10 занятие ЭГП

Задача № 2

Первобеременная 22-х лет, срок беременности 28-29 недель, обратилась в женскую консультацию с жалобами на слабость, быструю утомляемость, плохой аппетит, повышенную потливость, повышение температуры до 37-37,5по вечерам, кашель с мокротой; больна в течении 2-х недель. При осмотре кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Гемодинамичекие показатели в пределах нормы, в легких выслушиваются сухие и влажные хрипы. Матка овоидной формы, в нормотонусе, положение плода продольное, предлежит головка, сердцебиение плода ясное, ритмичное, 130 уд. в мин. Отеков нет. Выделений из половых путей нет.

Диагноз? План обследования и лечения?

Тема:Экстрагенитальная патология и беременность.

Основная: Пороки сердца, гипертоническая болезнь, анемии и беременность.

Дополнительные: Оперированное сердце и беременность. Заболевания миокарда и беременность. Артериальная гипотония и беременность.

Цель занятия:Ознакомить студентов с физиологическими изменениями в сердечно-сосудистой системе во время беременности, влиянием беременности на течение сердечно-сосудистых заболеваний, критическими периодами для сердечно-сосудистой патологии, ревматизма во время беременности, родов, послеродового периода, влиянием сердечно-сосудистых заболеваний на течение беременности и плод, наиболее типичными осложнениями в родах, противопоказаниями к беременности при указанных заболеваниях, тактикой ведения беременности и родоразрешения, показаниями к оперативному родоразрешению, научить определять степень акушерского риска у беременных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, противопоказания к беременности, ориентироваться в тактике ведения беременности и родоразрешения, оказывать помощь при неотложных состояниях у беременных с сердечно-сосудистой патологией.

Место проведения занятия:отделение патологии беременных, отделение физиологии.

Оснащение:таблицы по указанной теме: «Гемодинамические изменения при пороках сердца вне и во время беременности», «Тактика ведения беременности и родов при приобретенных пороках сердца», «Тактика ведения беременности и родов при врождённых пороках сердца», «Дифференциально-диагностические критерии нефропатии беременных, гипертонической болезни, симптоматических гипертензий», «Тактика ведения беременности и родов при гипертонической болезни», «Истории родов» беременных, рожениц или родильниц с анемией, гипертонической болезнью, ПМК.

План занятия(распределение учебного времени):

Входной контроль(20мин.)

Контрольные вопросы:

Каковы физиологические изменения в сердечно-сосудистой системе во время беременности?
Каковы физиологические изменения в сердечно-сосудистой системе во время родов, в послеродовом периоде?
Каковы изменения функции надпочечников в период беременности и в послеродовом периоде и их влияние на течение ревматического процесса?
Каковы основные формы приобретенных и врожденных пороков сердца?
Охарактеризовать гемодинамические сдвиги, характерные для различных видов приобретенных пороков сердца.
Охарактеризовать гемодинамические сдвиги, характерные для различных видов врожденных пороков сердца.
Классификация гипертонической болезни, принятая в нашей стране?
Какая классификация сердечной недостаточности принята в нашей стране?
Каковы критерии определения степени активности ревматического процесса?
Какие формы анемий различают, каковы причины возникновения анемии во время беременности?
В какие сроки беременности лучше всего произвести митральную комиссуротомию?
С чем связаны осложнения во время беременности у женщин с протезированными клапанами?
Можно ли разрешить беременность женщине после хирургической коррекции врожденного порока со сбросом крови слева направо?
Возможно ли благополучное течение гестационного процесса после хирургической коррекции врожденных пороков сердца со сбросом крови справа налево и препятствием кровотоку?
Каковы основные формы поражения миокарда? Дать краткую характеристику каждой форме.
Каковы особенности течения миокардитов во время беременности?
Какова тактика ведения и лечения беременных с миокардиодистрофией?
Можно ли допустить беременность у женщин с кардиомиопатией?
Каковы варианты нарушения сосудистого тонуса у беременных?
Каковы наиболее частые осложнения беременности и родов у женщин с артериальной гипотензией?

