Столкновения с животными

Это последний раздел главы по состояниям, связанным со спортивной деятельностью, и вызываемым действиями окружающей среды и последний раздел книги. В этом разделе обсуждают мириады реакций кожи на представителей животного мира, окружающих спортсменов во время их занятий спортивной деятельностью. Тип сыпи на коже тесно связан с особыми организмами. Воздействию живых организмов подвержены все спортсмены, наиболее распространенные поражения кожи испытывают спортсмены, связанные с водными видами спорта.

Сыпь морских купальщиков

Эпидемиология

Встречается много эпидемических случаев кожных высыпаний купальщиков, названная морские вши. В 1980 на южном берегу Лонг Айслэнда, у нескольких сотен пловцов было отмечено это состояние. В 1992 вдоль побережья Южной Флориды, по крайней мере,

10 000 пловцов были поражены этим недугом. Сыпь морских купальщиков обычно наносит сокрушительный удар в океане вдоль атлантического побережья, бермудских и Багамских островов, и других островов Карибского архипелага. Вспышки происходили между мартом и августом, но пик заболевания был в мае. Пловцы под водой с маской и трубкой и простые пловцы, и ныряльщики, но не глубоководные ныряльщики, страдали этим состоянием кожи. Организмы, поражающие такой сыпью, не обитали на глубинах.

Было широко распространено мнение, что сыпь морских купальщиков вызывалась стрекающими личинками (Cnidaria larvae). Стрекающие является типом, филумом, состоящим из медуз, кораллов, морских актиний и гидроидов. Исследователи идентифицировали личинки (planula) Linuche unguiculata как причину эпидемийо Флориде и Карибском архипелаге (Tomchik и др., 1993). Личинки Edwardsiella lineate вызывают сыпь морского купальщика на побережье Нью-Йорка. Наблюдения подтверждают, что кроме стрекающих форм личинок такую сыпь могут вызывать случайные контакты со взрослыми и молодыми медузами (ephyra) (Segura-Puertas и др., 2001).

Ряд ephyra размером 0.5- 6 мм превалирует в январе и марте. Взрослые медузы – это небольшие медузы – до 2.5 см, они превалируют в марте-мае. Рlanula превалирует в мае-июне. Это организмы размером 0.5 мм и видны невооруженным взглядом. Данные показывают, что все L. Unguiculata могут стать причиной сыпи морского купальщика ранней весной, когда «созревают» медузы. Полагают, что мелкие организмы проникают через купальные костюмы и разгружают свои нематоцисты на коже пловца.

Некоторые факторы влияют на вероятность заболевания. Во-первых, необходимы хозяйские факторы, так как не у всех пловцов развивается эта сыпь. Кожа пловца не только реагирует на токсическое действие нематоцист, но и развивает иммунологическое противодействие на антиген. Иммунный клеточный ответ является критическим. Организмы не равномерно распределяются в воде и могут появляться как мутные участки. Наконец, длительное пребывание в воде и специфический купальный костюм только увеличивают вероятность заболевания.

Клинические проявления

Сначала пловцы во время пребывания в воде ощущают покалывание. Повреждения кожи обычно развиваются через 4-24 часа после воздействия, но могут возникнуть и спустя несколько дней. Одно исследование показало, что пловцы, которые в прошлом имели сыпь морского купальщика, статистически больше имеют шанс испытывать ощущение покалывания, когда они пребывали в воде (Tomchik и др., 1993).

Распределение сыпи – характерное. Поражения концентрируются над купальным костюмом на непокрытых участках тела, испытывающих большие силы трения (например, подмышечные впадины, бедра). Поражения наблюдаются под купальными шапочками и ластами. У серферов поражения развиваются на бедрах и животе в результате соприкосновения с жалящими организмами во время маневрирования с волнами и контакта с доской в это время. Морфологически, поражения сыпью морского купальщика появляется как четко выраженные, дискретные пятна и папулы; могут быть и волдыри (Фото 20-1). Это повреждение может быть болезненным или вызвать жжение и зуд. В основном оно проходит через 1-2 недели; чаще всего через одну неделю.

Фото 20-1. При сыпи морского купальщика у спортсменов развиваются эритемные папулы и везикулы над купальным костюмом.

Исследователи зафиксировали стойкую везикулярную сыпь даже через год после плавания. Важно отметить, что хотя личинки погибают в купальном костюме, нематоцисты продолжают существовать и распространять свои токсины. Ассоциированные системные данные включают лихорадочное состояние, озноб, головную боль, недомогание, боль в суставах, мышцах, и диарею. Осложнения включают конъюнктивит, гиперпигментацию, келоидное образование и атрофию.

