Дети с церебральным параличом

Определение, этиология, основные формы

Церебральный паралич входит в более широкую категорию на­рушений развития, которая включает в себя нарушения опорно-двигательного аппарата. Дети с такими нарушениями характери­зуются наличием недостатков мышечной, скелетной систем и оп­ределенным состоянием центральной нервной системы.

В зарубежной психолого-педагогической литературе применя­ется термин «ограниченные физические возможности» (physical disability), которым объединяют детей с указанными ортопеди­ческими недостатками и детей с хроническими соматическими заболеваниями, нуждающихся в длительном пребывании в лечеб­ных учреждениях.

Среди детей с нарушениями опорно-двигательного аппарата психологическим изучением прежде всего и в наибольшей мере были охвачены дети с церебральным параличом.

Термин «детский церебральный паралич» (ДЦП) обозначает группу двигательных расстройств, возникающих при поражении двигательных систем головного мозга и проявляющихся в недо­статке или отсутствии контроля центральной нервной системы за произвольными движениями. Таким образом, термином «детский церебральный паралич» объединяются синдромы двигательных расстройств, возникающие в результате повреждения мозга на ранних этапах онтогенеза.

Детский церебральный паралич является резидуальным состо­янием, т.е. не имеет прогрессирующего течения. Однако по мере развития ребенка различные проявления недостаточности дви­гательных, речевых и других психических функций могут видоиз­меняться, что связано с возрастной динамикой морфо-функциональных взаимоотношений патологически развивающегося мозга. Кроме того, более выраженные проявления декомпенсации могут определяться нарастающим несоответствием между возможностями поврежденной центральной нервной системы и требованиями, предъявляемыми окружающей средой по мере роста ребенка.

Явления декомпенсации также могут усиливаться при ослож­нении двигательных расстройств различными патологическими не­врологическими и психопатологическими синдромами. Среди них наибольшее значение имеют: гипертензионно-гидроцефальный синдром, судорожный синдром, синдром вегетативно-висцераль­ных дисфункций, стойкий церебрастенический синдром.

В основе детского церебрального паралича лежит внутриутроб­ное или перинатальное повреждение головного мозга ребенка под влиянием различных неблагоприятных факторов, действовавших во время внутриутробного периода развития и (или) в момент родов. К таким факторам риска относятся в первую очередь ас­фиксия в родах и родовая травма. В более редких случаях (около 2—3%) в возникновении ДЦП может играть роль генетический фактор.

Тяжесть и распространенность поражения при ДЦП могут быть различными. В одних случаях наблюдается тяжелое поражение всех четырех конечностей, причем руки поражаются в такой же степе­ни, как и ноги, а иногда и сильнее. Эта форма церебрального паралича носит название двойной гемиплегии. Развитие двигательных и психических функций у этих детей крайне затруднено.

При более легкой степени заболевания — спастической диплегии — поражаются преимущественно ноги. Руки поражаются в мень­шей степени. Большинство детей с этой формой заболевания при своевременном комплексном лечении и психолого-педагогической работе осваивают ходьбу, у них развиваются речь, познаватель­ные функции, многие из них способны к обучению по программе общеобразовательной школы.

У некоторых детей наблюдаются односторонние двигательные нарушения — гемипарезы. При этом отмечается более тяжелое по­ражение руки.

У части детей с гиперкинетической формой ДЦП осуществле­ние произвольных движений затруднено в первую очередь за счет насильственных движений. Наличие насильственных движений и тонических спазмов в мышцах верхних конечностей резко затруд­няет развитие у них манипулятивной деятельности и навыков са­мообслуживания. Кроме того, у этих детей обычно имеют место наиболее тяжелые недостатки звукопроизносительной стороны речи, которые нередко сочетаются с нарушениями слуха.

При атонически-астатической форме ДЦП двигательные на­рушения определяются в первую очередь недостаточностью ко­ординации движений, несформированностью реакций равнове­сия, наличием низкого мышечного тонуса во всех группах мышц, недоразвитием выпрямительных рефлексов. У этих детей также имеют место стойкие дефекты звукопроизносительной стороны речи, а также различные по структуре нарушения психического развития.

У многих детей наблюдается смешанный характер заболевания с сочетанием различных двигательных и речедвигательных рас­стройств.

Вопрос 19. Общие закономерности отклоняющегося развития. Позитивные и негативные специфические закономерности проявления отклонений развития.

Общие и специфические закономерности психического развития

Запросы практики специального обучения детей с разными нарушениями развития с момента создания соответствующих об­разовательных учреждений стимулировали в первую очередь пси­хологическое изучение познавательных процессов. Это было не­обходимо для понимания возможностей детей в усвоении мате­риала, для обоснования и разработки содержания и методов обучения в специальных школах, классах и дошкольных учреж­дениях.

В ходе этого изучения все яснее становилось, что наиболее об­щие закономерности, обнаруживаемые в психическом развитии нормального ребенка, прослеживаются и у детей с различными умственными и физическими недостатками.

Впервые это было отмечено врачом и психологом Г.Я.Троши-ным в его книге «Антропологические основы воспитания. Срав­нительная психология ненормальных детей», вышедшей в 1915 г. в Петрограде. Затем это неоднократно отмечал Л. С. Выготский.

К таким закономерностям прежде всего относятся определен­ная последовательность стадий развития психики, наличие сензитивных периодов в развитии психических функций, последова­тельность развития всех психических процессов, роль деятельно­сти в психическом развитии, роль речи в формировании высших психических функций, ведущая роль обучения в психическом раз­витии.

