелкие кусочки плаценты, не отделяющиеся при ручном обследовании, то их удаляют инструментальным путем, т. е. путем выскабливания стенок полости матки большой тупой кюреткой (эта операция производится квалифицированным врачом).

После полного опорожнения матки вводят сокращающие матку средства, кладут холод на низ живота и пальпаторно периодически контролируют через переднюю брюшную стенку состояние матки.

С целью предупреждения послеродовой инфекции во всех случаях оперативного вмешательства в последовом периоде назначают антибиотики. При кровопотере, достигшей 0,7 % массы тела и более (420 мл при массе 60 кг или 560 мл при массе 80 кг), приступают к программированной инфузион-но-трансфузионной терапии с целью восполнения патологической кровопотери. При выявлении других симптомов, связанных с кровотечением в последовом периоде, проводят симптоматическое лечение.

Каковы меры профилактики задержки частей плаценты?

Меры профилактики задержки частей или всей плаценты в матке заключаются в рациональном ведении родов и последового периода. Рациональное ведение родов заключается в правильном применении медикаментозных средств для

"Акушерство в вопросах и ответах"

обезболивания и регуляции родовой деятельности, а также в правильном ведении родов при предлежании плаценты, гес-гозах, узких тазах и др.

Предупреждение абортов и воспалительных гинекологических заболеваний является также мерой профилактики задержки плаценты или ее частей в полости матки.

Приращение (плотное прикрепление) плаценты полностью или частично (partialis, totalis) возникает при изменениях стенки матки, изменениях в самой плаценте или при нарушении инвазионной способности трофобласта. Изменению стенки матки способствуют: перенесенные воспалительные процессы (метроэндометрит), рубцы на матке (после операций, чрезмерного выскабливания стенок матки при абортах), опухоли матки (субмукозные узлы миомы), пороки развития матки.

Возникновению дегенеративных процессов в плаценте способствуют: хронические инфекции, гестозы, перенашивание беременности. Повышенная инвазивная способность хориона может привести к врастанию ворсин в компактный слой отпадающей оболочки целиком, а в некоторых случаях - к прорастанию в мышечный слой матки вплоть до серозной оболочки.

Классификация зависит от степени проникновения ворсин хориона в слои стенки матки. Различают:

1 ) плотное прикрепление плаценты (placenta adhaerens);

2) истинное приращение плаценты (placenta accreta s. mcreta, s. percreta).

Что такое плотное прикрепление плаценты?

Плотное прикрепление плаценты представляет собой осложнение, при котором ворсины хориона не выходят за пределы компактного слоя отпадающей оболочки, но плотно соединены с ним.

Что такое истинное приращение плаценты?

Истинное приращение плаценты представляет собой тяжелую аномалию, при которой ворсины хориона проникают в мышечный слой или, прорастая его, доходят до серозной оболочки матки. Плотное прикрепление и истинное приращение плаценты может быть полным или частичным. При полном приращении вся материнская поверхность плаценты прочно

соединена со стенкой матки, при частичном же - только поверхность отдельных долек. Эта патология (приращение) является очень тяжелой и встречается относительно редко: один случай на 10 ООО-2О 000 родов.

Какова клиника патологии прикрепления плаценты? Клиника патологии прикрепления плаценты, как правило, проявляется симптомом кровотечения (при частичном прикреплении/приращении). При полном плотном прикреплении/ приращении плаценты к стенке матки кровотечение отсутствует, так как над всей площадью прикрепления/приращения плаценты сосуды не травмируются. Такая клиническая ситуация протекает без кровотечения и проявляется отсутствием признаков отделения плаценты.

При частичном плотном прикреплении/приращении плаценты, когда одна часть ее плотно прикреплена/приращена к стенке матки, а другая - отслоилась, симптом обильного кровотечения является обязательным.

"Акушерство в вопросах и ответах"

Каковы методы лечения при патологии прикрепления плаценты?

При частичном плотном прикреплении плаценты (наличии кровотечения и отсутствии признаков отделения плаценты) необходимо произвести ручное отделение плаценты и выделение последа.

Если нет кровотечения и консервативные мероприятия неэффективны, выжидают 30 мин, после чего приступают к операции. При попытке отделить плаценту от матки при ее истинном приращении сразу же возникает обильное кровотечение. В такой ситуации необходима немедленная операция: чревосечение и надвлагалищная ампутация матки или гистерэктомия.