Диагноз

Особое распределение сыпи морского купальщика должно насторожить клинициста. Если пловец ужален взрослой медузой, может появиться колокоподобная эритема. Дифференциальный диагноз включает зуд, реакция на укус насекомого, крапивница (не связанная с морем), вирусная и лекарственная сыпь. Биопсия обнаруживает реакцию гиперчувствительности и не особо помогает в установлении диагноза. Некоторые исследователи утверждают, что серологический тест ELISA может подтвердить диагноз (Burnett и др., 1995).

Лечение

Наилучшим лечением является снятие купального костюма как можно быстрее после купания в морской воде. Пловцы не должны снимать костюм, когда принимают душ, так как вода может послужить активации нематоцист. Многие вещества используются для дезактивации нематоцист: уксус, пищевая сода, изопропиловый спирт. К сожалению, эти соединения могут в свою очередь послужить причиной для активации нематоцист. Ни одно из исследование не поддержало эту терапию.

Когда происходит заражение нематоцистами, пловец должен принять на протяжении дня антигистамины. Топические стероиды могут улучшить состояние пловца. Некоторые авторы указывают на использование орального тиабендазола, 1.5 г два раза в день в течение 2 дней (Burnett , 1992).Системные стероиды могут потребоваться в тяжелых случаях. Зараженная одежда должна быть хорошо выстирана и вычищена перед повторным использованием (Таблица 20-1).

Таблица 20-1. Лечение сыпи морского купальщика.

.

Превентивные меры

Пловцы должны избегать замутненных участков моря или океана (где явно присутствуют группы организмов) и мест плотного обитания морских медуз. Спортсмены должны избегать носить футболки (вместо одежды полезно нанести водостойкий солнцезащитный крем), а купальный костюм женщин должен состоять из двух частей. Поскольку костюм пловца улавливает нематоцисты, уменьшение площади, покрытой одеждой, является критической. Серферы и ныряльщики на небольшие глубины должны носить костюм для подводного плавания с ограничительными манжетами. Топический продукт, который снижает случай дерматита от обжигающих нематоцист, должен быть всегда у спортсмена, плавающего в океане с высоким заражением паразитами. И, наконец, избегать плавать вдоль побережья в пиковые месяцы. Интересно отметить, что у некоторых пловцов развиваются антитела, способные противостоять этим паразитам.

Зуд пловца

Эпидемиология

Некоторые авторы отметили эпидемические случаи зуда пловца, иногда называемого бильгарциозный или шистосомный дерматит (schistosome dermatitis) , церкариозный дерматит (cercarial dermatitis) или зуд пловца от моллюска (Hoeffer, 1997). 56% пловцов под водой с маской и трубкой и 250 пловцов в Англии в июне и июле 1970 пострадали от этого заболевания. Эпидемиологическое исследование в Квебеке отметило 12% случаев зуда пловцов. 69% случаев связывали с особенностями места побережья (Levesque и др., 2002). В отличие от сыпи морского купальщика, условия для заражения создавались в пресной воде. Сначала такие случаи отмечали на севере США и Канады, потом в Калифорнии, Луизиане, Техасе и Вашингтоне. Сообщения поступали со всего мира, за исключением Антарктики.

Максимальная плотность бильгарций в северных районах США наблюдается в середине лета. Церкариоозное выпадение из улиток увеличивается с увеличением количества света и повышения температуры воды. Выпадение продолжает происходить, хотя и при меньшей скорости, и осенью и ранней весной.

Церкария шистосом является причиной зуда пловца. Утки и грызуны, но не люди, являются обычными «хозяевами», то есть питающими паразитов организмами. Церкарии обычно поражают лапы хозяина и репродуцируются в брыжеечных венах. Яйца шистосом откладываются в фекалиях хозяина, которые косвенно инфицируют водных улиток. Когда Церкарии всплывают, они стараются осуществить свой жизненный цикл проникновением в лапы уток или грызунов. Церкарии должны найти своего следующего хозяина в пределах 12-24 часов или погибнуть. В таком состоянии Церкарии могут неумышленно проникнуть и в кожу человека. Проникновение приводит к кожной реакции гиперчувствительности. Улиткам особенно нравятся мелководные пространства, так что неудивительно, что купальщики, плавающие на небольшой глубине, поражаются этими паразитами (Levesque и др., 2002).

Клинические проявления

Сначала у пловцов ощущается зуд спустя час после проникновения церкарий. Через 24 часа этот зуд становится интенсивным, появляются четко выраженные, эритемные, небольшие (<0.5 см) папулы, пятна и иногда везикулы по всей коже. Лицо - самый нераспространенный участок для поражения. Большинство пловцов имело до 20 поражений, 23% пловцов – между пятью и 20 поражениями, и менее 10% пловцов имело меньше пяти поражений. Эти поражения разрешались без терапии в течение 1-2 недель. Длительное пребывание в инфицированных мелководных пресных водах и отсутствие надлежащего закрытого купального костюма повышает тяжесть заболевания.

