Патология послеродового периода

Акушерство в вопросах и ответах

Послеродовые инфекционно-воспалительные заболевания

Послеродовыми инфекционными заболеваниями называют заболевания, наблюдаемые у родильниц, непосредственно связанные с беременностью и родами и обусловленные инфекцией. Инфекционные заболевания, выявленные в послеродовом периоде, но патогенетически не связанные с беременностью и родами (грипп, дизентерия и др.), к группе послеродовых не относятся.

Какова частота возникновения послеродовых инфекционных

заболеваний?

Внедрение в акушерскую практику более полувека назад антибиотиков способствовало резкому снижению частоты послеродовых инфекционных заболеваний. Однако в последнее десятилетие во всем мире отмечается рост послеродовых инфекций. Частота послеродовых инфекционных заболеваний варьирует в связи с отсутствием унифицированных критериев и колеблется в пределах от 2 до 10 %. Значительное влияние на уровень послеродовых инфекционных осложнений оказывает уровень социально-экономического развития региона и организация системы м'едицинской помощи населению.

Какие факторы современной медицины оказали влияние на

рост инфекционно-воспалительных заболеваний

в послеродовом периоде?

Этому способствует ряд факторов, составляющих особенности современной медицины. Изменился контингент бере-

менных и родильниц, значительную часть которых составляют женщины с тяжелой экстрагенитальной патологией, с индуцированной беременностью, с гормональной и хирургической коррекцией невынашивания беременности и др.

Это также обусловлено изменением характера микрофлоры. В связи с широким и не всегда достаточно обоснованным применением антибиотиков широкого спектра действия, а также средств дезинфекции появились штаммы бактерий, обладающие множественной устойчивостью к антибактериальным препаратам и дезинфектантам. Произошла селекция с исчезновением более слабых, менее устойчивых к неблагоприятным условиям микроорганизмов и накоплению в клиниках антибиотикоустойчивых видов и штаммов.

"Акушерство в вопросах и ответах"

Отрицательную роль в предупреждении послеродовых инфекционных заболеваний сыграло создание крупных акушерских стационаров с раздельным пребыванием матери и ребенка. При концентрации значительных контингентов беременных, родильниц и новорожденных «под одной крышей», в силу своих физиологических особенностей весьма подверженных инфицированию, риск возникновения инфекционных заболеваний резко возрастает.

Одними из факторов, способствующих увеличению инфекционных осложнений в акушерской практике, являются широкое применение инвазивных методов диагностики (фетос-копия, амниоцентез, кордоцентез, внутриматочная токогра-фия), внедрение оперативных пособий у беременных (хирургическая коррекция истмикоцервикальной недостаточности при невынашивании беременности).

Что является одним из факторов неспецифической защиты

организма человека?

К факторам неспецифической защиты человеческого организма от микробной инвазии относится его собственная бактериально-вирусная «оболочка». В настоящее время около 400 видов бактерий и 150 вирусов могут быть идентифицированы у человека, не имеющего никаких признаков заболевания. Бактериальная флора различных участков тела препятствует инвазии патогенных микроорганизмов. Любой инвазии в здоровый эпителий практически всегда предшествует изменение микрофлоры. Как инфекционные заболе-

вания женских половых путей, так и болезни, передаваемые половым путем, сопровождаются изменением экологии влагалища. Половые пути можно представить как совокупность микроучастков различного типа, каждый из которых представляет собой среду обитания, или экологическую нишу, населенную несколькими видами микроорганизмов. Каждой экологической нише присуща своя, несколько отличная от других, популяция микроорганизмов. Хотя микроорганизмы хорошо адаптируются к изменяющимся условиям обитания, последние оказывают на них как количественное, так и качественное влияние. В половых путях женщин подобные явления наблюдаются во время менструации, беременности, в послеродовом, послеабортном и менопаузальном периодах. Какие изменения нормобиоценоза в половом тракте имеют место при беременности?

Во время беременности гормональные изменения в эпителии влагалища и шейки матки связаны с прогрессирующим снижением величины рН влагалищного содержимого, что способствует росту нормальной влагалищной флоры - лак-тобацилл, так как эстрогенная активность способствует росту клеток влагалищного эпителия и накоплению в них гликогена. Последний является субстратом для метаболизма лак-тобацилл, ведущего к образованию молочной кислоты. Молочная кислота, в свою очередь, поддерживает кислую реакцию влагалищного содержимого (рН 3,8-4,4), необходимую для роста лактобацилл. Лактобациллы при этом являются фактором неспецифической защиты. У здоровых беременных женщин по сравнению с небеременными имеет место 10-кратное увеличение выделения лактобактерий и снижение уровня колонизации бактериями шейки матки по мере увеличения срока беременности. Эти изменения приводят к тому, что ребенок рождается в среде, содержащей микроорганизмы с низкой вирулентностью, и контаминирует лактофлору, которая и для него становится основным фактором устойчивости к патогенной микрофлоре внешней среды. Каков механизм развития инфекционно-воспалительных заболеваний урогенитального тракта?

"Акушерство в вопросах и ответах"

Механизм развития заболеваний урогенитального тракта заключается в нарушении механизмов местного иммуните-

та, которое приводит к подавлению лактобацилл, а в ряде случаев к их полному исчезновению и, соответственно, к активации условно-патогенной микрофлоры. Активно пролифе-рируя, условно-патогенная микрофлора может достичь достаточно высокой концентрации и послужить причиной развития послеродового инфекционного процесса. Решающую роль в возникновении инфекционного процесса в послеродовом периоде играют состояние макроорганизма, вирулентность микробного агента и массивность инфицирования.

Нарушение равновесия в системе «организм-микроб» со стороны организма может быть вызвано различными причинами.

Что может служить предрасполагающими факторами возникновения послеродовых инфекционных заболеваний? Предрасполагающими факторами возникновения послеродовых инфекционных заболеваний являются: эндогенные экстрагенитальные очаги инфекции в носоглотке, ротовой полости, почечных лоханках; экстрагенитальные неинфекционные заболевания (анемия, диабет, нарушение жирового обмена).

Что может служить предрасполагающими факторами возникновения послеродовых инфекционных заболеваний во время беременности?

Предрасполагают к развитию инфекционного процесса многие осложнения беременности: анемия беременных, гес-тоз, предлежание плаценты, гестационный пиелонефрит. Упомянутые выше инвазивные методы исследования состояния плода, хирургическая коррекция истмикоцервикальной недостаточности повышают риск возникновения послеродовых инфекционных заболеваний.

Во время беременности этому нарушению способствуют физиологические изменения в иммунной системе беременной. К концу беременности в организме женщины отмечается существенное изменение содержания в сыворотке крови отдельных классов иммуноглобулинов (G, А, М), снижение абсолютного количества Т- и В-лимфоцитов (вторичный физиологический иммунодефицит). На этом фоне довольно уязвимым местом становится экосистема влагалища, следстви-

ем чего является развитие у беременных бактериального ва-гиноза.

Что такое бактериальный вагиноз?

Бактериальный вагиноз - это патология экосистемы влагалища, вызванная усиленным ростом преимущественно об-лигатно-анаэробных бактерий. Частота бактериального ва-гиноза у беременных составляет в среднем 14-20 %. У 60 % родильниц с послеоперационным эндометритом выявлены одни и те же микроорганизмы из влагалища и из полости матки. При наличии у беременной бактериального вагиноза в несколько раз повышается риск раневой инфекции. Причинами нарушения микробного пейзажа влагалища могут быть необоснованное и/или непоследовательное антибактериальное лечение, а также применение поверхностных дезинфек-тантов у практически здоровых беременных.

"Акушерство в вопросах и ответах"

Что является предрасполагающими факторами возникновения послеродовых инфекционных заболеваний, во время родов?

В родах возникают дополнительные факторы, способствующие развитию послеродовых инфекционных заболеваний. Прежде всего, с отхождением слизистой пробки, являющейся механическим и иммунологическим препятствием (секреторный IgA) для микроорганизмов, теряется один из физиологических противоинфекционных барьеров женского полового тракта. Излитие околоплодных вод вызывает повышение рН (снижение кислотности) влагалищного содержимого, а исследование влагалищного содержимого после излития вод выявило важное обстоятельство - полное отсутствие секреторного иммуноглобулина А. Причиной этого является чисто механическое удаление белковосодержащих субстратов с поверхности слизистых оболочек родовых путей, резко снижающее местную секреторную защиту. Установлено, что через 6 часов после излития околоплодных вод не остается ни одного противоинфекционного барьера женского полового тракта, а степень обсемененности и характер микрофлоры зависят от длительности безводного промежутка. На этом фоне резко повышают риск развития послеродовых инфекционных осложнений преждевременное излитие вод, затяжные роды, необоснованная ранняя амниотомия, необоснован-

ные многократные влагалищные исследования, инвазивные методы исследования состояния плода в родах.

Предрасполагают к развитию послеродовых инфекционных осложнений акушерские операции, родовой травматизм, кровотечения.

Что является клиническим проявлением инфекционного процесса в родах?

Клиническим проявлением восходящего инфекционного процесса в родах является хориоамнионит. У роженицы на фоне длительного безводного промежутка ухудшается общее состояние, повышается температура, появляется озноб, учащается пульс, околоплодные воды становятся мутными, с запахом, иногда появляются гноевидные выделения, изменяется картина крови. Уже при 12-часовом безводном промежутке у 50 % рожениц развивается хориоамнионит, а спустя 24 часа этот процент приближается к 100. Приблизительно у 20 % родильниц, перенесших хориоамнионит в родах, развивается послеродовой эндомиометрит и другие формы пуэрперальных заболеваний.

Что является предрасполагающими факторами возникновения послеродовых инфекционных заболеваний в послеродовом периоде?

В послеродовом периоде в половом тракте родильницы не остается ни одного противоинфекционного барьера. Внутренняя поверхность послеродовой матки представляет собой раневую поверхность, а содержимое матки (сгустки крови, эпителиальные клетки, участки децидуальной оболочки) является благоприятной средой для развития микроорганизмов. Полость матки легко инфицируется за счет восхождения патогенной и условно-патогенной флоры из влагалища. Как было сказано выше, у некоторых родильниц послеродовая инфекция является продолжением хорио-амнионита.