При частичном истинном приращении плаценты попытка отделения рукой последа еще более усиливает уже имеющееся кровотечение. Не следует в таких случаях стараться отделить плаценту, надо также произвести лапаротомию и удаление тела матки. Одновременно проводят мероприятия по борьбе с геморрагическим шоком.

Кровотечения в раннем послеродовом периоде

Кровотечение из половых путей, возникшее в первые 2 ч после рождения последа, называется кровотечением в раннем послеродовом периоде. Оно появляется по трем причинам: 1 ) при задержке в полости матки частей детского места; 2) при атонии или гипотонии матки; 3) при травме мягких тканей родового канала.

Гипотония матки - это такое состояние, при котором резко снижены тонус и сократительная способность матки. Под воздействием мероприятий и средств, возбуждающих сократительную деятельность матки, мышца матки сокращается, хотя нередко сила сократительной реакции не соответствует силе воздействия.

Атония матки - это такое состояние, при котором возбуждающие матку средства не оказывают на нее никакого действия. Нервно-мышечный аппарат матки находится в состоянии паралича. Атония матки наблюдается редко, но вызывает массивные кровотечения. В целом подобное разделение условно.

Причины, вызывающие гипотонические кровотечения, разнообразны. К ним относятся:

1 ) истощение сил организма, центральной нервной системы в результате длительных болезненных родов, упорной слабости родовой деятельности;

2) тяжелые гестозы, гипертоническая болезнь;

3) анатомическая неполноценность матки: недоразвитие и пороки развития матки, миомы матки, рубцы на матке после операций, перенесенные в прошлом воспалительные заболевания или многократные аборты, вызвавшие замену значительной части мышечной ткани матки соединительной;

4) функциональная неполноценность матки: перерастяжение матки вследствие многоводия, крупного плода и др.;

5) предлежание и низкое прикрепление детского места.

Гипотоническое и атоническое кровотечения могут быть вызваны сочетанием нескольких из перечисленных причин, тогда кровотечения могут принять более грозный характер.

Учитывая, что бывает трудно сразу отличить гипотоническое кровотечение от атонического, мы считаем целесообраз-

"Акушерство в вопросах и ответах"

ным пользоваться термином «гипотоническое кровотечение», а об атонии матки говорить, когда все рекомендуемые консервативные мероприятия оказались неэффективными. Какова клиника гипотонического кровотечения? Клиника гипотонического кровотечения выражена основным симптомом - массивным кровотечением из послеродовой матки, а отсюда и проявление других симптомов, связанных с расстройством гемодинамики и острым малокровием. Кровь из матки вытекает струей или выделяется большими сгустками. Последовательно развивается картина геморрагического шока.

От каких факторов зависит развитие тяжелого состояния родильницы при гипотоническом кровотечении? Развитие тяжелого состояния зависит от силы, длительности кровотечения и общего состояния женщины, т. е. реактивности организма к моменту начала кровотечения. Физиологическая кровопотеря не должна превышать 0,5 % массы тела женщины. Если силы организма родильницы истощены, реактивность организма снижена, то даже незначительное превышение физиологической нормы кровопотери может вызвать тяжелую клиническую картину.

Выраженность клинической картины зависит также от интенсивности кровотечения: так, при большой кровопотере (1,5 % от массы тела), но происходящей в течение длительного времени симптомы острого малокровия менее выражены и женщина справляется с подобным состоянием лучше, чем при быстрой кровопотере того же или даже меньшего количества крови, когда быстрее может развиться геморрагический шок. Какова диагностика гипотонии матки?

Диагноз гипотонии матки устанавливают на основании симптома кровотечения из матки и объективных данных состояния матки: при пальпации матка большая, расслаблена, иногда плохо контурируется через переднюю брюшную стенку, при массаже через переднюю брюшную стенку может несколько сократиться, а затем вновь расслабляется и кровотечение возобновляется.

С чем следует дифференцировать гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде? В раннем послеродовом периоде гипотоническое кровоте-

чение следует дифференцировать с травматическими повреждениями родового канала. В отличие от гипотонического кровотечения, при травме родовых путей матка будет плотной, хорошо сократившейся. Осмотр шейки матки и стенок влагалища с помощью зеркал подтверждает диагноз травматического повреждения мягких тканей и кровотечения из них.

Каковы методы лечения при гипотоническом кровотечении?