Содержание (60мин.) Проводится обсуждение следующих вопросов:

Нарушения гемодинамики при приобретенных пороках сердца с преимущественной нагрузкой на правые отделы сердца во время беременности;
Нарушения гемодинамики во время беременности при приобретенных пороках сердца с преимущественной нагрузкой на левые отделы сердца;
Нарушения гемодинамики при врождённых пороках сердца со сбросом крови слева направо во гестационный период;
Нарушения гемодинамики при врожденных пороках сердца со сбросом крови справа налево в период беременности;
Нарушения гемодинамики у беременных при врожденных пороках сердца с препятствием кровотоку;
Влияние беременности на течение пороков сердца, ревматического процесса;
Критические периоды в гестационный период для сердечно-сосудистой патологии, ревматического процесса;
Влияние пороков сердца на течение беременности;
Противопоказания к беременности при врожденных и приобретенных пороках сердца;
Тактика ведения беременных с пороками сердца, определение степени риска беременности и родов, сроки плановой госпитализации;
Наиболее типичные осложнения родов при пороках сердца;
Тактика родоразрешения (принципы ведения родов через естественные родовые пути, показания к наложению акушерских щипцов, кесареву сечению) при пороках сердца;
Тактика ведения послеродового периода у родильниц с пороками сердца;
Влияние гипертонической болезни на течение беременности и плод;
Тактика ведения беременности при гипертонической болезни (группы риска, сроки госпитализации, лечение во время беременности);
Особенности течения родов и тактика родоразрешения женщин с гипертонической болезнью;
Оказания неотложной помощи при отёке легких;
Оказание неотложной помощи при гипертоническом кризе.

Курируемые пациенты (60мин): Пациенты отделения патологии беременных с анемией беременных, артериальной гипотонией, гипертонической болезнью, поздним гестозом, ПМК.

Контроль усвоения материалов темы.(40мин.)

Контрольные вопросы:

Какие физиологические изменения во время беременности обусловливают гиперкинетический тип кровообращения?
Чем обусловлена повышенная нагрузка на сердечно-сосудистую систему во время беременности?
Каковы причины декомпенсации сердечной деятельности в родах?
С чем связан физиологический прирост среднего АД во второй половине беременности?
Понятие «гемодинамических качелей» в родах.
Чем обусловлено нарушение гемодинамики в 3 периоде родов?
Каковы критические периоды активации ревматического процесса в период беременности?
От каких факторов зависит тактика ведения беременности при пороке сердца?
Каковы сроки нормализации гемодинамики после родов?
Укажите сроки плановой госпитализации беременных с пороками сердца.
Каково влияние заболеваний сердечно-сосудистой системы на плод?
Какие черты приобретает поздний гестоз у беременных с патологией сердечно-сосудистой системы?
Степени акушерского риска у беременных с пороками сердца.
Какие факторы определяют возможность кормления грудью при пороке сердца?
В каких случаях при пороке сердца показано выключение потуг?
При каких состояниях у беременной с пороком сердца показано кесарево сечение?
В какие сроки беременности следует проводить профилактику обострения ревматического процесса у беременных с приобретенными пороками сердца?
При каких заболеваниях сердечно-сосудистой системы беременность противопоказана?
Какой группе акушерского риска соответствует 2А стадия гипертонической болезни по классификации А.Л.Мясникова?
Сроки плановой госпитализации беременных 2 степени акушерского риска по артериальной гипертензии.
Показания к госпитализации беременных 1 степени акушерского риска по артериальной гипертензии.
Каковы показания к прерыванию беременности при артериальной гипертензии?
Какие факторы предрасполагают к развитию дефицита железа во время беременности?

Ситуационные задачи:

1) Первородящая, 20 лет. Беременность 29-30недель. Недостаточность митрального клапана без выраженных клинических симптомов сердечной недостаточности. Ревматизм А1 стадии. Степень риска 1-2. Хронический тонзиллит в стадии ремиссии.

Вопросы: 1.Тактика ведения беременности.

2. Тактика родоразрешения.

2) Повторнородящая, 36 лет. Беременность вторая, 27-28 недель (первые роды 10 лет назад, ребёнок умер). Аортальная недостаточность. Недостаточность кровообращения 2Б степени. Ревматизм, активная фаза, А2 стадия. Степень риска 3.

Вопросы: 1. Тактика ведения беременной. 2. Тактика родоразрешения.