"Акушерство в вопросах и ответах"

Развитию инфекционного процесса в послеродовом периоде способствуют: субинволюция матки, задержка частей последа, воспалительные заболевания половых органов в анамнезе, наличие экстрагенитальных очагов бактериальной инфекции, анемия, эндокринные заболевания, нарушение санитарно-эпидемиологического режима.

Каков характер послеродовой инфекции?

Послеродовая инфекция - преимущественно раневая. Чаще всего в области раны, служащей входными воротами инфекции, формируется первичный очаг. При послеродовой инфекции такой очаг в большинстве случаев локализуется в матке. Дальнейшее развитие инфекционного процесса прямо зависит от вирулентности микрофлоры и массивности инфицирования полости матки, с одной стороны, и состояния защитных сил организма родильницы - с другой. Фактором защиты от распространения бактериальных агентов из полости матки в послеродовом периоде является формирование в области плацентарной площадки лейкоцитарного «вала». Возможно инфицирование разрывов промежности, влагалища, шейки матки, особенно если они остаются нераспознанными и неушитыми.

Какова этиологическая структура гнойно-воспалительных

послеродовых заболеваний?

Этиологическая структура гнойно-воспалительных заболеваний в акушерстве отличается динамичностью в силу широкого использования антибактериальной терапии: под действием антибиотиков чувствительные к ним виды уступают место устойчивым.

Возбудителями гнойно-воспалительных заболеваний могут быть патогенные и условно-патогенные микроорганизмы. Среди патогенных микроорганизмов наиболее часто встречаются гонококки, хламидии, микоплазмы, трихомонады. Условно-патогенные микроорганизмы заселяют организм человека, являясь фактором неспецифической противоинфек-ционной защиты. Однако в определенных условиях они могут стать возбудителями послеродовых воспалительных заболеваний.

В качестве возбудителей послеродовых инфекционных заболеваний могут быть аэробы: энтерококки, кишечная палочка, протей, клебсиелла, стрептококки группы В, стафилококки. Часто флора бывает представлена анаэробами: бактероиды, фузобактерии, пептококки, пептострептококки. В современном акушерстве возросла роль хламидийной, ми-коплазменной инфекции, грибов.

В отличие от ряда других инфекционных заболеваний,

обусловленных определенным возбудителем, для послеродовой инфекции характерна полиэтиологичность. Различные клинические формы послеродовой инфекции могут быть вызваны различными микроорганизмами. В то же время послеродовое заболевание часто связано с полимикробной инфекцией. Таким образом, в настоящее время в этиологии послеродовых инфекционных заболеваний ведущую роль играют микробные ассоциации (более 80 %}, обладающие более патогенными свойствами, чем монокультуры. Это объясняется тем, что вирулентность микроорганизмов может возрастать в ассоциациях, особенно в аэробно-анаэробных (до 80 %). Что является входными воротами послеродовой инфекции? Входными воротами инфекции могут служить места повреждения родового канала и поверхность плацентарной площадки.

"Акушерство в вопросах и ответах"

Каковы пути передачи послеродовой инфекции? В большинстве случаев возникновения послеродовой инфекции как такового пути передачи инфекции не существует, так как происходит активация собственной условно-патогенной флоры. В других случаях происходит заражение извне устойчивыми госпитальными штаммами при нарушении правил асептики и антисептики. Необходимо помнить, что причинно-значимая флора передается в основном руками персонала и предметами (инструментами) для приема родов.

Каковы основные пути распространения послеродовой инфекции?

В случаях массивного инфицирования высоковирулентной микрофлорой и/или значительного снижения защитных сил родильницы инфекция из первичного очага распространяется за его пределы. Выделяют следующие пути распространения инфекционного процесса из первичного очага: гематогенный, лимфогенный, по протяжению (интраканаликулярно), периневрально.

На какие группы делят послеродовые инфекционные заболевания?

Классификация послеродовых инфекционных заболеваний представляет определенные трудности в связи с многообразием возбудителей, полиморфностью и динамичностью их клинических проявлений, а также отсутствием унифициро-

ванных критериев и терминологии. В основу классификации могут быть положены анатомо-топографический, клинический, бактериологический принципы или их сочетания.

В настоящее время в отечественном родовспоможении широко распространена классификация послеродовых инфекционных заболеваний Сазонова-Бартельса. Согласно этой классификации различные формы послеродовой инфекции рассматриваются как отдельные этапы единого динамически протекающего инфекционного процесса (рис. 20.1).

Первый этап - инфекция ограничена областью родовой раны: послеродовой метроэндометрит, послеродовая язва (на промежности, стенке влагалища, шейке матки).

Второй этап - инфекция распространилась за пределы родовой раны, но остается локализованной: метрит, параметрит, сальпингоофорит, пельвиоперитонит, ограниченный тромбофлебит (метротромбофлебит, тромбофлебит вен таза, тромбофлебит бедренных вен).

Рис. 20.1. Классификация послеродовых инфекционных заболеваний (по Сазонову-Бартельсу)

Третий этап - инфекция по клиническим проявлениям сходна с генерализованной: разлитой перитонит, септический шок, анаэробная газовая инфекция, прогрессирующий тромбофлебит.

Четвертый этап - генерализованная инфекция: сепсис (септицемия, септикопиемия).

Послеродовые (лактационные) маститы (серозный, ин-фильтративный, гнойный).

Какие общие клинические проявления характерны для послеродовых инфекционных заболеваний?

Клиническая картина послеродовых инфекционных заболеваний весьма вариабельна, что связано с полиэтиологич-ностью послеродовой инфекции, этапностью и различными путями ее распространения, неодинаковой ответной реакцией организма родильницы. При значительном разнообразии клинического течения как локализованных, так и генерализованных форм послеродовых заболеваний существует ряд характерных симптомов: повышение температуры тела, озноб, тахикардия, усиленное потоотделение, нарушение сна, головная боль, эйфория, снижение или отсутствие аппетита, дизурические и диспептические явления, снижение артериального давления (при септическом шоке, сепсисе). Важным доклиническим признаком послеродовых инфекционных заболеваний является тахикардия при нормальной или повышенной до 37,3-37,4 °С температуре тела. Местные симптомы: боль внизу живота, задержка лохий или обильные гноевидные лохии с неприятным запахом, субинволюция матки, нагноение ран (промежности, влагалища, передней брюшной стенки после кесарева сечения).

"Акушерство в вопросах и ответах"

В настоящее время в условиях широкого применения антибиотиков в связи с изменением характера и свойств основных возбудителей клиническая картина послеродовых инфекционных заболеваний претерпела определенные изменения. Встречаются стертые, субклинические формы, для которых характерны несоответствие между самочувствием больной, клиническим'и проявлениями и тяжестью болезни, замедленное развитие патологического процесса, невыраженность клинических симптомов.

Первый этап

Что представляет собой послеродовая язва?

Послеродовая язва представляет собой инфицированное травматическое повреждение кожи промежности, слизистой оболочки влагалища и шейки матки в результате оперативных родов через естественные родовые пути, затяжных родов крупным плодом.

Какова клиника этого заболевания?

Клиника этого заболевания проявляется в основном местными симптомами: локальной болезненностью, нередко ощущением зуда, связанным с раздражением кожи отделяемым язвы. Границы язвы четкие, несколько отечны и гипере-мированы, с воспалительной инфильтрацией ткани вокруг; дно язвы покрыто грязно-серым налетом с участками некроза; отделяемое слизисто-гнойное, с неприятным запахом. Рана легко кровоточит.

В чем заключаются основные принципы Лечения послеродовых язв?

Основные принципы лечения послеродовых язв заключаются в местном применении антисептических и противовоспалительных средств. Рану обрабатывают раствором перекиси водорода, для создания оттока используют гипертонический раствор хлористого натрия. В последнее время широко применяют ферменты (трипсин, химотрипсин) для снятия некротических налетов и фибринозных наложений и ускорения регенерации. Хорошие результаты дает местное применение ультрафиолетового облучения.

При больших площадях поражения и неадекватном лечении может произойти генерализация инфекции.

Какова клиника нагноения швов промежности?

При нагноении швов промежности происходит воспалительная реакция тканей, вызванная внедрением и развитием возбудителя по ходу шовного материала.

Клиника при нагноении швов промежности проявляется отечностью, гиперемией кожи, резкой болезненностью. При небольшом надавливании на кожу около швов просачивается серозно-гнойное отделяемое.

В чем заключается лечение нагноившихся швов промежности?

Лечение нагноившихся швов промежности заключается в снятии швов и лечении раны по принципам гнойной хирургии: удаление шовного материала, очищение от гнойного отделяемого и, по возможности, участков некротизированной ткани. Дальнейшее лечение, как при послеродовых язвах. После полного очищения раны от гноя при наличии хорошей грануляции можно наложить вторичные швы на промежность.

Какова клиника нагноившейся гематомы наружных половых

"Акушерство в вопросах и ответах"

органов и влагалища?

Клиника нагноившейся гематомы наружных половых органов и влагалища характерна появлением ощущения тяжести, давления и резкой боли. Боли принимают пульсирующий характер. Поверхность кожи или слизистой оболочки влагалища над гематомой делается гладкой, блестящей и гипере-мированной.

В чем заключается лечение нагноившихся гематом наружных

половых органов и влагалища?

Лечение нагноившихся гематом должно быть оперативным. Гематому вскрывают, полость очищают, дренируют, обеспечивая хороший отток. Полость опорожненной гематомы промывают растворами дезинфектантов.

Какова тактика лечения при инфицировании послеоперационной раны после кесарева сечения?

Инфицирование послеоперационной раны после кесарева сечения характеризуется общими и местными проявлениями, изменениями со стороны крови. При нагноении послеоперационной раны швы нужно снять для обеспечения оттока раневого отделяемого, гнойные полости дренировать. При ревизии раны следует исключить явления эвентрации, которая является признаком развившегося перитонита после кесарева сечения и обусловливает необходимость экстирпации матки с маточными трубами.

Что представляет собой эндометрит, или метроэндометрит?

Эндометрит, или метроэндометрит, представляет собой воспаление слизистой оболочки матки, к которому, как правило, присоединяется в той или иной степени и воспаление ее мышечного слоя.