При гипотоническом кровотечении одновременно должны проводиться мероприятия по остановке кровотечения и по борьбе с острым малокровием. Лечебные манипуляции следует начинать с консервативных, а если они будут малоэффективны, то незамедлительно переходить к оперативным методам вплоть до чревосечения и удаления матки.

"Акушерство в вопросах и ответах"

Каковы мероприятия по остановке кровотечения?

Мероприятия по остановке кровотечения должны проводиться одновременно всем персоналом без перерыва (по отработанной «партитуре») и быть направлены на повышение тонуса и сократительной способности мышцы матки на фоне восполнения обьема циркулирующей крови (ОЦК) и объема циркулирующих эритроцитов (ОЦЭ).

Опорожняют катетером мочевой пузырь, убедившись в целости последа. Производят наружный массаж матки: через переднюю брюшную стенку дно матки охватывают ладонью правой руки и производят круговые массирующие движения без применения силы. Матка становится плотной, сгустки крови, скопившиеся в матке и препятствующие ее сокращению, удаляют осторожным надавливанием на дно матки. Одновременно вводят медикаментозные средства, сокращающие матку (1 мл окситоцина или эргометрина внутривенно). Если при проведении массажа матка не сокращается или сокращается, а затем вновь расслабляется, то переходят к дальнейшим мероприятиям - ручному обследованию стенок полости матки (см. гл. 24).

Все рекомендованные способы повышения контрактиль-ной активности матки могут применяться только при остановившемся кровотечении и интенсивном восполнении кровопотери, составившей менее 1,5 % массы тела. Во всех остальных случаях необходимо после неэффективного ручного

обследования стенок полости матки или возобновления кровотечения после проведенной ревизии переходить к первому этапу оперативного лечения - лапаротомии.

Если же кровотечение прекратилось, тонус матки восстанавливается, можно закрепить успех консервативными способами восстановления мышечного тонуса матки.

Что относят к консервативным способам лечения гипотонических кровотечений (восстановления тонуса миометрия)? К консервативным способам восстановления тонуса гладкой мускулатуры матки относят клеммирование маточных сосудов. Существует несколько модификаций этой операции:

а) по Н.С. Бакшееву шейку матки низводят абортцангами и накладывают по несколько зажимов (корнцангов), вводя одну браншу в полость матки, а другую располагая в боковом своде влагалища. При замыкании инструментов пережимаются маточные артерии с обеих сторон, и кровотечение останавливается (рис. 18.2);

б) по Генкелю-Тиканадзе клеммы накладывают на пара-метрии с обеих сторон через боковые своды влагалища, максимально низводя шейку матки;

Рис. 18.2. Наложение клемм

на маточные артерии

по Н.С. Бакшееву

Рис. 18.3. Наложение пулевых щипцов на шейку матки по И.Д. Квантилиани

в) по И.Д. Квантилиани на шейку матки накладывают несколько зажимов (пулевые щипцы), соединяя переднюю и.чаднюю губы, после чего вытягивают шейку матки из влага-пища и перегибают ее кпереди (рис. 18.3). При этом создастся натяжение и изгибание маточных артерий и осуществ-пяется сильное воздействие на рецепторный аппарат матки, чго способствует ее сокращению.

"Акушерство в вопросах и ответах"

Необходимо подчеркнуть, что эти и описываемые в раз-пичных руководствах многочисленные методы консервативной остановки кровотечения: наложение шва на заднюю губу шейки матки (по В.А. Лосицкой), введение тампона с эфиром в задний свод влагалища, применение электрораздражения матки специальными аппаратами, прижатие аорты в брюшном отделе пальцами (по В.А. Бирюкову) или кулаком могут в перечисленном объеме использоваться в практике, но только при отсутствии продолжающегося кровотечения.

Электростимуляция матки, а также специальные криогенные технологии могут использоваться при их наличии в стационаре.

Тампонада бинтом, смоченным физиологическим раствором, никогда не должна производиться, так как «обманывает» врача.

Что следует предпринять в случае неэффективности консервативной терапии?

В случае отсутствия эффекта от перечисленных методов, а именно - возобновления кровотечения, следует не теряя времени приступить к лапаротомии для оперативной остановки кровотечения. Следует подчеркнуть недопустимость повторной ручной ревизии матки, не дающей эффекта и оттягивающей время оперативного лечения.

Что относят к хирургическим методам лечения гипотонического кровотечения?

