Вирусные инфекции кожи

Этот второй раздел по инфекциям кожи спортсменов суммирует аспекты вирусных заболеваний , имеющих отношение к спортсменам. Практически оспа в мире искоренена, поэтому случай заболевания оспой боксера в 1945 не обсуждается детально, просто упоминается здесь для исторической перспективы. У норвежского боксера развилась оспенная гнойничковая сыпь на голове, шее, и правой руке после контакта с зараженными боксерскими перчатками английского противника. Такая причина заболевания – единственная в своем роде, о которой сообщили в связи с заражением спортсмена.

Спортсмены с вирусными инфекциями помимо болевых ощущений, теряют время на практические занятия, порой дисквалифицируются. Из всех дерматологических состояний, наблюдающихся у спортсменов, вирусные инфекции, особенно простой герпес, наиболее болезненные, интенсивно донимающие и в значительной степени подрывающие работу команды. В некоторых случаях вирус распространяется при контакте кожа-кожа, иногда вирус передается на кожу даже от неодушевленных предметов. Даже без контакта у спортсмена может развиться возвратная вирусная инфекция герпеса.

Раннее выявление, быстро назначенное лечение и, в конце концов, превентивные меры – вот основная деятельность клинициста по уменьшению срывов в работе команды спортсменов и соревнований. Эпидемии также могут быть сорваны… Эта глава специально посвящена заболеванию простым герпесом, встречающимся как при контактном, так и бесконтактном спорте, бородавкам (со всеми изъянами и недостатками), и заразительному (контагиозному) моллюску.

Herpes Labialis (Губной герпес, встречающийся при неконтактных видах спорта).

Эпидемиология

Длительное пребывание под ультрафиолетовым (УФ) излучением увеличивает риск реактивации перед заболеванием, вызванным вирусом простого герпеса (HSV). В одном исследовании определили, что HSV, вызванный действием солнца составляет 20% населения за летние месяцы и до 40% пациентов были моложе 30 лет (Ichihashi, 2004). Поэтому все спортсмены, находящиеся на открытом воздухе, пренебрегающие защитой своих губ, попадают в группу риска развития простого герпеса. В некоторых исследованиях, проверяющих эпидемиологию HSV, внимание было сконцентрировано на лыжниках. 20% лыжников с известным анамнезом HSV, получили его в течение недели катания (Mills и др., 1987).

В некоторых исследованиях было определено, что количество УФ излучения, получаемого спортсменами, находящимися на открытом воздухе, в несколько раз выше, чем количество, необходимое для получения ожога. Спортсмены, занимающимися зимними видами спорта на снегу и высокогорными видами спорта, имеющие достаточный опыт, также подвергаются сильному риску. Снег отражает большое количество УФ излучения, таким образом, приумножая уровень УФ экспозиции для энтузиастов зимы. Спорnсмены высокогорных видов спорта получают более интенсивное излучение, поскольку УФ в меньшей степени фильтруется атмосферой. Одно исследование показало, что лыжник на высоте 11 000 футов в горах Вейл, штат Колорадо, получил такое же интенсивное УФ облучение, что и любитель пляжа в Орландо, Флорида. В группу риска включены также сноубордисты, любители снегоходов, санного спорта, и спортсмены, участвующие в других видах спорта на открытом воздухе.

Аквалангисты страдают от герпеса обычного по другим причинам (Plasman и Pick, 1977). Во время тренировок, которые симулируют аварийную ситуацию, водолазы, возможно, часто делятся мундштуком регулятора воздушного регулятора под давлением, и вокруг мундштука образуется много слюны. Поскольку эти передачи среди водолазов происходят меньше, чем за три секунды, именно за это короткое время HSV продолжают оставаться на мундштуке. Спортсмены, поделившиеся защитными мундштуками, находятся в группе риска по приобретению простого герпеса от другого спортсмена с активной инфекцией (Таблица 2-1). Вирус простого герпеса типа 1 (HSV-1) наиболее частая причина орального губного герпеса.

Таблица 2-1 Подтверждение очевидности возникновения вирусных эпидемических инфекций

Клиническая презентация

Спортсмены с губным герпесом (первично инфицированные или с рецидивом) часто испытывают ощущение жжения или жалящее чувство в области, где появились повреждения кожи (так называемый продром /признак, предшествующий началу заболевания/). Через 1-4 дня на том же месте повреждения развивается болезненная эритемная папула также как продром. В одном исследовании было указано среднее время развития поражения кожи у лыжника – 3.5 дня (Mills и др.1987). В скором времени папула развивает сгруппированные везикулы на эритемной основе. Через несколько дней пораженная кожа покрывается коркой и постепенно заживает (фото 2-1). Системные данные не были необычными для установления орального губного герпеса, особенно на начальной стадии. У спортсменов могли выявить фарингит, повышенную температуру, боль в мышцах, суставах, и увеличение лимфатических узлов.