Послеродовой метроэндометрит является одним из наиболее часто встречающихся осложнений послеродового периода, он составляет 40-50 % всех осложнений. Чаще всего эндометрит является результатом хориоамнионита. У трети родильниц с послеродовым эндометритом во время беременности диагностирован бактериальный вагиноз.

Какова клиника послеродового метроэндометрита?

Различают четыре формы послеродового метроэндометрита (классическая, абортивная, стертая, метроэндометрит после кесарева сечения).

Классическая форма метроэндометрита возникает на 1-5 сутки. Температура тела повышается до 38-39 °С, появляется тахикардия 100 уд. в 1 минуту. Отмечается угнетение общего состояния, озноб, сухость и гиперемия кожных покровов. Местно отмечается субинволюция и болезненность тела матки, гнойные с запахом выделения. Изменяется клиническая картина крови: лейкоцитоз 10-И 5x10⁹/л с нейтрофиль-ным сдвигом влево, СОЭ увеличивается до 45 мм/ч.

Абортивная форма проявляется на 2-4 сутки, однако с началом адекватного лечения симптоматика быстро исчезает.

Стертая форма возникает на 5-7 сутки. Клиническая картина стерта, развивается вяло. Температура тела не превышает 38 °С, нет озноба. У большинства родильниц отсутствуют изменения лейкоцитарной формулы. Местная симптоматика выражена слабо (незначительная болезненность матки при пальпации). В 20 % случаев приобретает волнообразное течение, рецидив возникает на 3-12 сутки после «выздоровления».

"Акушерство в вопросах и ответах"

Метроэндометрит после кесарева сечения всегда протекает в тяжелой форме по типу классической формы метроэндометрита. Выражены признаки интоксикации и пареза кишечника. Чаще всего они отмечаются у больных, операция у которых сопровождалась обильным кровотечением, потерей жидкости и электролитов. К клинической картине прибавляется сухость во рту, вздутие кишечника, снижение диуреза.

Каковы основные принципы лечения метроэндометрита?

Основные принципы лечения метроэндометрита заключаются в проведении мероприятий по санации полости матки (первичного очага) на фоне антибактериальной, иммунной

(человеческий иммуноглобулин) и многокомпонентной инфу-зионной терапии.

Второй этап

Что представляет собой послеродовый метрит?

Послеродовой метрит- это более глубокое, чем при мет-роэндометрите, поражение матки, развивающееся при «прорыве» лейкоцитарного вала в области плацентарной площадки и распространении инфекции по лимфатическим и кровеносным сосудам в глубь мышечного слоя матки.

Каковы клинические проявления послеродового метрита?

Метрит может развиваться вместе с эндометритом или явиться его продолжением. В последнем случае развивается не раньше 7 суток после родов. Заболевание начинается с озноба, температура тела повышается до 39-40 °С. В значительной степени нарушается общее состояние. При пальпации тело матки увеличено, болезненно, особенно в области ребер. Выделения скудные, темно-красного цвета, с примесью гноя, с запахом.

Что представляет собой послеродовой сальпингоофорит?

Послеродовой сальпингоофорит - это воспаление, при котором инфекция распространяется из полости матки в маточные трубы и яичник. Процесс возникает на фоне перенесенного воспаления придатков.

Какова клиническая картина послеродового сальпингоофо-

рита?

Клиническая картина послеродового сальпингоофорита развивается обычно на 7-10-й день после родов. Самочувствие родильницы резко ухудшается, отмечается тахикардия, повышение температуры тела до 40 °С с ознобом. Появляются боли в нижних отделах живота, симптомы раздражения брюшины, вздутие кишечника. Матка увеличена, пастозна, несколько отклонена в противоположную от очага воспаления сторону. При влагалищном исследовании определяют резко болезненный инфильтрат в области придатков без четких контуров.

Каковы основные принципы лечения послеродового сальпингоофорита?

Лечение сальпингоофорита в первые сутки консервативное: проводится антиинфекционная, инфузионная и симптоматическая терапия. Уменьшению болевого синдрома способствует периодическое применение холода на низ живота. При локализации процесса с образованием пиосальпинкса или пиовара показаны лапаротомия и удаление гнойника, а иногда и матки с придатками.

Что представляет собой послеродовой параметрит?

"Акушерство в вопросах и ответах"

Послеродовой параметрит представляет собой дальнейшее распространение процесса, переходящего на околоматочную клетчатку (рис. 20.2). Пути распространения тради-ционны, однако инфицирование может произойти в результате глубоких разрывов шейки матки или перфорации тела матки.

Какова клиника послеродового параметрита?

Клиника послеродового параметрита проявляется на 10- 12-е сутки после родов. Процесс, как правило, начинается с озноба, повышения температуры тела до 39-40 °С; температура держится 8-10 дней. Общее состояние родильницы почти не меняется, отмечаются жалобы на тянущие боли внизу живота. При влагалищном исследовании в области

Рис. 20.2. Двусторонний послеродовой параметрит

широкой связки матки определяют умеренно болезненный, без четких контуров инфильтрат. Определяется уплощение свода влагалища на стороне поражения. Появляется симптоматика со стороны m. iliopsoas. Если не начато своевременное лечение, гной может распространяться над пупартовой связкой на область бедра, через седалищное отверстие на ягодицу, в околопочечную область. Вскрытие параметрита может произойти в мочевой пузырь, прямую кишку.

В чем заключается лечение параметрита?

Лечение параметрита проводят так же, как лечение саль-пингоофорита. При возникновении абсцесса околоматочной клетчатки должно быть произведено его вскрытие через влагалище или после лапаротомии с последующим дренированием околоматочной клетчатки.

Что представляет собой послеродовой пельвиоперитонит?

Послеродовой пельвиоперитонит представляет собой воспаление брюшины, ограниченное полостью малого таза.

Какова клиническая картина послеродового пельвиоперито-

нита?

Клиническая картина послеродового пельвиоперитонита чаще всего развивается к 3-4-му дню после родов. Начало пельвиоперитонита напоминает клиническую картину разлитого перитонита. Заболевание, как правило, начинается остро, с повышения температуры тела до 39-40 °С. При этом возникают резкие боли внизу живота, метеоризм. Могут быть тошнота, рвота, болезненная дефекация; отмечаются положительные симптомы раздражения брюшины в нижних отделах живота. При пельвиоперитоните перкуторная граница тупости определяется ниже пальпаторной границы инфильтрата, а граница болезненности - выше.

Матка, которая, как правило, является источником инфекции, увеличена, болезненна, из-за напряжения передней брюшной стенки плохо контурируется, ее движения ограниченны. Задний свод влагалища выбухает. Процесс может разрешаться образованием ограниченного абсцесса (excavatio rectouterina) или рассасыванием инфильтрата.

В чем заключается лечение послеродового пельвиоперитонита?

Лечение послеродового пельвиоперитонита комплексное. Оно состоит из массивной антибактериальной, иммунной и многокомпонентной инфузионной терапии. При рассасывании инфильтрата для ликвидации спаечного процесса рекомендуют физиотерапевтические процедуры. При образовании абсцесса последний вскрывают чаще всего через задний влагалищный свод (кульдотомия).

"Акушерство в вопросах и ответах"

Что представляют собой послеродовые тромбофлебиты? Послеродовые тромбофлебиты являются одним из серьезных осложнений послеродового периода. Согласно современным представлениям, в патогенезе тромбообразования ведущую роль играют следующие факторы: изменение гемодинамики, изменения сосудистой стенки, инфекционный фактор, изменения свертывающей системы крови. Все перечисленные факторы имеют место в организме беременной. Какие заболевания и состояния являются фоном для развития тромбоэмболических заболеваний? Любое хроническое заболевание, которое вызывает изменения биохимических и физико-химических свойств крови, может явиться фоном для развития тромбоэмболических заболеваний. Среди экстрагенитальных заболеваний надо отметить варикозное расширение вен, ожирение, пороки сердца, анемию, заболевания печени и желчевыводящих путей, гипертоническую болезнь, гипотонию, миому матки. Увеличивают риск развития тромбоэмболических осложнений повторные роды, длительно текущие гестозы.

Какие факторы, связанные с беременностью и родами, способствуют возникновению послеродового тромбофлебита? Следует выделить следующие факторы, способствующие возникновению послеродового тромбофлебита, которые связаны с беременностью и родами: затяжные роды, аномалии родовой деятельности, оперативные роды, отслойка и/или аномалии прикрепления плаценты, массивная кровопотеря, массивная трансфузия и инфузии, ручные манипуляции в полости матки, инфицирование. Надо также отметить, что болевое раздражение, стрессовые состояния повышают тром-бопластиновую и снижают антитромбиновую активность кро-

ви, поэтому при адекватном обезболивании в родах изменения свертывающей системы крови выражены в меньшей степени.

Большое значение в генезе тромбообразования имеют внутривенные инфузии, как фактор, приводящий к травме эндотелия, результатом чего является разрушение форменных элементов крови, изменение коллоидных свойств плазмы, раздражение сосудистой стенки. Таким образом, можно говорить о «травме» крови как о травме ткани организма. Как подразделяют тромбофлебиты в зависимости от локализации инфекционного процесса?

По локализации тромбофлебиты подразделяют на внета-зовые и внутритазовые (центральные). Внетазовые включают тромбофлебит поверхностных вен нижних конечностей и тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей. Внутритазовые (центральные) делят на метротромбофлебит и тромбофлебит вен таза.

Какова клиника тромбофлебита глубоких вен голени? Тромбофлебит глубоких вен голени чаще развивается на 2-3-й неделе после родов. Клиническая картина скудна: повышение температуры тела, боль в икроножных мышцах, усиливающаяся при движениях в голеностопном суставе на стороне поражения (симптом Гоманса), умеренный отек лодыжки на стороне поражения. Иногда помогает в диагностике тромбофлебита глубоких вен голени симптом «манжетки» (на голень накладывают манжетку от аппарата для определения артериального давления и нагнетают воздух - в норме болевые ощущения появляются при давлении 170-180 мм рт. ст. и выше, при тромбофлебите - менее 140).

"Акушерство в вопросах и ответах"

Какова клиническая картина тромбофлебита поверхностных вен голени?