Сообщалось о системных симптомах, таких как лихорадка, озноб, увеличение лимфатических узлов (Levesque и др., 2002). Нетипичным осложнением была послевоспалительная гиперпигментация.

Диагноз

Клиницист должен ставить диагноз, основываясь на данных, связанных со средой плавания и на характерном распределении поражений. Дифференциальный диагноз включает реакцию на укус членистоногих, сыпь морского купальщика, крапивницу (не связанную с морем), вирусная и лекарственная сыпь (Таблица 20-2).

Таблица 20-2. Сравнение сыпи морского купальщика и зуда пловца

Лечение

Спортсмены, плавающие в зараженных водах должны регулярно просушиваться полотенцем. Этот метод поможет удалить некоторые шистосомы до того, как они смогут проникнуть в кожу. Конечно, эта процедура малоэффективна. Но спортсмены, сушащие себя потоком сухого воздуха рискуют приобрести еще более худшие заболевания (Baird и Wear, 1987). Лечение направляется на снятие симптомов, потому что состояние устраняется само по себе. Симптоматические пловцы должны принимать антигистамины на протяжении дня. Состояние можно улучшить приемом топических стероидов. В тяжелых случаях могут понадобиться системные стероиды.

Превентивные меры

Пловцы должны избегать участков, сильно наводненных улитками. Густая растительность водоема также стимулирует размножение улиток и косвенно рост шистосом. Исследователи показали, что расчистка водоемов от улиток и предупреждение населения об опасности употребления в пищу водоплавающих птиц уменьшит случаи зуда пловца (с 12% до проникновения и до 0% после). Применение гранулярного никлозамина на кожу также поможет предотвратить зуд пловца. В отличие от сыпи морского купальщика, пловец в пресных водах должен купальным костюмом покрывать как можно больше участков тела.

Реакции на укус членистоногих

Эпидемиология

Все спортсмены, занимающиеся своими видами спорта на открытом воздухе, хотя бы раз испытали укус членистоногих (или насекомых), хотя нет исследований, описывающих эту эпидемиологию. Москиты и любые двукрылые кусают человека по той причине, что насекомым нужна кровь для продолжения своей жизни. Насекомое прокалывает кожу и инжектирует ферменты, что позволяет легче высасывать кровь. Клеточный иммунитет хозяина реагирует на чужеродные субстанции, инжектированные кусающим насекомым.

Москиты или комары вида Aedes наиболее распространенные кровопийцы мужчин и что интересно, только женские особи высасывают кровь. Эти насекомые прекрасно размножаются в непроточной воде и увеличивают свою активность ближе к сумеркам и ночью. В дневное время суток они предпочитают тенистые, более прохладные области в тени деревьев, где они могут полакомиться игроками в гольф, ищущими закатившиеся шарики для гольфа. Соблазнительны для комаров и спортсмены, которые носят темную, пропотевшую одежду или любители благоухающей косметики (Frazier, 1977).

Черных мушек может отпугнуть в какой-то мере сигаретный дым, но они находит привлекательным двуокись углерода, исходящую от упражняющихся спортсменов. Поэтому даже в дневное время комары – сущее наказание для любителей гольфа и тенниса. Кусающая нещадно мошкара становится особенно активной в сумерки. Белоногие, или оленьи мушки наиболее часто встречаются в лесистой местности.

Клинические проявления

Часто поражается незащищенная кожа, хотя некоторые насекомые кусают и через одежду. Клинические проявления могут отличаться в зависимости от вида насекомого.

Комары или москиты

Клинически наблюдается два основных типа реакции: немедленная и замедленная. Немедленная реакция приводит к множественному, рассеянному, интенсивному зуду, эритемным припухлостям или волдырям. Замедленный тип реакции наблюдается через несколько часов после укуса комара и представляет зудящие, отечные, эритемные папулы. У некоторых спортсменов наблюдаются интенсивные воспалительные реакции, характеризующиеся значительной припухлость, ощущением жара, и эритемой. Из-за своего размера, цвета и интенсивных эритем эти поражения могут спутать с кожными инфекциями (Фото 20-2) (Simons и Peng, 1999). .Системные симптомы включают лихорадку, недомогание, тошноту и рвоту.

Жалящие двукрылые

Черные мушки

Во время эпидемических случаев, занятия спортом на открытом воздухе должны быть ограничены. Клинически у ужаленных спортсменов развиваются болезненные поражения. К сожалению, черная мушка инжектирует во время укуса анестетик, так что боль продолжается и после укуса и довольно длительное время. Наиболее распространенной реакцией является четко различимая эритемная отслаивающаяся бляшка, которая может развивать везикулы. В редких случаях у спортсменов развиваются зудящие, твердые, коричневые узелковые утолщения. Может наблюдаться анафилаксия.