Фото 2-1. Типичное поражение губным герпесом спортсменов, занимающихся спортом на открытом воздухе и подвергающихся интенсивному ультрафиолетовому облучению (например, лыжники).

Диагноз

Диагноз часто устанавливается легко на основании только клинических данных. В неопределяемых случаях могут понадобиться мазок Тцанка, прямая иммунофлюоресценция (DFA) или культура. Мазок Тцанка обеспечивает наиболее быстрый результат, но технически труден даже для сезонных дерматологов. Прямая иммунофлюоресценция также обеспечивает быстрыми результатами (часто в течение нескольких часов), но тест универсально доступен не для всех лабораторий. Культура – золотой стандарт для идентификации присутствия заболевания HSV, но культура, чтобы стать положительной, может потребовать 1-2 дня.

Лечение

Из-за того, что большинство инфекций в результате участия в неконтактных видах спорта являются рецидивирующими губными герпесами, дозировочный режим для такого типа инфекции является наиболее подходящим (Таблица 2-2).

Таблица 2-2. Дозировочные режимы для лечения рецидивирующего Herpes Labialis (губной герпес) , Herpes Gladiatorum (Герпес гладиатора) и Herpes Rugbeiorum (герпес регбистов)

Оральный ацикловир 200 мг можно давать пять раз в день в течение 5 дней. Более дорогими, но с более легким дозировочным режимом и соответствием, являются фамцикловир и валацикловир. Доза орального фамцикловира – 500 мг два раза в день в течение 5 дней. Исследование обнаружило, что эффективная дозировка валацикловира – 2 г два раза в день всего 1 день. Такой высокий дозировочный режим более эффективен по сравнению с другими режимами, и более соответствует ритму занятий спортсмена.

Превентивные меры

Спортсмены с активным губным герпесом являются переносчиками заболевания. К сожалению, спортсмены могут распространять вирус, не обнаруживая симптомов заболевания и непреднамеренно передавать HSV другим спортсменам. При обнаружении у спортсменов, занимающихся подводным плаванием, активного губного герпеса, они должны быть отстранены от занятий.

Все любители зимних видов спорта, перечисленных выше, на открытом воздухе должны защищать губы солнцезащитным кремом. Имеется целый ряд доступных бальзамов для губ с солнцезащитным фактором (SPF). Бальзамы компактны и легко переносятся в карманах. Потение уменьшает эффективность солнцезащитного крема, поэтому его нужно наносить часто. Двойное, слепое исследование, контролируемое плацебо, показало, что после облучения губ УФ лучами, у 71% незащищенных людей развился HSV, и ни у одного из пользующихся кремом, эта инфекция не наблюдалась (Rooney и др., 1991).

Фармакологическая терапия для губного герпеса была исследована для лыжников. Те, кто принимал ацикловир 400 мг два раза вдень за 12 часов до начала соревнования и до солнечного воздействия, значительно в меньшей степени были подвержены HSV (Spruance и др., 1988).

Простой герпес (контактные виды спорта)

Эпидемиология

Все спортсмены, принимающие участие в тех видах спорта, где предполагался контакт кожа-кожа, восприимчивы к приобретению HSV (известного еще под названием лихорадочный волдырь) от других спортсменов. В большей степени подвержены простому герпесу регбисты и борцы, хотя в редких случаях инфекция была обнаружена у футболистов во время ударов по мячу головой (Таблица 2-1). Увлажненная из-за потения кожа и травматические повреждения кожи, присущие в равной степени регбистам и борцам, облегчает проникновению HSV.

Регби

Регбисты имеют продолжительный и сконцентрированный контакт кожа-кожа во время драки за мяч, когда игроки смыкают руки, окружая мяч, пытаясь овладеть им. Во время драки члены команд имеют резкий, грубый тесный контакт друг с другом в течение 30-45 секунд, повторяющийся неоднократно во время игры. Herpes Rugbeiorum (HR /герпес регбистов/) (или scrum pox /болезнь с сыпью на коже из-за драки за мяч/) – термин, предназначенный для обозначения инфекции HSV у регбистов. Эпидемиология HR изучена в меньшей степени чем Herpes Gladiatorum (Герпес гладиатора), но ясно, что вспышки заболевания происходят среди игроков в регби. Интересно, что форварды (дерущиеся за мяч) являются игроками наибольшего риска для развития HR. Другие игроки тоже могут приобрести эту инфекции, но по своему расположению в игре они меньше подвержены контакту кожа-кожа. Из одной команды, четыре из восьми регбистов форвардов были инфицированы (левый и правый поддерживающий, замыкающий и один из второго ряда) (While и Grant-Kels, 1984). Другое исследование, проведенное в Англии, продемонстрировало, что почти половина клуба регби имели кожное заболевание и 95% инфицированных игроков были форвардами (Shute и др., 1979). Другое исследование показало, что 38% членов команды регбистов были заражены HR (Skinner и др., 1996).