Тромбофлебит поверхностных вен голени характеризуется яркой клинической картиной. Как правило, он развивается на фоне варикозного расширения вен нижней конечности. Симптомами являются: шнуровидный тяж по ходу вены, гиперемия, болезненность и инфильтрат в области поражения, отек лодыжек.

Что характерно для клинической картины метро-тромбофлебита?

Метротромбофлебит распознать трудно. Обращают на себя внимание учащение пульса, субинволюция матки, длительные и обильные кровянистые выделения из половых путей. При влагалищном исследовании определяется увеличенная и болезненная, особенно в области ребер, матка, а на ее поверхности определяются извитые тяжи.

Какова клиника тромбофлебита вен таза?

Тромбофлебит вен таза выявляется обычно не ранее конца 2-й недели. Наиболее тяжело протекающей и опасной для жизни формой послеродового тромбофлебита является под-вздошно-бедренный (илефеморальный) венозный тромбоз.

Первично вовлекаются в процесс мелкие протоки внутренней подвздошной вены. При наличии благоприятных условий тромбоз постепенно распространяется на ствол внутренней, а затем и общей подвздошной вены, а так как диаметр общей подвздошной вены значительно больше, чем внутренней, то образуется флотирующий (плавающий) тромб - потенциальный эмбол. Период распространения тромбоза на общую подвздошную вену протекает латентно и часто скрывается под маской других заболеваний. Характерные симптомы: необъяснимая лихорадка, ступенеобразное нарастание пульса (признак Малера), боли в нижних отделах живота (эндометрит?), боли в крестцовой области (радикулит, ишиас, миозит?), дизурия (цистит?), плевропневмония, сгибательная контрактура бедра (симптом «прилипшей пятки»), болезненность по ходу крупных сосудов таза и их утолщение при влагалищном исследовании, быстронарастающий отек нижней конечности, ее цианоз и усиление венозного рисунка. При влагалищном исследовании в различных отделах парамет-ральной клетчатки определяются наряду с увеличенной болезненной пастозной маткой утолщенные извитые вены.

Каковы основные принципы лечения послеродовых тромбофлебитов?

Основным в лечении послеродовых тромбофлебитов, так же как и в лечении других инфекционных заболеваний, является применение антибактериальных средств. Поскольку воспалительный процесс возникает на почве тромбоза вен, необходимо применение антикоагулянтов для предупреждения дальнейшего развития процесса. Во избежание возможных

осложнений рекомендуется соблюдать строгий постельный режим.

Третий этап

Что характерно для послеродовых инфекционных заболеваний, выходящих за пределы малого таза? Наиболее характерным для этих заболеваний является выраженное нарушение общего состояния больной с изменением функций жизненно важных органов как вследствие интоксикации, так и в результате образования метастатических очагов в паренхиматозных органах.

"Акушерство в вопросах и ответах"

Что такое разлитой послеродовой перитонит? Разлитой послеродовой перитонит представляет собой воспаление брюшины, связанное с дальнейшим распространением инфекции в брюшной полости.

Какими путями распространяется инфекция при возникновении разлитого перитонита?

Инфекция распространяется либо лимфатическим путем (как правило, из матки), либо вследствие непосредственного инфицирования брюшины (несостоятельность швов матки после кесарева сечения, перфорации гнойных образований и т.п.). При несостоятельности швов или разрыве гнойника перитонит возникает уже на 1 -2-е сутки после родов, при лим-фогенном распространении инфекции - несколько позже. Какова клиника послеродового разлитого перитонита? Клиника послеродового разлитого перитонита характеризуется тяжелым состоянием больной. Отмечается резко выраженная тахикардия, может быть аритмия пульса. Дыхание частое, поверхностное, температура тела повышена до 39-40 °С, отмечается выраженный эксикоз, тошнота, может быть рвота, вздутие живота вследствие задержки газов и отсутствия дефекации. В особо тяжелых случаях ряд описанных симптомов (повышение температуры, раздражение брюшины) может отсутствовать.

В чем заключается лечение послеродового разлитого перитонита?

Лечение разлитого послеродового перитонита заключается в безотлагательном удалении очага инфекции (как правило,

матки с придатками). Применяют меры для эвакуации содержимого брюшной полости, обеспечивают дренирование ее с промыванием дезинфицирующими растворами, введение ан-гибиотиков. Важнейшее значение имеет также коррекция расстройств жизненно важных органов: восстановление водно-солевого баланса, применение сердечных средств, проведение дезинтоксикационной и симптоматической терапии.

Что представляет собой бактериальный (септический) шок?

Бактериальный шок представляет собой коллапс, вызванный токсинами разрушающихся микроорганизмов, нарушением микроциркуляции в тканях и органах вследствие образования микротромбов. Нарушение сосудистого тонуса проявляется множеством вторичных изменений нейровегетативных, эндокринных и других функций организма. Эти процессы ведут к тяжелым поражениям жизненно важных органов и развитию полиорганной недостаточности.

Какие стадии различают в клинике бактериального шока?

В клинике бактериального шока различают две стадии: раннюю (продолжительность 6-8 ч) и позднюю (несколько дней и недель).

Какова клиническая картина ранней стадии бактериального

шока?

Клиническая картина ранней стадии бактериального шока характеризуется внезапным подъемом температуры до 39-40 °С, ознобом, интенсивным потоотделением. Затем на фоне снижения температуры тела развивается гипотензия. Характерными являются: тахикардия, поверхностное, частое дыхание, бледные кожные покровы; больная предъявляет жалобы на мышечные боли, резкую слабость. Появляются петехиаль-ные кровоизлияния, отмечается олигурия. В анализе крови: лейкоцитоз, тромбоцитопения, ускоренная СОЭ.

"Акушерство в вопросах и ответах"

Какова клиническая картина поздней стадии септического

шока?

Клиническая картина поздней стадии септического шока характеризуется дальнейшим снижением артериального давления при повышении центрального венозного, увеличением одышки, появлением умеренного цианоза, похолоданием конечностей. Появляется беспокойство, затемнение сознания, отмечается общий геморрагический диатез с выраженной

кровоточивостью из ран и уколов, развитие геморрагических некрозов кожи. Прогрессивно уменьшается количество выделяемой мочи вплоть до развития полной анурии. Наличие почечной недостаточности является одним из характерных симптомов бактериального шока.

Каков механизм развития почечной недостаточности при септическом шоке?

Почечная недостаточность возникает как вследствие действия токсинов на паренхиму почек, так и в результате длительной гипотензии и тромбоза, что приводит к дегенерации и некрозу эпителия канальцев с нарушением или полным прекращением клубочковой фильтрации.

Какие мероприятия лежат в основе лечения бактериального шока?

В основе лечения бактериального шока лежат противошоковые мероприятия, направленные на поддержание основных функций организма (дыхания, кровообращения, водно-солевого баланса). Особое значение имеет борьба с внутрисосу-дистым свертыванием крови. Следует помнить, что этиологической основой шока является инфекция, поэтому необходимо проводить антибактериальную терапию. В комплексе лечения данного заболевания важное место занимает противошоковая терапия. При отсутствии эффекта от терапии в течение 8-10 ч показано удаление источника инфекции - матки.

Четвертый этап

Что представляет собой послеродовой сепсис?

Послеродовой сепсис представляет собой максимальную степень распространения в организме инфекции, при которой организм полностью исчерпал свои защитные возможности.

Какие формы послеродового сепсиса различают?

Различают две основные формы послеродового сепсиса: без метастазов - септицемию, с метастазами - септикопи-емию.

Какова клиническая картина послеродового сепсиса?

Клиническая картина послеродового сепсиса характери-

зуется крайне тяжелым общим состоянием больной. Температурная кривая носит гектический характер, отмечаются повторные потрясающие ознобы. Пульс резко учащен. Кожные покровы землистого оттенка. Выраженное обезвоживание. Отмечается увеличение селезенки. Из крови и мочи, как правило, могут быть получены культуры возбудителя.

При возникновении метастазов в паренхиматозных органах (септикопиемия) наблюдают соответствующие симптомы со стороны пораженных органов. Летальность при наличии септического процесса до настоящего времени остается высокой.

В чем заключаются основные принципы лечения послеродового сепсиса?

"Акушерство в вопросах и ответах"

Принципы лечения послеродового сепсиса соответствуют принципам лечения бактериального шока. Важным является применение эффективных методов гемосорбции, плазмафе-реза, ультрафиолетового и лазерного облучения крови.

Послеродовые ( лактационные ) маститы

Что представляют собой лактационные маститы?

Лактационные маститы представляют собой воспаление молочной железы, связанное с внедрением в нее различных возбудителей.

Что является входными воротами и как распространяется инфекция при развитии лактационных маститов?

Входными воротами чаще всего являются трещины сосков. Воспаление может распространяться по соединительнотканной клетчатке молочных желез (интерстициальный мастит) или по молочным протокам (паренхиматозный мастит).

Какова классификация послеродовых маститов?

Лактационные маститы делят на три формы (Б. Л. Гуртовой, 1 975), которые, по сути дела, являются последовательными стадиями острого воспалительного процесса:

1) серозный (начинающийся);

2) инфильтративный;

3) гнойный:

- ннфильтративно-гнойный;

- абсцедирующий;

- флегмонозный;

- гангренозный.

Какова клиническая картина серозного и инфильтративного

маститов?

Клиническая картина серозного и инфильтративного маститов характеризуется внезапным подъемом температуры тела до 38-40 °С, иногда с ознобом. Появляются головная боль, общая слабость, недомогание. Как правило, нарушается отток молока вследствие закупорки молочных ходов. Возникает боль в молочной железе. При пальпации в одной из ее долек обнаруживают уплотнение с гиперемией кожи. При развитии инфильтративного мастита определяют ограниченный, плотный, болезненный инфильтрат.

Какова клиническая картина инфильтративно-гнойного и аб~

сцеди рующего маститов?

Клиническая картина инфильтративно-гнойного и абсце-дирующего маститов характеризуется повышением температуры тела до 38-39 °С с большими размахами, ознобами. Общее состояние значительно ухудшено, отмечается сухость кожных покровов и слизистых. Молочная железа увеличена, кожа ее гиперемирована, имеет синюшный оттенок. Хорошо выражена поверхностная венозная сеть. Пальпируется инфильтрат с четкими границами и болезненностью при пальпации. Определяется флюктуация. Регионарные лимфоузлы увеличены, болезненны при пальпации. Отмечается выраженный сдвиг формулы белой крови влево.