Жалящие мошки или комары

Эти насекомые не инжектируют анестетик, когда прокалывают человеческую кожу. Как результат, интенсивно болезненный укус чувствуется немедленно. Большинство видов этих мушек вызывают умеренно зудящие и эритемные папулы; однако в отдельных случаях они могут вызвать уртикарные, зудящие волдыри. Тяжесть уртикарных бляшек меняется; некоторые проходят через несколько дней, другие зудят неделями.

Белоногие или оленьи мушки (deerflies)

Это постоянно кусающие насекомые, атаки которых не сдерживают взмахи рук и шляп. Укус болезненный и приводит к образованию волдырей. Спортсмены могут почувствовать респираторные затруднения, головокружение и слабость. Может наблюдаться анафилаксия.

Диагноз

В основном диагноз ставится на основании характерного распространения поражения и морфологии. Не все укусы ощущаются сразу же, так что история времени ощущений может быть и неизвестна. Образцы биопсии обнаруживают поверхностный и глубокий, околососудистый, умеренно плотный лимфоцитарный инфильтрат. Дифференциальный диагноз включает вирусную или лекарственную сыпь, пруриго (почесуха) симплекс, чесотку и фолликулит.

Лечение

Могут понадобиться оральные лекарственные препараты против зуда, такие как гидроксизин, цетиризин и доксепин. Для не лицевых поражений используют топические стероиды умеренной активности; нестероидные топические лекарственные средства включают пимекролимус, такролимус, и доксепин. Очень редко и в тяжелых случаях могут понадобиться системные стероиды. Поражения могут исчезнуть через несколько дней, но иногда реакции сохраняются неделями.

Важно с осторожностью отнестись к поражениям, которые развивают вторичные бактериальные инфекции. Большинство таких поражений вызывают сильный зуд, и бактериальная инфекция может внедриться через расцарапанные спортсменом места. Спортсмены или их клиницист должны прикладывать на пораженные участки теплые, влажные компрессы. Могут понадобиться топические антибиотики.

Превентивные меры

Для предупреждения укусов спортсмену необходимо максимум одежды. Если погода теплая, необходимо носить одежду из легких прохладных тканей с длинными рукавами, с продольным капиллярным распространением влаги. Рекомендуется светлая одежда, так как темные цвета будут привлекать насекомых (Frazier, 1977).Необходимо избегать парфюмерии, занятия спортом лучше проводить в дневное время, а не во время наибольшей активности насекомых, т.е. в сумерки и ночное время. Отпугнет насекомых и 20% N,N-диэтил-мета-толуамид (DEET). Но клиницисты должны быть осторожны в использовании DEET для детей. У некоторых спортсменов развивается толерантность к антигену, вызывающему гиперчувствительность. В случаях тяжелых реакций может понадобиться консультация аллерголога для оценки необходимой терапии.

Жалящие членистоногие

Эпидемиология

Все спортсмены, занимающиеся на открытом воздухе, могут встретиться с Геминоптерой (Hymenoptera). Эти - жалящие насекомые, и у 20% обычного населения выявлена аллергическая реакция на субстанции, обнаруженные в их яде. Типы насекомых в этой омерзительной группе включают пчел, шершней, ос, и рыжих муравьев.

Клинические проявления

Все укусы сходны, за исключением укусов рыжих муравьев. Единичный укус вызывает появление болезненной (а впоследствии зудящей) в центре эритемной, а на периферии - бледной папулы, или узелкового утолщения через несколько минут после укуса, или в течение нескольких часов. Может наблюдаться умеренная припухлость, но стойкая припухлость должна насторожить клинициста и заставить его навести справки о системных симптомах.

Диагноз

Биопсия узелковых утолщений обнаруживает признаки, сходные с холодовым панникулитом. Обычно только жир детей обнаруживает холодовую чувствительность. Жир латеральной части бедер у женщин обладает такой же чувствительностью. Сывороточные криоглобулины и криофибриногены – отрицательные. Клинические представления бляшек имеет разные гистопатологические данные, характерные для ознобления без гиподермита.

Лечение

Нифедипин не имел успеха. Нагревательные пакеты значительно улучшали состояние.

Превентивные меры

Для улучшения состояния женщинам-наездницам рекомендуется носить свободные, теплоизолированные брюки.

Библиография

Brian B.Adams Sports Dermatology, 2006 Springer Science + Business Media, LLC, Printed in USA, 351 p.

ЛИТЕРАТУРНЫЕ ИСТОЧНИКИ