Литература:

М.М. Шехтман «Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных», Москва «Триада-Х», 1999г.
М.М. Шехтман «Неотложная помощь при экстрагенитальной патологии у беременных», Москва «МЕД пресс», 2001г.
Л.В. Ванина «Беременность и сердечно-сосудистая патология», Москва «Медицина», 1991г.
В.В. Панкратова, А.М. Чулкова «Сердечно-сосудистая патология и беременность» Учебно-методическое пособие для студентов 4, 6 курсов лечебного факультета, клинических интернов и ординаторов. Краснодар ОО «Просвещение юг», 2005г.
И.Б. Манухин, М.М. Шехтман, О.Б. Невзоров «Беременность и роды у больных с митральным пороком сердца», Москва «Триада-Х», 2001г.
«Клинические лекции по акушерству и гинекологии» под редакцией А.Н. Стрижакова, Л.Д. Белоцерковцевой, Москва «Медицина», 2004г.

Тема: Экстрагенитальная патология и беременность.

Заболевания почек, щитовидной железы, сахарный диабет и беременность.

Цель занятия: Ознакомить студентов с физиологическими изменениями в мочевыделительной системе, особенностями изменений функции щитовидной железы, обмена глюкозы и инсулина во время беременности, взаимным влиянием патологии мочевыделительной системы, заболеваний щитовидной железы, сахарного диабета и беременности, критическими периодами в течение гестационного процесса при данных видах экстрагенитальной патологии, тактикой ведения беременности и родов, противопоказаниями к беременности при указанных заболеваниях, научить определять степень акушерского риска у беременных с заболеваниями почек, щитовидной железы, сахарным диабетом, противопоказания к беременности, ориентироваться в тактике ведения беременности и родоразрешения.

Место проведения занятия:отделение патологии беременных, родильное отделение, отделение физиологии родильного дома.

Оснащение: таблицы по теме занятия «Тактика ведения беременности и родоразрешения при гломерулонефрите», «Тактика ведения беременности и родоразрешения при пиелонефрите», «Тактика ведения беременности и родоразрешения при заболеваниях щитовидной железы», «Тактика ведения беременности и родоразрешения при сахарном диабете», «Истории родов» беременных, рожениц и родильниц с экстрагенитальной патологией.

План занятия (распределение учебного времени):

Входной контроль (20 мин.)

Контрольные вопросы:

Каковы физиологические изменения уродинамики и почечной гемодинамики во время беременности?
Каково влияние беременности на течение пиелонефрита?
Охарактеризовать основные клинические формы гломерулонефрита.
Какое влияние оказывает беременность на течение гломерулонефрита?
Каковы физиологические изменения функции щитовидной железы во время беременности?
Какое влияние оказывают гормоны щитовидной железы и йодной недостаточности на плод?
Какое влияние оказывает беременность на течение заболеваний щитовидной железы?
Каково влияние беременности на обмен глюкозы и инсулина?
Каковы критерии определения степени тяжести сахарного диабета? Охарактеризуйте типы сахарного диабета.
Каково влияние беременности на течение сахарного диабета?
Каковы причины стимуляции функции поджелудочой железы плода при сахарном диабете у матери?

Содержание занятия (60 мин.)

Среди патологических процессов в почках, наблюдаемых у беременных и родильниц, наиболее частой (10-20%) клинической формой является пиелонефрит -неспецифический воспалительный процесс, в который вовлекается интерстициальная ткань почки и чашечно-лоханочная система.

Многолетние исследования показали, что пиелонефрит оказывает неблагоприятное воздействие на течение беременности и плод. Это выражается в частом присоединении гестоза (30-40%), самопроизвольном прерывании беременности (15-20%), развитии гипотрофии плода (12-15%), хронической плацентарной недостаточности (30-35%), высокой перинатальной смертности (25-100%).

В свою очередь беременность нередко (в 10-15% случаев) способствует обострению пиелонефрита, ухудшению функционального состояния почек.

Лечение инфекции мочевыводящих путей у беременных и родильниц должно быть комплексным:

1. Восстановление нарушенного пассажа мочи.

2.Антибактериальная терапия (эмпирическая и этиотропная).

3.Инфузионная терапия (переливание альбумина, низкомолекулярных декстранов).

4.Лечение нарушений процессов гемокоагуляции.

5.Симптоматическая терапия, малые дозы салуретиков.

6.При необходимости - эфферентные методы детоксикации.

7.Коррекция выявленных нарушений в системе мать-плацента-плод.

8.Профилактика рецидивов и обострений заболевания.