Что представляет собой флегмонозный мастит?

Флегмонозный мастит представляет собой слияние нескольких очагов нагноения, возникших в одной молочной железе.

Какова клиническая картина флегмонозного мастита?

Для клиники флегмонозного мастита характерно резкое ухудшение общего состояния с повышением температуры тела до 40-41 °С, с ознобами. Молочная железа значительно увеличена в объеме, резко болезненна и отечна. Кожа ее гиперемирована, с синюшным оттенком. Характерно появление рисунка воспаленных лимфатических сосудов. Отмечается лейкоцитоз на фоне резкого сдвига формулы белой крови влево, анэозинофилия, лимфопения.

"Акушерство в вопросах и ответах"

Каковы общие принципы лечения маститов?

Общие принципы лечения маститов складываются из опорожнения молочной железы от молока, активной антибактериальной терапии, применения дезинтоксикационных и симптоматических средств, а также местной терапии.

При нагноении лечение хирургическое. Вскрытие гнойника радиальным разрезом с последующим дренированием обязательно в сочетании с применением антибиотиков и других средств. Кормление разрешается только при серозной форме маститов.

Каковы основные принципы диагностики послеродовых инфекционных заболеваний?

Диагностика послеродовых инфекционных заболеваний проводится с учетом жалоб больной, анамнестических данных, оценки клинических проявлений, результатов лабораторных, а также аппаратных и инструментальных методов исследования.

Производят тщательный осмотр молочных желез, наружных половых органов, промежности, влагалища, шейки матки при помощи зеркал, а также влагалищное исследование.

Клинический анализ крови у таких больных преимущественно выявляет снижение количества эритроцитов и содержания гемоглобина, увеличение числа лейкоцитов, возрастание СОЭ, снижение гематокрита. В лейкоцитарной формуле происходит сдвиг влево с увеличением числа палочкоядерных нейтрофилов. Иногда отмечается значительная тромбоцитопения (при септическом шоке). Выраженность изменений клинической картины крови обычно соответствует тяжести заболевания. Однако в условиях применения эффективных антибактериальных препаратов нередко выявляется несоответствие между данными лабораторного анализа крови и истинной тяжестью инфекционного заболевания.

Клинический анализ мочи позволяет выявить или исключить наличие пиелонефрита, что важно для дифференциальной диагностики.

Существует прямая зависимость между тяжестью заболевания и объемом необходимых лабораторных исследований. При тяжелых формах кроме анализа крови и мочи необходим ряд биохимических исследований крови (протеинограмма, ионограмма, кислотно-основное состояние и др.).

Для характеристики иммунологического статуса родильницы определяют показатели гуморального и клеточного иммунитета.

В связи с возможностью развития синдрома диссемини-рованного внутрисосудистого свертывания (ДВС) при послеродовых инфекционных заболеваниях важна оценка состояния гемостаза (фибриноген, активированное тромбопласти-новое время, тромбиновое время, тромбоциты, гематокрит, тромбоэластограмма, антитромбин III, АЧТВ, проба на ускоренный фибринолиз). Указанные дополнительные лабораторные методы исследования служат не столько целям диагностики, сколько для суждения о тяжести и прогнозе заболевания.

В связи с бактериальным характером заболевания существенное значение имеет бактериологическое исследование, которое позволяет в большинстве случаев поставить так называемый этиологический диагноз. Первичный забор материала (кровь, лохии, раневое отделяемое, экссудат, молоко, моча) желательно производить до начала антибиотикотера-пии, что позволяет осуществить идентификацию выделенных микроорганизмов, определить их чувствительность к антибиотикам. Ориентировочное представление о микроорганизмах, содержащихся в исследуемом субстрате, можно получить с помощью бактериоскопии с окраской по Грамму.

"Акушерство в вопросах и ответах"

Неоценимую помощь в диагностике инфекционных осложнений оказывают аппаратные и инструментальные методы исследования (ультразвуковое, обычная и цветная термография, гистероскопия, лапароскопия и др.).

Каковы основные компоненты лечения послеродовых инфекционных заболеваний?

Лечение должно быть этиотропным, комплексным, систематическим и активным. Его следует начинать как можно раньше, при выявлении начальных проявлений послеродовой инфекции, что в значительной мере способствует предупреждению развития более тяжелых генерализованных форм.

Больной показан постельный режим. Пища должна быть легкоусвояемой, разнообразной, достаточной по калорийности, но не избыточной. Принимая во внимание повышенную потребность организма родильниц в жидкости, больные дол-

жны получать (с учетом инфузионной терапии) до 2-2,5 л жидкости в сутки при отсутствии противопоказаний (заболевания сердечно-сосудистой системы и др.).

Что является основным компонентом в комплексном лечении

послеродовых инфекционных заболеваний?

Основным компонентом в комплексном лечении гнойно-воспалительных послеродовых заболеваний является антиинфекционная терапия.

Каковы основные принципы антиинфекционной терапии?

Возросшая устойчивость микроорганизмов ко многим антибиотикам, нередко наблюдающаяся смена возбудителя гнойно-септических процессов требуют обоснованного подхода к антибактериальной терапии. При назначении антибиотиков необходимо соблюдение ряда общих положений: обязательное выделение и идентификация возбудителя, своевременное начало и проведение терапии до стойкого закрепления эффекта, использование достаточных доз и оптимальных методов введения препаратов, знание и предупреждение побочных реакций и осложнений, а также степень проникновения антибиотика в женское молоко.

Лечение надо начинать сразу же, до установления этиологического диагноза, но после забора бактериологического материала. Учитывая, что основными возбудителями послеродовых инфекционных осложнений являются условно-патогенные аэробные и анаэробные микроорганизмы, а также то обстоятельство, что они обнаруживаются преимущественно в ассоциациях, лечение необходимо начинать с антибиотиков широкого спектра действия. При необходимости, по результатам бактериологического исследования, может быть осуществлена коррекция проводимого лечения.

Для антибактериальной терапии одновременно назначают комбинацию не менее двух антибиотиков в максимальных дозах. Интенсивность антибиотикотерапии определяется клинической формой и тяжестью заболевания. При тяжелом течении инфекционного процесса следует использовать комбинацию антибактериальных препаратов: пенициллины + аминогликозиды + метронидазол или аминогликозиды + це-фалоспорины + метронидазол, пенициллины + ингибиторы (3-лактамаз. При средней тяжести инфекционного процесса

"Акушерство в вопросах и ответах"

наиболее часто используют сочетания: оксациллин + цепо-рин; ампициллин + гентамицин; пенициллины + метронида-зол; аминогликозиды + метронидазол.

Комбинированная антибиотикотерапия повышает эффективность лечения, предупреждает или замедляет формирование устойчивых возбудителей к действию используемых препаратов. Вместе с тем одновременное назначение двух и более препаратов увеличивает риск развития побочного действия антибиотиков. В настоящее время разработаны схемы антибиотической монотерапии, но с обязательным применением метронидазола.

Новорожденный не должен служить препятствием к рациональной этиотропной терапии. При тяжелой и средней тяжести течения инфекционных заболеваний ребенка необходимо отлучать от груди на период лечения.

Следует учитывать, что именно «щадящая антибактериальная терапия» является одной из основных причин рецидивирующего течения эндометрита, последующего развития перитонита и сепсиса.

Для профилактики кандидоза и дисбактериоза в схему лечения включают антимикотические препараты.

Почему необходимо учитывать способность антибактериального препарата проникать в молоко матери? При выделении антибиотиков с женским молоком они попадают в организм ребенка и могут оказывать на него неблагоприятное действие, которое, в свою очередь, проявляется в виде токсических и аллергических реакций. Неблагоприятному воздействию антибиотиков, попавших в организм новорожденного с молоком матери, способствует незрелость его печени и почек. У новорожденных отмечается замедленное всасывание препаратов из желудочно-кишечного тракта, более низкий метаболизм по сравнению со взрослым организмом, главным образом за счет сниженной метаболической активности печени; более медленное выведение препаратов почками.

Низкое связывание антибиотиков белками крови новорожденного приводит к более полной диффузии их из крови в ткани, где создается высокий уровень концентрации препаратов. Указанные особенности циркуляции антибиотиков у но-

ворожденных приводят к более длительному их пребыванию в организме, обусловливают их кумуляцию и повышают возможность вредного воздействия на организм ребенка.

Что влияет на степень диффузии антибиотика в молоко матери и как она оценивается?

Практически все антибактериальные препараты, вводимые лактирующей женщине, проникают в молоко. Однако степень их перехода у разных препаратов различна. Антибиотики попадают в молоко преимущественно путем диффузии. На степень диффузии влияет молекулярная масса препарата, степень ионизации, связывание белками крови, растворимость в липидах. Для оценки степени диффузии лекарственных веществ в молоко предложен индекс М/П (М - молоко, П - плазма), представляющий собой отношение концентраций препарата в грудном молоке и плазме крови. Величина индекса меньше 1 свидетельствует о низкой степени перехода вещества в молоко, больше 1 - о высокой.

"Акушерство в вопросах и ответах"

Какие антибиотики противопоказаны для применения у кормящей родильницы?

В связи с неблагоприятным воздействием на новорожденного противопоказано применение у кормящей родильницы стрептомицина, тетрациклинов, рифампицина, левомицети-на.

Какие антиинфекционные препараты могут быть использованы совместно с антибиотиками? Метронидазол (трихопол. метроджил, эфлоран! проявляет высокую активность против неспорообразующих анаэробов. Используется как один из компонентов в комбинациях с антибиотиками (см. выше).

Сульфаниламиды обладают бактериостатическим действием, но самостоятельного значения при лечении инфекционных заболеваний послеродового периода не имеют. Могут назначаться с антибиотиками с аналогичным действием на инфекционный агент. Предпочтительней использовать сульфаниламиды длительного действия.

Нитрофураны применяются в качестве препаратов, обладающих антимикробной активностью.

Противовирусные препараты: интерферон, лейкинферон, виферон, лизоцим и др.

Какая терапия является обязательным компонентом антиинфекционного лечения?

