Приобретенные стенозы гортани

Наиболее сложной группой больных в отношении восстановления просвета гортани являются больные с рубцовыми стенозами гортани. Среди анатомо-физиологических особенностей детского организма, затрудняющих лечение хронических стенозов гортани, Р.Д. Богомильский указывает узкий просвет детской гортани, повышенную чувствительность к инфекциям, частоту развития бронхолегочных заболеваний после оперативных вмешательств на гортани, высокую регенеративную способность тканей в детском возрасте, затрудняющую удержание образуемой ларинготрахеостомы. Ведущими этиологическими факторами приобретенных стенозов гортани являются: интубация трахеи, внешняя травма, высокая трахеотомия, инфекция, ожоги (термические или химические), новообразования. Среди ятрогенных причин развития рубцовых стенозов гортани также выделяют неоднократные попытки удаления инородных тел дыхательных путей при бронхоскопии тубусами неадекватного размера, многократные и грубые инструментальные вмешательства, в частности, по поводу ювенильного респираторного папилломатоза.

Наиболее частая причина рубцовых стенозов гортани - это эндотрахеальная интубация, составляющая 90% зрелых стенозов гортани. Рубцовый стеноз представляет собой завершенную стадию инфекционно - воспалительных изменений различной этиологии. Повреждение дыхательных путей, связанное с интубацией, обычно происходит на уровне перстневидного хряща – единственного хряща образующего в нормальных дыхательных путях полностью замкнутое кольцо. Осложнения после интубации возникают в результате длительного воздействия давления на чувствительные к ишемии структуры дыхательных путей. Если воздействие на ткани превышает капиллярно-артериальное давление (примерно 30 мм. рт. ст.), то они подвергаются ишемии с последующим воспалением, грануляцией и стенозом. Раздувание манжетки эндотрахеальной трубки минимальным объёмом, необходимым для обеспечения герметичности при ИВЛ под положительным давлением (обычно не менее 20 мм. рт. ст.), снижает кровоток в слизистой оболочке трахеи (в области контакта с манжетой) на 75%.

Не менее важным фактором риска для развития стеноза гортани является продолжительность интубации. Как в отечественных, так и зарубежных работах нет четких данных, касающихся зависимости частоты развития рубцовых стенозов гортани от длительности интубации трахеи. Тем не менее, длительность интубации от 5 до 10 дней считается безопасной, а тяжелые повреждения могут выявляться через 17 часов у взрослых и 1 неделю у новорожденных. Интересно, что недоношенные новорожденные могут быть интубированы на более длительный период, так как хрящи их дыхательных путей более податливые и гибкие. Многие авторы указывают на частоту стенозов гортани у интубированных детей, равную 1-5%. В 60-х годах продленная интубация трахеи у новорожденных широко применялась как альтернатива трахеотомии. В это время частота стенозов составляла от 12 до 20%. Явное снижение частоты стенозов гортани в настоящее время в большинстве случаев связано с улучшением качества оказываемой детям медицинской помощи, применением новых материалов для изготовления эндотрахеальных трубок.

Подскладочные стенозы обычно требуют реконструкции, когда подскладочное пространство пропускает только жесткий бронхоскоп на 2 и больше размера ниже нормы. У 20% детей с I степенью подскладочного стеноза, рост дыхательных путей в результате приводит к деканюляции без дополнительных операций. Пациентам с большей степенью стеноза требуется оперативное лечение. В исследовании C. Bailey 62% пациентов нуждалось в ларингопластике передним трансплантатом (I-II степень), 30% нуждались в переднем и заднем трансплантатах (III-IV степень) и 8% нуждалось только в заднем трансплантате. Последняя группа имела первично задний стеноз и плотное межчерпаловидное рубцевание.

Другой причиной развития рубцового стеноза гортани является химический ожог гортаноглотки. Глотка является сложным анатомо-физиологическим образованием, в котором перекрещиваются воздухоносные и пищеварительные пути. Поэтому при ожогах и, особенно при рубцовых ее поражениях, происходит нарушение не только функции глотания, но и дыхания. Основной причиной возникновения изолированных химических ожогов и рубцовых стенозов глотки у детей в России являются ожоги кристаллами марганца.

Изолированным поражениям глотки чаще всего подвержены дети в возрасте до 3-х лет. Механизм возникновения дыхательных расстройств при химических ожогах глотки описан М.Ф. Хитровым. Рубцовые сращения происходят между раневыми поверхностями надгортанника и черпалонадгортанных складок по закону концентрического рубцевания ран. Процессы рубцевания постепенно распространяются на боковые стенки гортани, переходя на грушевидные синусы, которые играют важную роль в защите дыхательных путей от проникновения в них пищевых масс. Гортань при рубцовом стенозе окружена с боков и сзади мощными рубцами.

В настоящее время известно большое количество методов восстановления проходимости непосредственно глотки при рубцовых стенозах. Из нехирургических методов наиболее распространенным является бужирование оливами за нить. Показанием к хирургическому лечению стенозов глотки у детей, помимо неэффективности нехирургических методов в течение 6 и более месяцев, является наличие грубых рубцов в глотке, стенозирующих ее просвет и обусловливающих стойкие дыхательные нарушения. Из хирургических методов лечения рубцовых стенозов глотки к настоящему времени известны:

- пластика глотки местными тканями;

- использование кожно-жировых лоскутов из отдаленных от шеи участков тела;

- использование кожно-мышечных лоскутов с осевым кровоснабжением трансплан тата;

- транспозиция полых органов брюшной полости при сочетанных поражениях глотки и шейного отдела пищевода; транспозиция сегмента кишки;

- пластика глотки свободным кишечным трансплантатом с использованием микрохирургической техники.

Отечественными и зарубежными авторами предложено большое количество классификаций рубцовых стенозов гортани. Р.Д. Богомильский выделил 4 клинические формы хронического рубцового стеноза гортани у детей:

• Сплошное заращение гортани рубцовой тканью по всему протяжению с полной обтурацией просвета.

• Неполное заращение дыхательного просвета.

• Возникновение рубцовых мембран в подскладочном отделе, либо на уровне верхнего края стомы.

• Западение в просвет гортани или трахеи верхнего рубцово-измененного полукруга стомы, что связано с давлением трахеотомической трубки на эту область при длительном её ношении.

Классификация, разработанная профессором Э.А. Цветковым, прежде всего, дает определение термину «распространенность» процесса. Согласно данной классификации ограниченный рубцовый стеноз – это процесс в пределах одной анатомической области гортани протяженностью до 10 мм. Распространенный процесс – это процесс, занимающий более одной анатомической области гортани и занимающий более 10 мм по протяженности. Занимаемая процессом анатомическая область выделена в отдельные разделы:

- ограниченный рубцовый стеноз передней или задней стенки гортани;

- ограниченный кольцевидный стеноз подскладочного отдела гортани.

Д.Г. Чирешкин предложил достаточно удобную классификацию, основанную на анатомической локализации и характере рубцового стеноза гортани:

1. Передние комиссуральные синехии.

2. Синехии заднего отдела.

3. Рубцово-грануляционный козырек по верхнему краю трахеостомы.

4. Полное или почти полное заращение просвета.

5. Кольцевидные рубцовые сужения.