Гломерулонефрит оказывает неблагоприятное влияние на течение беременности и особенно на состояние плода

По клиническому течению различают острый и хронический гломерулонефрит. Острый гломерулонефрит чаще принимает циклическую форму, реже встречается ациклическая форма.

Во время беременности острый гломерулонефрит встречается не часто. У больных острым гломерулонефритом беременность редко завершается благополучно. Острый гломерулонефрит, не вылеченный в течение года, считают перешедшим в хронический нефрит.

Различают следующие основные клинические формы хронического гломерулонефрита: 1)злокачественную; 2) смешанную; 3) нефротическую; 4) гипертоническую; 5) латентную; 6) терминальную.

Гипертензия больше отягощает прогноз для женщины и внутриутробного плода, чем хроническая недостаточность белка. Именно гипертензия является основным фактором, ведущим к антенатальной гибели плода. Дефицит белка, хотя и способствует развитию гипотрофии плода, не так опасен для жизни ребенка, как гипертензия.

Нарушение функции щитовидной железы приводит к серьезным осложнениям беременности: выкидышам, мертворождению, аномалиям развития плода. Гормоны щитовидной железы участвуют в росте и развитии плода, процессах оссификации, формировании лёгочной ткани, миелогенезе головного мозга.

Щитовидная железа вырабатывает два гормона: в 3-5 раз более активный трийодтиронин и менее активный тироксин (Т4); тироксина секретируется в 10-20 раз больше, чем трийодтиронина. Оба гормона находятся в основном в связанном состоянии с белком тиреоглобулином. Беременность практически не влияет на уровень тиреотропного гормона гипофиза в сыворотке. Определение показателя ТТГ может дать первые указания на наличие гипер- или гипотиреоза. При гипотиреозе ТТГ повышен, при гипертиреозе -понижен. Нормальные показатели ТТГ исключает оба эти заболевания.

Щитовидная железа плода начинает функционировать сравнительно рано - на 12-16 неделе внутриутробного развития, к моменту родов гипофизарно-тиреоидная система плода находится в функционально активном состоянии. У женщин с ранних сроков беременности активность щитовидной железы возрастает (для тироксина-на 40%).

Сахарный диабет - заболевание, характеризующееся недостаточностью инсулина в организме: абсолютной, когда поджелудочная железа вырабатывает малое количества гормона, или относительной, когда ткани больного человека невосприимчивы к инсулину, хотя секреторная функция поджелудочной железы не нарушена. Распространённость болезни составляет 0,5% на общее количество родов, причём число беременных, больных диабетом ежегодно увеличивается. Беременность рассматривается как диабетогенный фактор. Нормальная беременность характеризуется снижением толерантности к глюкозе, снижением чувствительности к инсулину, усиленным распадом инсулина и увеличением свободных жирных кислот.

Изменения углеводного обмена связаны с влиянием плацентарных гормонов: плацентарного лактогена, эстрогенов, прогестерона, а также кортикостероидов.

Выделяют два типа сахарного диабета: 1- инсулинзависимый, 2 - инсулиннезависимый и диабет беременных (гестационный )

Инсулинзависимый сахарный диабет обычно бывает средней и тяжелой формы, а инсулиннезависимый-легкой или средней.

Во время беременности течение сахарного диабета существенно изменяется. Можно выделить 3 стадии этих изменений.

В связи с такой динамикой патологического процесса целесообразно госпитализировать больных для коррекции доз инсулина в следующие сроки беременности: 1) в первые недели, как только беременность будет диагностирована, для оценки тяжести течения болезни и тщательной компенсации диабета. 2) в 20-24 недели, когда ухудшается течение болезни. 3) в 32 нед. - для компенсации сахарного диабета и решения вопроса о сроке и методе родоразрешения.

Контрольные вопросы усвоения материалов темы. (40 мин.)