При снижении иммунной защиты организма применение даже самых активных антибиотиков может оказаться безрезультатным. Поэтому применяют средства, повышающие специфическую иммунологическую реактивность и неспецифическую защиту организма родильниц (иммунозаместитель-ная и иммуностимулирующая терапия): антистафилококковый гамма-глобулин, антистафилококковую плазму, адсорбированный стафилококковый анатоксин, у-глобулин, человеческий иммуноглобулин в концентрированной форме (интрагло-бин, пентаглобин, цитотек).

Какие еще компоненты должны быть включены в комплексное лечение послеродовых инфекционных заболеваний?

Санация первичного очага. Задача - устранить воспалительный детрит и доставить в очаг лечебный препарат. При выявлении содержимого в полости матки (примерно у 70 % родильниц) предпочтительнее произвести гистероскопию и вакуум-аспирацию, что является более безопасным вмешательством, чем выскабливание кюреткой. Более эффективным методом воздействия на первичный очаг при эндометрите является метод длительного аспирационно-промывно-го дренирования полости матки охлажденными растворами (+4 °С)антисептиков и антибиотиков с добавлением глюко-кортикоидных гормонов. Хорошие клинические результаты получены при местном использовании осмотических диуретиков (мочевина, маннитол).

В случае неэффективности комплексной терапии в течение 3-4 дней даже на фоне удовлетворительного самочувствия больной, но сохраняющихся клинико-лабораторных признаков воспалительной реакции первичный очаг необходимо удалить (гистерэктомия).

Противовоспалительная терапия. К противовоспалительным относятся стероидные (глюкокортикоиды и их аналоги) и нестероидные противовоспалительные средства. Для первых характерно универсальное, быстро проявляющееся противовоспалительное и иммунодепрессивное действие. Почти все нестероидные противовоспалительные препараты тормозят образование простагландинов, синергично действующих с

"Акушерство в вопросах и ответах"

другими медиаторами воспаления, что уменьшает влияние брадикинина, гистамина, серотонина.

Инфузионная и детоксикационная терапия. С целью устранения гиповолемии, осуществления детоксикации и коррекции сопутствующих нарушений коллоидно-осмотического состояния проводят многокомпонентную инфузионную терапию. Поддержание режима гемодилюции способствует нормализации микроциркуляции, реологических и коагулоло-гических характеристик крови. Наиболее часто используют плазмозаменители (реополиглюкин, полиглюкин), синтетические коллоидные вещества (гемодез), белковые препараты (альбумин, аминопептид, гидролизин), солевые растворы.

Десенсибилизирующая терапия (супрастин, димедрол, дипразин, тавегил).

Профилактика гемокоагуляционных нарушений (реополиглюкин, трентал, гепарин, аспирин).

Антигипоксическая терапия. Для увеличения кислородной емкости крови, ликвидации гипоксии в очаге воспаления применяют нормо- и гипербарическую оксигенацию.

Экстракорпоральная детоксикация (гравитационная хирургия) - УФ- облучение крови, плазмаферез, ультрафильтрация.

Симптоматическая терапия (утеротоники, анальгетики, се-дативные препараты и др.).

Физические методы лечения в сочетании с комплексной терапией применяют дифференцированно при различных клинических формах.

Каковы основные принципы профилактики послеродовых инфекционных заболеваний?

Профилактика гнойно-воспалительных послеродовых заболеваний должна начинаться с первых недель беременности. В женской консультации необходимо выявлять беременных, относящихся к группе высокого риска развития инфекции или с ее проявлениями, и проводить превентивные и печебные мероприятия.

В акушерском стационаре. Неукоснительно соблюдать пра-вила асептики и антисептики. Широко внедрять современные технологии родовспоможения: раннее прикладывание но-ворожденного к груди, совместное пребывание матери и ре-

бенка с последующей ранней выпиской из родильного дома, ограничение использования у здоровых женщин средств и методов санитарной обработки, нарушающих биоценоз организма (поверхностные антисептики, бритье подмышек и лобка), эксклюзивное грудное вскармливание. С целью предотвращения образования полирезистентных штаммов госпитальной инфекции в отдельно взятом акушерском стационаре использовать ограниченное количество антибиотиков первой очереди и их комбинаций, а антибиотики второй очереди использовать строго по показаниям.

Послеродовые заболевания неинфекционной этиологии

Имеются и другие послеродовые заболевания, возникновение которых не связано с внедрением микроорганизмов. К таким послеродовым заболеваниям относятся: субинволюция матки, лохиометра, задержка остатков плодного яйца в полости матки.

Что подразумевается под субинволюцией матки? Под субинволюцией матки следует подразумевать замедление темпов обратного развития матки, непосредственно связанное с нарушением ее контрактильной активности. Субинволюция матки в большей или меньшей степени сопутствует всем послеродовым заболеваниям. Чем характерна клиника субинволюции матки? Клиника субинволюции матки характерна наличием увеличенной и недостаточно плотной по консистенции матки, значительным количеством лохий бурого цвета, иногда с неприятным запахом. Субинволюции матки почти всегда сопутствует субфебрильная температура тела.

"Акушерство в вопросах и ответах"

Какие факторы влияют на размер послеродовой матки? На размер послеродовой матки влияет целый ряд факторов, которые должны учитываться при диагностике этого состояния: паритет, метод родоразрешения, срок прикладывания к груди, масса плода при рождении, особенности течения беременности и родов и др.

На основании каких данных можно поставить диагноз субинволюции матки? Субинволюцию матки диагностируют на основании дина-

мического наблюдения за родильницей. Однако с учетом факторов, влияющих на темп обратного развития матки в послеродовом периоде, наиболее информативным методом диагностики субинволюции матки является динамическое ультразвуковое исследование послеродовой матки со вторых суток пуэрперия.

В чем заключается лечение субинволюции матки?

Лечение субинволюции матки заключается в применении средств, сокращающих матку (лед на живот, хинин, эргомет-рин, окситоцин и др.).

Что представляет собой лохиометра?

Лохиометра представляет собой задержку лохий в полости матки в результате резкого перегиба тела ее кпереди или кзади, а также вследствие механической закупорки шеечного канала оболочками, частями плаценты, кровяными сгустками.

Чем характерна клиника лохиометры?

Клиника лохиометры проявляется к 5-7-му дню послеродового периода и характеризуется кратковременным повышением температуры тела до 38 °С, уменьшением выделения лохий, в результате чего матка значительно увеличивается, приобретает шаровидную форму и мягковатую консистенцию.

S чем заключается лечение лохиометры?

Лечение лохиометры заключается в опорожнении матки от лохий путем разгибания ее через переднюю брюшную стенку или при двуручном исследовании. При неудаче этого приема через цервикальный канал вводят изогнутый корнцанг, после чего матка быстро опорожняется и уменьшается в объеме. Для расслабления внутреннего зева шейки матки назначают спазмолитики.

Какова клиническая картина задержки плодных оболочек?

Клиническая картина задержки плодных оболочек характеризуется только субфебрильной температурой тела, так как плодные оболочки не являются хорошей питательной средой для микроорганизмов. Однако в случае свисания оболочек во влагалище может возникнуть инфекция в полости матки, что всегда сопровождается подъемом температуры тела до 38-39 °С.

В чем заключается лечение задержки плодных оболочек?

Лечение задержки плодных оболочек в полости матки заключается в их удалении под контролем гистероскопии, назначении антибиотиков и средств, сокращающих матку.

Какова клиническая картина задержки частей плаценты?

Клиническая картина задержки частей плаценты характеризуется: длительной субфебрильной температурой тела различной высоты; постоянным умеренным кровотечением, сменяющимся обильным; зиянием шеечного канала на 2-й неделе послеродового периода и позднее, а также замедленной инволюцией матки.

"Акушерство в вопросах и ответах"

В чем заключается лечение задержки частей плаценты?

Лечение задержки частей плаценты заключается в обязательном удалении элементов плаценты из полости матки под контролем гистероскопии, в назначении антибиотиков и средств, сокращающих матку.

Профилактика имеет самое существенное значение. Каждый послед должен быть тщательно осмотрен. При подозрении на задержку частей плаценты в родах необходимо производить контрольное ручное обследование стенок полости матки.

РЕАНИМАЦИЯ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ

Акушерство в вопросах и ответах

Реанимация и интенсивная терапия новорожденных - это комплекс лечебных мероприятий, проводимых при рождении и в первые дни жизни ребенка с целью выведения его из критического состояния, проявляющегося сердечно-легочной депрессией при рождении: пульс менее 100 ударов в минуту, гипотензия, одышка или апноэ. Сердечно-легочная депрессия встречается в 10-1 5 % случаев; к ней приводят:

- асфиксия (наиболее часто встречающаяся причина);

- лекарственные препараты (анальгетики и анестетики), применяемые в акушерстве;

- родовые травмы;

- геморрагический шок при интранатальной кровопотере вследствие фетальной или фето-материнской трансфузии, разрывы сосудов пуповины;

- врожденные заболевания легких, сердца, центральной нервной системы;

- инфекционный токсикоз;

- другие, неуточненные причины.

Что понимают под асфиксией новорожденных?

Под асфиксией новорожденных принято понимать такое патологическое состояние, при котором после рождения у ребенка отсутствует самостоятельное дыхание или оно поверхностное и нерегулярное, что не обеспечивает адекватный газообмен в организме.

Каковы причины развития асфиксии новорожденных?

Асфиксия новорожденных может развиваться вследствие гипоксии плода, нарушений проходимости дыхательных путей при аспирации мекония, околоплодных вод, слизи, крови, а также при тяжелом поражении центральной нервной системы, функциональной незрелости легочной ткани или недостаточной выработке сурфактанта, гемодинамических нарушениях в малом круге кровообращения и некоторых пороках развития плода.

Какие факторы способствуют гипоксии плода?

Разнообразные факторы - материнские, плацентарные, фетальные и воздействие ряда внешних причин - могут приводить к гипоксии. Чаще всего эти факторы препятствуют трансплацентарной диффузии кислорода и углекислого газа, которая ухудшается во время родов.

Каковы патофизиологические сдвиги в организме новорожденных при асфиксии?