Перевязка сосудов матки. После вскрытия брюшной полости накладывают кетгутовые швы на маточные и яичниковые артерии (рис. 1 8.4). Иногда приходится дополнительно накладывать швы на круглые связки, прекращая доступ крови к матке и по их артериям. Если развилось коагулопатическое состояние, то уменьшить объем теряемой крови можно, перевязав обе подчревные артерии (a. hypogastrica).

Рис. 18.4. Перевязка сосудов матки

Важно подчеркнуть, что высокая эффективность такой операции сочетается с важным преимуществом: удается сохранить матку, а техника операции и течение послеоперационного периода легче, чем после ампутации или экстирпации матки.

Если кровотечение не удается остановить перевязкой сосудов (имеются многочисленные кол-латерали, принимающие участие в кровоснабжении матки), так как матка не сокращается, то в данной ситуации единственный метод спасения жизни родильницы - ампутация или экстирпация матки.

В чем заключается профилактика и/или лечение геморрагического шока?

Профилактика геморрагического шока и его лечение заключаются в адекватном восполнении кровопотери и своевременной коррекции коагулопатических нарушений.

Восполнение ОЦК начинается с момента установления патологической кровопотери (более 0,5 % от массы тела). В основе этого мероприятия лежит динамическая оценка количества потерянной и теряемой крови. Учитывая специфику родового акта и послеродового периода, попытки создания приборов (весов и других инструментов) для измерения величины кровопотери успехом не увенчались и так называемый «гравиметрический» метод с применением лотков имеет погрешность около 20 %, причем почти всегда в сторону уменьшения. Вот почему к величине, полученной гравиметрически, необходимо добавить эти 20 %, что если не объективизирует, то приблизит объем потерянной крови к реальному.

"Акушерство в вопросах и ответах"

Что служит основанием для выбора объема инфузионно-

трансфузионной терапии?

Дефицит ОЦК, величина которого прямым образом связана

с объемом кровопотери. Дефицит ОЦК - это ОЦК, потерянный при кровотечении, выраженный в процентах.

Как рассчитать дефицит ОЦК?

Для того, чтобы рассчитать дефицит ОЦК, необходимо:!нать объем кровопотери и вес женщины. Нормальный ОЦК у беременной составляет в среднем 6 % от ее веса. Например, у беременной весом 70 кг нормальный ОЦК составляет 4200 мл (70: 100 г 6). При кровопотере 800 мл дефицит ОЦК составит 1 9 % (800: 4200 г 1 00). Для простоты расче-тов можно применить следующую формулу:

В чем заключается инфузионно-трансфузионная терапия?

На основании оценки кровопотери составляют и постоянно количественно корректируют программу инфузионно-грансфузионной терапии. Суть ее заключается в поддержании достаточного для сохранения гомеостаза ОЦК и ОЦЭ. Программа реализуется одновременно как консервативными, так и хирургическими методами лечения акушерских кровотечений. При наличии возможностей в клинике указанная программа проводится под контролем основных параметров гомеостаза (гемодинамика: количество гемоглобина, гема-гокрита, эритроцитов, гемостазиологические данные).

При невозможности такого контроля рекомендуется схема, представленная ниже в таблице.

Инфузии следует начинать с введения средств, сохраняющихся в кровеносном русле и сохраняющих ОЦК. В настоящее время средством выбора признан гидроксиэтилирован-ный крахмал (Хаес-стерил 3-10%, плазмастерил 6 %).

Во время введения крахмала размораживается СЗП (свежезамороженная плазма) крови. При необходимости срочного восполнения ОЦЭ (продолжающееся кровотечение, массивная кровопотеря) и отсутствии крови или ее компонентов оптимальным является введение перфторуглеродов (перфторан, линофтор), существенно увеличивающих резервные возможности сохраненного ОЦЭ и тем самым создающих запас времени (2-6 часов) для подготовки инфузии эритромассы.

Инфузионно - трансфузионная терапия при патологической кровопотере

Какова профилактика кровотечений в раннем послеродовом

периоде?

Профилактика кровотечений в раннем послеродовом периоде должна проводиться еще во время беременности: выявление и госпитализация в акушерский стационар до родов беременных с анатомической и функциональной неполноценностью матки, с предлежанием плаценты, раннее выявление и своевременное лечение гестозов, правильное ведение родов и раннего послеродового периода, обезболивание родов, своевременное предупреждение возможного развития атонии матки в раннем послеродовом периоде введением уте-ротонических средств.