Контрольные вопросы:

Какие изменения во время беременности способствуют восходящему инфицированию мочевыводящих путей?
Требует ли лечения бессимптомная бактериурия во время беременности?
К какой степени акушерского риска относится беременная с хроническим пиелонефритом, существовавшим до беременности?
Какие осложнения у плода и новорожденного наиболее типичны при наличии пиелонефрита у беременной?
Каковы основные лечебные мероприятия во время беременности при обострении пиелонефрита?
Всегда ли прогрессирование симптомов гломерулонефрита связано с обострением заболевания во время беременности?
Каковы особенности течения позднего гестоза при гломерулонефрите?
Какой степени акушерского риска соответствует нефротическая форма хронического гломерулонефрита? Определите акушерскую тактику.
С чем связано частое досрочное родоразрешение женщин со 2, 3 степенью акушерсого риска при гломерулонефрите?
Какие лечебные мероприятия приемлемы у беременных с гломерулонефритом в отношении экстрагенитальной патологии?
Каковы причины повышения уровня тиреоидных гормонов во время беременности, понятие «гипертиреоз без тиреотоксикоза»?
Какое влияние оказывают антитиреоидные препараты на плод?
С чем связана необходимость тщательной коррекции функции щитовидной железы при гипотиреозе?
Какие гормональные изменения способствуют реализации диабетогенных свойств беременности?
Перечислите противопоказания к беременности при сахарном диабете.
Каковы сроки плановой госпитализации беременных с сахарным диабетом?
С чем связано колебание уровня глюкозы крови во время родов?
Каково влияние сахарного диабета на плод?
Каковы показания к кесареву сечению при сахарном диабете?
Каковы основные принципы терапии сахарного диабета во время беременности?

Ситуационные задачи:

Первобеременная 27 лет, срок беременности 28-29 недель, обратилась в женскую консультацию с жалобами на боли в пояснице, больше справа, озноб, повышение температуры до 38-39 гр.С. Матка в нормотонусе, положение плода продольное, предлежит головка, сердцебиение плода ясное, ритмичное, 136 уд/мин. Выделений из половых путей нет. Симптом Пастернацкого положителен справа. Отеков нет, АД -120/80. В моче- большое количество лейкоцитов.

Диагноз? Тактика врача, лечение?

Первобеременная 24 года, беременность 34 нед. Из анамнеза выявлено, что в детстве болела скарлатиной, часто ангинами, гломерулонефрит - с 18 лет. В 28 недель лечилась в стационаре по поводу обострения гломерулонефрита. При обращении в женскую консультацию выявлено: АД 140/90 мм рт. ст., 130/80 мм рт. ст., отёки нижних конечностей, матка в повышенном тонусе. Беременная направлена на госпитализацию в роддом. При обследовании беременной обнаружено: положение плода продольное, предлежит головка. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, до 132 уд/мин. По данным УЗИ: СЗРП 1 степени, многоводие. При влагалищном исследовании: шейка матки диффузно размягчена, укорочена до 1см, цервикальный канал пропускает 2 см за внутренний зев. Плодный пузырь цел. Лабораторные данные: в общем анализе мочи белок - 4,2 г/л, эритр.- 20-30 в п/з, лейк.- 8-16 в п/з, в биохимич. анализе крови общий белок- 52г/л.

Диагноз? Тактика ведения беременной, метод родоразрешения?

Беременная 20 лет, поступила в род. отделение с жалобами на схваткообразные боли внизу живота в течение 2 часов, срок беременности – 35 недель.При обследовании выявлено матка шаровидной формы, ОЖ – 105 см, ВДМ – 42 см.Положение плода продольное, головное предлежание. Сердцебиение плода ясное, ритмичное до 168 уд. в 1 мин. При влагалищном исследовании: шейка матки сглажена, раскрытие маточного зева 3-4 см, плодный пузырь цел, напряжён. Головка подвижна над входом в малый таз. Из анамнеза: страдает сахарным диабетом 1 типа с детства. Беременность 1, осложнилась угрозой прерывания в 16 и 24 нед., проводилось стац лечение. Лабораторно: глюкоза крови – 8,2 г/л , НВ – 106 г/л, L -12 г/л, п -10 , в ан. мочи – ацетон ( ++).

Диагноз? Тактика родоразрешения? Возможные осложнения в родах?

Литература:

М.М. Шехтман «Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных», Москва «Триада-Х», 1999г.
М.М. Шехтман «Неотложная помощь при эктрагенитальной патологии у беременных», Москва «МЕДпресс», 2001г.
В.В. Панкратова, А.М. Чулкова «Экстрагенитальная патология и беременность». Учебно-методическое пособие для студентов 4, 6 курсов лечебного факультета, клинических интернов и ординаторов. Краснодар, ООО «Просвещение- Юг», 2005г.
«Клинические лекции по акушерству и гинекологии» под редакцией А.Н. Стрижакова, Л.Д. Белоцерковцевой. Москва, «Медицина», 2004г.

Содержание