При гипоксии плода наблюдается универсальная реакция, направленная на сохранение жизненно важных органов и систем. Дефицит кислорода сопровождается выбросом вазо-активных веществ, которые повышают тонус периферических сосудов и вызывают тахикардию плода. Происходит увеличение кровотока в плаценте, мозге, сердце, надпочечниках, одновременно снижается кровоток в легких, почках, кишечнике, селезенке и коже. Развитие метаболического ацидоза в условиях нарастающей кислородной недостаточности приводит к нарушению микроциркуляции и выходу жидкой части крови в ткани. Усугубляется тканевая гипоксия, преобладают анаэробные процессы и нарушения обмена глюкозы, белков, жиров, электролитов и воды.

"Акушерство в вопросах и ответах"

Расстройство электролитного равновесия в сочетании с гипоксией и метаболическим ацидозом оказывает неблагоприятное воздействие на функцию миокарда и вызывает бра-дикардию.

При остро возникшей гипоксии плода преобладает роль рефлекторных и автоматических реакций, направленных на усиление кровотока, увеличение сердечного выброса и изменение возбудимости дыхательного центра. При декомпенси-рованной стадии острой гипоксии у плода развивается шок.

Как прогнозируется необходимость реанимации новорожденного?

Острая ишемия мозга вызывает повреждение ствола, ба-зальных ганглиев и коры головного мозга плода и новорожденного. Повреждениям мышц, почек и кишечника предшествуют изменения в центральной нервной системе и миокарде. Поэтому персонал родильного отделения должен быть готов к оказанию своевременной реанимационной помощи заранее.

Рождение ребенка в асфиксии или сердечно-легочной депрессии может прогнозироваться на основании анализа перинатальных факторов риска (О. Г. Фролова, Е. И. Николаева, 1 981 ). К антенатальному риску относят: поздний гестоз, диабет, гипертензионные синдромы, резус-сенсибилизацию и мертворождения в анамнезе, материнскую инфекцию, кровотечение во II и III триместрах беременности, много- и ма-ловодие, задержку развития плода, перенашивание, многоплодную беременность, употребление мамой наркотиков, алкоголя и некоторых лекарственных средств (резерпина, адреноблокаторов, сульфата магния).

Группу интранатальных факторов риска составляют: преждевременные, запоздалые и оперативные роды, патологические предлежания и положения плода, отслойка и предлежа-ние плаценты, выпадение петель пуповины, аномалия родовой деятельности, применение обезболивания, инфекция в родах и наличие мекония в околоплодных водах.

Определяющим моментом эффективности реанимации является готовность медицинского персонала и оборудования родильного дома. Когда прогнозируется рождение ребенка в асфиксии, в родильном зале должна присутствовать бригада из двух подготовленных специалистов. Особое значение для новорожденного имеет подготовка оптимальной температурной среды.

При оказании помощи новорожденному в родильном зале важно соблюдать последовательность в выполнении комплекса мероприятий. Во-первых -прогнозирование реанимационных мероприятий и подготовку к ним. Далее - восстановление проходимости дыхательных путей, адекватного дыхания и сердечной деятельности. Затем решается вопрос о применении лекарственных средств.

Как и когда проводится оценка функционального состояния

новорожденного при рождении?

Оценка функционального состояния новорожденного при рождении проводится на 1-й и 5-й минутах жизни по шкале Апгар. Оценивают пять объективных признаков на О, 1 и 2 балла. Сумма оценки всех 5 признаков и представляет оценку по шкале Апгар. Средняя степень легочно-сердечной депрессии определяется по оценке 4-5 баллов, 0-3 балла - тяжелая депрессия. Оценка на 1 -й и 5-й минутах коррелирует с выживаемостью, на 1 0-20-ой минутах - с неврологическим развитием ребенка на первом году жизни.

"Акушерство в вопросах и ответах"

Однако сразу же после рождения принимается решение о проведении реанимационных мероприятий. Реанимация не откладывается ни на минуту.

К признакам живорожденности относят: самостоятельное дыхание, сердцебиение, пульсацию пуповины и произвольные движения мышц. При отсутствии всех 4 признаков ребенок считается мертворожденным. Если есть хотя бы один из признаков, новорожденному немедленно оказывают первичную реанимационную помощь.

Какова методика проведения первичной реанимации?

Перед проведением реанимации руки тщательно моют мылом и щеткой, обрабатывают антисептиком и надевают перчатки. Фиксируют время рождения ребенка. Ребенка тщательно обтирают сухой и теплой пеленкой и помещают под источник лучистого тепла. Для обеспечения проходимости дыхательных путей его можно уложить на левый бок и опустить вниз головной конец стола. Положение на спине нередко усугубляет обструкцию дыхательных путей. Отсасывают содержимое ротоглотки, а затем носовых ходов. Необходимо избегать грубой и глубокой санации ротоглотки. Катетеризировать желудок и аспирировать его содержимое следует не ранее чем через 5 минут. При неэффективности указанных действий или при мекониальной аспирации проводят санацию трахеи интубационной трубкой под контролем прямой ларингоскопии (при разрежении не более 0,1 атм). Если у ребенка после обтирания и санации не восстанавливается спонтанное дыхание, следует провести мягкую тактильную стимуляцию пяток и стоп. В случае сохранения цианоза ребенка по-

мещают в 100% кислородную среду при газопотоке 5 мл/ мин.

Первичное или вторичное апноэ, самостоятельное, но неадекватное дыхание являются показанием к переводу ребенка на искусственную вентиляцию легких.

Как проводится вентиляция легких?

Вентиляция легких проводится с помощью мешка или маски. Можно использовать саморасправляющийся мешок и мешок наркозного аппарата. Головку новорожденного слегка разгибают и на лицо плотно накладывают маску, которую придерживают большим и указательным пальцами и изгибом ладони левой руки. Маска должна закрывать подбородок, рот и нос. Остальными пальцами выводится челюсть ребенка. Достаточна частота вентиляции 30-50 в 1 минуту. При проведении первых вдохов используется давление 30-50 см вод. ст., затем достаточно 15-20 см. Частота сердечных сокращений восстанавливается через 1 5-30 секунд. При вентиляции мешком может появиться вздутие живота, которое исчезает после введения зонда в желудок.

Экскурсия грудной клетки и увеличение частоты сердечных сокращений свидетельствуют об эффективности проводимых мероприятий. Самостоятельное регулярное дыхание новорожденного может быть оценено по частоте сердечных сокращений (ЧСС) методом аускультации сердечных тонов, пальпацией верхушечного толчка или пульса на сонных и бедренных артериях. При ЧСС менее 100 в 1 минуту продолжают проводить ИВЛ (искусственную вентиляцию легких) с помощью маски 100% кислородом до нормализации ЧСС. Восстановление сердечной деятельности (ЧСС более 100 в 1 минуту) и продолжающийся цианоз кожи и видимых слизистых оболочек являются показанием к масочной вентиляции 100% кислородом. За ребенком продолжается наблюдение. Цианоз стоп и кистей не является противопоказанием к прикладыванию ребенка к груди матери.

"Акушерство в вопросах и ответах"

Когда и как интубируют трахею?

Неэффективность вентиляции ребенка при помощи мешка или маски на протяжении 1 минуты является показанием к интубации трахеи. Перед интубацией выбирают трубку нужного размера в зависимости от массы тела и гестационного

возраста ребенка (от 2,5 до 4,0)- Эндотрахеальную трубку при интубации недоношенного ребенка обрезают у отметки 1 3 см. Можно пользоваться проводником, но не следует продвигать его за кончик трубки. Ларингоскопия и интубация трахеи проводятся не более 20 секунд.

После включения освещения ларингоскопа его берут в левую руку, придерживая голову ребенка правой рукой. Клинок ларингоскопа вводят между языком и твердым нёбом и продвигают до основания языка. Осторожно поднимая клинок в направлении рукоятки ларингоскопа, можно увидеть голосовую щель, ограниченную голосовыми связками и надгортанником. Эндотрахеальную трубку вводят в ротовую полость с правой стороны в момент размыкания голосовых связок при вдохе, проводят ее до отметки, показывающей необходимую глубину введения. Последовательно удаляют ларингоскоп, проводник и проверяют сжатием дыхательного мешка правильность положения эндотрахеальной трубки. Можно отметить симметричные движения грудной клетки, отсутствие движений и вздутия живота при вдохе, а во время аускультации грудной клетки - проведение дыхания с обеих сторон. Во время интубации трахеи к лицу ребенка подают поток кислорода с целью уменьшения гипоксии.

Для улучшения организации и качества первичной реанимационной помощи новорожденным в родильном зале с 1 996 г. по Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации обязательным является соблюдение протокола и заполнение карты первичной реанимации врачом или - при его отсутствии - акушеркой.

Когда и как проводят непрямой массаж сердца?

Показанием к непрямому массажу сердца является ЧСС менее 80 в 1 минуту. Непрямой массаж сердца можно проводить при помощи указательного и среднего пальца (или среднего и безымянного) или обхватыванием грудной клетки большими пальцами обеих рук. Надавливание проводится на границе нижней и средней трети с амплитудой 1,5-2 см и частотой 1 20 в 1 минуту (2 надавливания в секунду).

Следующим этапом реанимационных мероприятий обеспечивается введение волемических препаратов и лекарственных средств.

Какие препараты и в каких случаях используют при первичной реанимации новорожденных? Для этих целей используют растворы: - для восполнения дефицита объема циркулирующей крови: 5% раствор альбумина, изотонический раствор хлорида натрия и «Рингер-лактат»;

- 4% раствор гидрокарбоната натрия;

- раствор адреналина в разведении 2:10 000. Как осуществляется катетеризация пупочной вены?

Для катетеризации пупочной вены применяют пупочные катетеры 3,5-4 Fr или 5-6 Fr (№ 6 и № 8) с одним отверстием на конце. Катетер вводится на глубину 1-2 см от уровня кожи. Его лучше удалить сразу же после проведения реанимационных мероприятий.

"Акушерство в вопросах и ответах"

Что служит показанием для проведения лекарственной терапии?

Отсутствие сердцебиения или брадикардия (ЧСС менее 80 в 1 минуту) на фоне ИВЛ и непрямого массажа сердца на протяжении 30 секунд.