Борьба

Herpes Gladiatorum – термин, предназначенный для обозначения инфекции HSV у борцов. У борцов во время соревнований происходит наиболее интенсивный контакт кожа-кожа. Многие клиницисты принимают этот термин, но некоторые авторы его отвергают из-за некорректной этимологии термина (Laur и др., 1979). Они указывают на то, что гладиаторы резко отличаются от борцов и отвергая этот латинское название, предпочитают термин herpes luctator (герпес борца). Литература изобилует обозначением HR , тем не менее с данного момента в этой книге будет использоваться термин Herpes Gladiatorum.

Эпидемиология HR, вероятно, наиболее детально исследованная среди всех кожных недомоганий спортсменов. В 17 солидных исследованиях представлялся самый широкий спектр результатов. Самая низкая распространенность заболевания составила 2.6%, самая высокая – 40.5% (Becker и др., 1988; Belongia и др., 1991; Brenner и др., 1994; Dyke и др., 1965; Porter и Baughman, 1965; Wheeler и Cabaniss, 1965). Средняя распространенность (которая вероятно представляет истинную оценку), составляет 20%. Такой широкий диапазон отражает несходные методы проведения исследований. Например, самая низкая распространенность 2.6% была определена при исследовании тренеров спортсменов, которые отвечали за сообщения о количестве инфицированных спортсменов высших учебных заведений и колледжей. Из-за предубеждений в отзыве спортсменов, предубеждений при отборе и очень незначительной отрывочной оценке официального отчета, - истинная распространенность, вероятно, была недооценена.

Основываясь на данных системы надзора за телесными повреждениями Национальной Университетской Спортивной Ассоциации (NСАА), 39% всех кожных инфекций у борцов студенческих команд между 1991 и 2003 были вызваны HSV. Опоясывающий лишай (или вирус Herpes) составил 3% кожных инфекций.

Интересный метод контакта с источником заражения HSV касается травмированного спортсмена, чья потребность пользоваться бассейном с вихревым потоком, возможно, помещает его в группу риска по развитию HSV . Одно из исследований показало, что HSV может выживать на пластиковой поверхности душа с гидромассажем при температурах выше 100 ^о Ф в течение 4.5 минут. Передача инфекции спортсмену, подвергающемуся оздоровлению, может быть еще более легкой при наличии ссадин на коже спортсмена (Nerukar и др., 1983).

Большинство клинических работ по инфекции HSV в контактных видах спорта включает HG. Нет причины считать, что основы диагностики, лечения и предупреждения HSV будут различными в различных видах контактного спорта. Herpes Gladiatorum вызывается HSV-1, хотя не все исследования сообщают об определении типа вируса.

Клиническая презентация

Когда HSV локализируется на коже спортсмена, его инкубационный период колеблется от нескольких дней до нескольких недель. Спортсмены, впервые испытавшие это заражение, имеют следующие признаки, предшествующие началу заболевания: жжение, острую боль, зуд или просто болевое ощущение в месте, где со временем будет развивать повреждение кожи. Внешний вид HG меняется и зависит от срока повреждения (Таблица 2-3). Очень ранние повреждения имеют неспецифический клинический вид, и характеризуется четко различимыми эритемными папулами. При вызревании развиваются характерные сгруппировавшиеся пузырьки или везикулы на эритемной основе (Фото от 2-2 до 2-4, для фото 202 смотрите цветное фото). На стадии заживления, на верхушке каждого повреждения образуется корочка и затем наступает полное выздоровление мс или без терапии.

Таблица 2-3 Клинический внешний вид повреждений Herpes Gladiatorum или Herpes Rugbeiorum в зависимости от срока повреждения

Фото 2-2. Сгруппировавшиеся везикулы на эритемной основе, характерные для Herpes Gladiatorum или Herpes Rugbeiorum. Как правило, поражаются уши борца (смотрите цветную вклейку фотографии).

Фото 2-3. Первичная инфекция Herpes Gladiatorum может быть экстенсивной и часто наблюдается на шее.