Методы лечения и тактика ведения больных со стенозами гортани

К эндоскопическим методам лечения можно отнести эндоскопические дилатации, микрохирургическое иссечение мягкотканых образований, лазерное микрохирургическое лечение и криодеструкцию. Эндоскопические методы восстановления просвета гортани у детей, по мнению многих авторов, достаточно сложны в силу необходимости осуществлять манипуляции в узком операционном поле и одновременно обеспечивать адекватное дыхание.

Дилатация как самостоятельный метод лечения в виде бужирования применяется у больных с соединительнотканными дисплазиями, имеющими ограниченное распространение и представляющими собой мембраны с толщиной основания не более 1,5 мм. Для создания стойкого просвета достаточно 2-3-х кратных бужирований на фоне противовоспалительного лечения. Если этого количества бужирований оказывается недостаточно для создания стойкого просвета, то дальнейшее бужирование, как правило, не оказывает эффекта.

Лазерному микрохирургическому лечению и криодеструкции могут поддаваться тонкие, ограниченные области стеноза, сосудистые опухоли, а также подскладочные кисты, которые часто наблюдаются у недоношенных детей с продленной интубацией трахеи в анамнезе. Более эффективным является применение лазеров при лечении тканевых пороков мембранозного типа с толщиной мембраны не более 0,5-0,7 см с локализацией порока в подскладочном пространстве гортани.

По данным многих авторов лазерная микрохирургия позволяет деканюлировать около 79% пациентов. Хотя в определенных ситуациях рубцовый процесс может иметь отрицательную динамику после эндоскопических методов восстановления просвета гортани. Круговое лазерное лечение может привести к рубцовой контрактуре просвета дыхательных путей. Эндоскопическое лечение в целом противопоказано при круговом рубцевании, толщине рубца более 1 см в вертикальном измерении, анамнестически тяжелой бактериальной инфекции, тяжелых формах задних стенозов голосовой щели, трахеомаляции и при потере хрящевой опоры. M. Lesperance считает, что лазерная хирургия не должна рассматриваться как обязательное предварительное условие для ларингопластики, так как многие стенозы не поддаются лечению.

Началом развития ларингопластики можно считать опубликованное в 1956 году A. Rethi первое описание техники редрессации печатки и дужки перстневидного хряща c целью увеличения просвета гортани. Метод не получил в свое время должного признания из-за большого количества случаев развития рестенозирования. Впервые о возможности применения трансплантатов в реконструктивной хирургии гортани было сообщено в 1972 году, когда B. Fearon и R. Cotton предложили модификацию операции, описанную A. Rethi. Они предложили ларинготрахеопластику с интерпозицией аутогенного хряща (щитовидный, реберный хрящи) спереди между краями разделенного вдоль перстневидного хряща и верхних трахеальных колец (рис. 6).

6A

6Б

Рис. 6. Ларингопластика с использованием аутотрансплантата из реберного хряща

А) Рассечение хрящей гортани и верхних колец трахеи по срединной линии;

Б) Имплантация реберного хряща.

При этой операции применяется стентирование гортани протезом на период заживления раны. При ларингопластике рубцовая ткань не иссекается, потому что создаваемая обнаженная поверхность слизистой будет заживать неизбежно с возвращением формирования рубцовой ткани.

В качестве материалов для изготовления трансплантатов при ларингопластике описаны различные структуры: хрящ носовой перегородки, ушной хрящ, части подъязычной кости, подъязычной кости с оставлением мышечной ножки (m. sternohyoideus) для сохранения кровоснабжения, а также применение гомохрящевого трансплантата изготовленного из реберного хряща.

На кафедре хирургических болезней детского возраста РГМУ в торакальном отделении ДГКБ №13 выполнено 30 операций пластики гортани с использованием аутогенного реберного трансплантата. При этом у 35 (70%) детей отмечался стеноз гортани III-IV степени.

До недавнего времени тяжелые формы подскладочных стенозов лечились почти исключительно ларинготрахеопластикой. Анализ 20-летнего опыта показывает, что даже в крупных центрах результаты одноэтапных ларингопластик тяжелых стенозов имеют недостаточно хорошие результаты. В 20-50% случаях требуются повторные операции.

Впервые по поводу тяжелых форм стеноза гортани в 1975 году F. Pearson предложил операцию сегментарной резекции гортани (рис. 7).

H. Grillo в 1978 году впервые опубликовал о результатах лечения взрослых пациентов. Он применил сегментарную резекцию гортани у 18 больных. Успешные результаты лечения наблюдались в 83% случаев. В последующем специалисты, занимающиеся проблемами нарушения дыхания у детей, неохотно применяли сегментарную резекцию гортани с первичным гортанно-трахеальным анастомозом для лечения тяжелых форм подскладочных стенозов по причине риска несостоятельности анастомоза, возможного повреждения гортанного возвратного нерва во время операции и нарушения нормального роста гортани.

А

Б

рис. 7. А) Резекция гортани

Б) Наложение гортанно-трахеального анастомоза

Значительные трудности встречаются также при формировании анастомоза между гортанью и трахеей из-за несоответствия размеров сшиваемых концов. Применение сегментарной резекции описывалось, в основном у взрослых больных и к настоящему времени отдаленные результаты такого лечения у детей изучены недостаточно, хотя эксперимент на кроликах показал адекватный рост дыхательных путей после резекции перстневидного хряща и первого кольца трахеи. Несмотря на техническую сложность операции, и учитывая собственные результаты, эти авторы считают операцию сегментарной резекции гортани операцией выбора при тяжелых формах ее стеноза. В нашей клинике выполнено 5 резекцией гортани детям с полной непроходимостью гортани (IV степень). В одном случае выполнена резекция гортани с одновременной имплантацией аутотрансплантата из реберного хряща.

Из всех пациентов, которым выполнены различные оперативные вмешательства при стенозах гортани 62% детей деканюлировано в течение первых 6 месяцев после начала лечения; 14% - деканюлировано в сроках от 6 месяцев до 1 года. В 24% случаев потребовались повторные вмешательства, а сроки деканюляции составили от 1 года до 4-х лет. Таким образом, при стенозах гортани наиболее рационально выполнение хирургических вмешательств в ближайшее время после верифицирования диагноза. Ранний возраст не должен являться сдерживающим фактором. Активная хирургическая тактика позволяет в 62% случаев деканюлировать пациентов в первые 6 месяцев после начала лечения.