Адреналин можно вводить с целью увеличения силы и частоты сердечных сокращений и для снятия спазма сосудов при критических состояниях новорожденных. Его вводят через интубационную трубку либо через катетер, введенный в трубку, с последующим его промыванием раствором хлорида натрия. Для более равномерного распределения в легких и достаточного всасывания адреналина некоторое время продолжают ИВЛ. Адреналин можно вводить струйно в вену пуповины и повторять введение по необходимости каждые 5 минут.

Растворы для восполнения ОЦК применяют при острой кровопотере или гиповолемии, которые проявляются бледностью кожных покровов, слабым пульсом, симптомом бледного пятна более 3 секунд, низким АД и отсутствием эффекта от реанимационных мероприятий.

Вводят растворы в вену пуповины из расчета 10 мл/кг медленно на протяжении 5-10 минут. Эти мероприятия позволяют восполнить ОЦК, улучшить тканевой обмен, тем самым уменьшить метаболический ацидоз. Нормализация пульса, улучшение цвета кожных покровов и повышение АД

свидетельствуют об эффективности инфузионной терапии. Можно повторить инфузию одного из указанных растворов при сохраняющихся признаках нарушения кровообращения. У ребенка может сохраняться брадикардия менее 80 ударов в 1 минуту и при этом диагностируется декомпенсиро-ванный метаболический ацидоз. Только в этих случаях в вену пуповины вводят 4% раствор гидрокарбоната натрия (2,5 мэкв/кг или 4 мл/кг). Обычно раствор гидрокарбоната натрия применяют в случаях тяжелой хронической гипоксии плода и новорожденного только на фоне успешного проведения ИВЛ.

Когда прекращают первичную реанимацию новорожденного?

Если на фоне проведения первичных реанимационных мероприятий в течение 20 минут у ребенка не восстанавливается сердцебиение, то реанимационные мероприятия прекращают.

Реанимация в родильном зале является лишь первичной экстренной помощью детям с кардиореспираторной депрессией. Необходимо продолжить наблюдение и поместить ребенка для продолжения лечения в палату интенсивной терапии. Успешно проведенная первичная реанимация не предотвращает возможные постгипоксические осложнения и неблагоприятный исход.

Каковы осложнения после перенесенного критического состояния?

К ним относят метаболические нарушения: длительно может сохраняться лактатацидоз, обуславливая недостаточность сердечного выброса и нарушение периферического кровотока. С лечебной целью применяют щелочи и допамин.

Встречается гипогликемия, которая корригируется введением глюкозы (8 мл/кг/мин), и гипокальциемия. Только при судорогах проводится коррекция глюконатом кальция.

"Акушерство в вопросах и ответах"

Осложнения со стороны ЦНС проявляются отеком мозга, судорогами, комой и недостаточной секрецией антидиуретического гормона вследствие чрезмерных объемов вводимой жидкости, кровоизлияниями или инфарктом мозга.

Острая почечная недостаточность обусловлена острым ту-булярным (реже медуллярным и кортикальным) некрозом или

тромбозом почечной вены. Эти состояния корригируют с тщательным расчетом жидкости и электролитов. После асфиксии может развиться атония мочевого пузыря, что требует его опорожнения даже путем катетеризации.

Повреждения миокарда могут приводить к гипертензии, синдрому малого выброса и персистирующему метаболическому ацидозу. Диагностируют эти состояния на рентгенограммах, обнаруживая увеличение размеров сердца. Эхокардиог-рафия показывает нарушение функции желудочков. Тщатель-ные расчеты инфузионных объемов и количества электролитов, применение кардиотонических препаратов, кислорода и щелочи позволяют купировать.эти осложнения.

Осложнения со стороны легких проявляются респираторным дистресс-синдромом, гипертензией и нарушенной утилизацией жидкости легкими. Может развиваться картина шокового легкого и пневмоторакс. Мекониальная аспирация и септические состояния вызывают и осложняют гипоксию.

В отдаленные сроки постреанимационного периода выявляются другие изменения со стороны ЦНС, расстройства водно-солевого обмена, надпочечниковая недостаточность и недостаточность других эндокринных органов, нарушение функции печени и желудочно-кишечного тракта.

Какая терапия проводится при наличии неврологических нарушений?

Диагностика и лечение должны быть комплексными, учитывать причину и клинические особенности. Судороги возникают в 0,1 -1,5 % случаев и относятся к прогностически значимому симптому. Причиной тонических и миоклонических судорог могут быть гипоксически-ишемические поражения ЦНС. Очаговые поражения структур мозга (инфаркт, внутри-мозговые и субарахноидальные кровоизлияния) сопровождаются клоническими судорогами. Они развиваются при нарушениях обмена калия, магния, натрия и пиридоксина, гипогликемии, врожденных дефектах метаболизма. Причинами судорог у новорожденных могут быть инфекции, синдром отмены при наркомании матери, токсические состояния и т. д.

Детям проводят ЭЭГ- исследования. Диагноз дифференцируется на основании оценки семейного и перинатального анамнеза, физикальных данных, исследований биохимичес-

ких параметров крови, газового состава, титра антител к ин-фектам TORCH-комплекса, люмбальной пункции, УЗИ, ЭЭГ и других специальных исследований ЦНС.

Устранение первопричины является основой в лечении судорог. Коррекция метаболических нарушений проводится растворами глюкозы, глюконата кальция, сульфата магния и пи-ридоксина гидрохлорида. При метаболическом ацидозе применяется гидрокарбонат натрия. Удаление токсинов проводится с помощью заменного переливания крови и пе-ритонеального диализа. Инфекции ЦНС лечат применением антибактериальных препаратов.

"Акушерство в вопросах и ответах"

Противосудорожная терапия у некоторых детей может быть неэффективна. В качестве противосудорожного средства применяют фенобарбитал до 20 мг/кг массы тела. Специфические находки на ЭЭГ являются показанием к назначению других противосудорожных препаратов.

Внутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК) проявляются шоком, ацидозом, бледностью кожных покровов и анемией, апноэ, брадикардией, судорогами и другими различными неврологическими симптомами. Большинство кровоизлияний протекает бессимптомно. Около 50 % ВЖК развиваются в первые сутки, столько же - в первые трое суток. Различают: субэпен-димальные ВЖК (1-ая степень), без расширения желудочков мозга (2-ая степень), с расширением желудочков (3-я степень) и кровоизлиянием в ткани мозга (4-ая степень). Осложнением ВЖК в большинстве случаев является гидроцефалия.

Профилактика преждевременных родов, адекватное по протоколу проведение первичной реанимации, стабилизация гемодинамики и ОЦК, поддержание нормального артериального и внутрижелудочкового давлений, нейросонографичес-кий контроль за расширением желудочков мозга позволяют предупредить грозные неврологические осложнения.

Лечение медленно нарастающих расширений желудочков мозга проводят препаратами, снижающими продукцию лик-вора (диакарбом 10-60 мг/кг/сутки), или осмотическими диуретиками (глицерол). У детей, перенесших тяжелые ВЖК, смертность составляет 50 %, у выживших в 10 % случаев развивается гидроцефалия, у всех - проявления энцефалопатии.

Какие лечебные мероприятия должны быть применены у новорожденных с синдромом дыхательных расстройств (СДР)? Целью терапии СДР является купирование дыхательной недостаточности и предупреждение ее осложнений.

Новорожденному с СДР необходимо придать правильное положение в кроватке. Он должен лежать с приподнятым плечевым поясом и слегка откинутой и повернутой в сторону головой. Необходимо чаще поворачивать ребенка. Верхние дыхательные пути чаще освобождают от слизи с помощью катетера и отсоса. До полного исчезновения симптомов гипоксии проводят оксигенацию согретым и увлажненным кислородом.

У маловесных новорожденных с незрелыми легкими, не способными синтезировать и выделять сурфактант (что приводит к ателектазам), наиболее часто возникает СДР I типа. Группу риска по развитию СДР I типа составляют дети с диабетической фетопатией и рожденные в асфиксии.

СДР II типа возникает при неспособности легких прекратить продукцию жидкости после рождения. Мекониальная аспирация бывает у незначительного числа детей при внутриутробном окрашивании вод меконием.

Клинический и рентгенологический контроль помогают диагностировать особенности, динамику СДР и своевременно корригировать терапию. Нарастание дыхательной недостаточности и появление инфильтратов на рентгенограмме легких являются показанием к перкуссионному вибрационному массажу грудной клетки каждые 3-4 часа. При тяжелом СДР I типа экзогенный сурфактант применяется в первые часы жизни. Он вводится в дыхательные пути однократно в виде суспензии на физиологическом растворе. Кортикостероиды способствуют созреванию сурфактантной системы легких. Оптимальная функция внешнего дыхания достигается нормализацией дыхательного объема и профилактикой спадения легких на выдохе. Параметры вентиляции контролируются газовым составом крови ребенка и рентгенологическим исследованием. Важным моментом профилактики и лечения СДР является кормление ребенка нативным молоком матери с первых минут или часов жизни. В зависимости от тяжести состояния выбирают способы и объемы введения молока че-

"Акушерство в вопросах и ответах"

рез зонд. Нативное молоко матери способствует продукции собственного сурфактанта, обеспечивает калораж, водно-электролитный, гормональный и метаболический баланс организма ребенка.

Каковы причины и терапия сердечно-сосудистых нарушений у новорожденных?

При сердечной недостаточности метаболизм неполноценен. Основными причинами являются: расстройства сократимости миокарда, нарушение проводимости и увеличение нагрузки (давление и объем наполнения). Это сопровождается повышенным сердечным выбросом и нарушением функции как левых, так и правых отделов сердца. В случаях преобладания сердечной недостаточности обеспечивают ребенку положительный азотистый баланс, применяют диуретики, ди-гоксин и метаболические препараты. Кардиогенный шок развивается при осложненном течении асфиксии, ацидозе, гипогликемии, врожденных пороках сердца, нарушении функции миокарда, низком уровне калия и кальция в крови, а также в финальных стадиях других видов шока (ги-поволемическом, септическом и гипотензивном).

Какая терапия проводится новорожденным с недостаточностью функции надпочечников?

Наличие угнетения функции надпочечников требует заместительной терапии. Коллапс с резким угнетением общего состояния является показанием к назначению гидрокортизона 5 мг/кг. Быстрый эффект оказывает внутривенное введение препарата.