Эти и другие конкретные проявления общности нормального и нарушенного развития были четко показаны в исследованиях Л.В.Занкова, Т.А.Власовой, И.М.Соловьева, Т.В.Розановой, Ж.И.Шиф и др., проводившихся в период с 1930-х до 1970-х гг. Эти психологи и их сотрудники показали, что основные законо­мерности развития восприятия, представлений, памяти, мышле­ния, деятельности, установленные при изучении нормально раз­вивающегося ребенка, распространяются и на глухого, и на ум­ственно отсталого.

Немаловажную роль в создании этих общих представлений сыг­рало и то, что крупные исследователи в области специальной пси­хологии, начиная с Л.С.Выготского, занимались одновременно или в разные периоды времени изучением психического развития детей с разными видами недостаточности. Это давало материал для широких сопоставлений и сравнений и способствовало пре­одолению разобщенности отдельных направлений специальной психологии, создавало условия для их объединения.

Сравнительные исследования, охватывающие несколько типов нарушенного развития, с 1960-х гг. начали проводиться и в других странах. Так, например, в США изучение психолингвистических способностей детей разных категорий проводили С. Кирк и его сотрудники. В этой же стране X. Фурт изучал развитие речи у глу­хих и детей других категорий. В Великобритании Н. 0'Коннор про­водил сравнительные исследования роли слова в восприятии пред­метов и реагировании на них умственно отсталых и глухих. Во всех этих исследованиях были установлены закономерности, как об­щие для лиц с недостатками развития и нормально развивающих­ся, так и свойственные только лицам с отклонениями от нор­мального развития.

Сравнительные исследования детей с недостатками развития имеют важное значение и для общей психологии. К психологи­ческим исследованиям полностью применимо то, что великий русский физиолог И.П.Павлов говорил о соотношении патофи­зиологии и нормальной физиологии: исследования нарушенных функций позволяют обнаруживать то, что в скрытой и усложнен­ной форме существует и происходит в условиях нормального раз­вития.

В отечественной психологии интерес к закономерностям пси­хического развития при различных типах недостаточности возник уже давно. Первым, кто пытался целенаправленно рассмотреть вопрос о наличии закономерностей психического развития, про­являющихся при разных типах нарушений, и выделить некоторые из них, был Л.С.Выготский. Рассматривая такие недостатки, как глухота, слепота, умственная отсталость, он отметил, что причи­ны, их вызывающие (в основном это различные заболевания, трав­мы, иногда — наследственность), ведут к возникновению основ­ного нарушения в сфере психической деятельности, которое оп­ределяется как первичное нарушение. Так, первичным нарушени­ем при слепоте является выключение или резко выраженная не­достаточность зрительного восприятия', при глухоте — грубые нарушения или полное выключение слухового восприятия, при умственной отсталости — нарушения аналитико-синтетической деятельности мозга (т.е. прежде всего недостатки мышления).

Первичное нарушение, если оно возникает в раннем детстве, приводит к своеобразным изменениям всего психического разви­тия ребенка, что проявляется в формировании вторичных и по­следующего порядка нарушений в сфере психической деятельно­сти. Все они обусловлены первичным нарушением и зависят от его характера (т.е. от типа первичного недостатка), степени его выраженности и времени возникновения.

Так, при глухоте первичным нарушением является выключе­ние или грубая недостаточность слухового восприятия. Вторич­ный дефект — нарушение речевого развития, так как словесная речь при отсутствии у ребенка слуха самостоятельно (как это про­исходит у слышащего ребенка) не развивается. Нарушение рече­вого развития в свою очередь отрицательно сказывается на разви­тии мыслительной деятельности, недостатки в формировании которой выступают уже как дефекты третьего порядка, ведущие

' В настоящее время среди лиц, определяемых как практически слепые, лишь небольшую часть составляют тотально (полностью) незрячие (так, например, в школах для слепых детей число таких детей составляет не более 7 %), остальные обладают в той или иной мере так называемым остаточным зрением, т.е. для них характерно не полное отсутствие зрительного восприятия, а его грубая не­достаточность и практически отсутствие возможности пользоваться зрением. Ана­логичная картина наблюдается и при глухоте.

далее к трудностям общения. При частичном нарушении слуха — у слабослышащих детей — первичный дефект выражен слабее, а нарушения в развитии речи имеют качественно иной характер, ибо речь может формироваться на основе сниженного слуха, хотя при этом характеризуется целым рядом недостатков: дефектами произношения и грамматического строя, ограниченностью сло­варя, замедленным формированием понятий и их неточностью и т.д. Эти недостатки также приводят к нарушениям в формиро­вании мыслительной деятельности и другим дефектам.

При потере слуха в возрасте, когда словесная речь уже в основ­ном сформирована, например после 6 лет, вторичные недостатки и дефекты оказываются еще менее выраженными.

Подробнее своеобразие разных типов психического развития в условиях недостаточности будет рассмотрено в последующих главах.

Возникновение вторичных дефектов в процессе психического развития ребенка с недостаточностью того или иного типа было выделено Л.С.Выготским в начале 1930-х гг. как общая законо­мерность аномального развития. Тогда же он указал еще на одну закономерность, проявляющуюся в затруднениях взаимодействия с социальной средой и в нарушениях связей с окружающим миром всех детей, имеющих недостатки развития. Рассматривая проблему общности и своеобразия в нарушениях развития, Ж. И. Шиф формулирует эту закономерность следующим образом:

«Общим для всех случаев аномального развития является то, что совокупность порождаемых дефектом следствий проявляется в изменениях в развитии личности аномального ребенка в целом»'. Там же отмечается, что у детей с недостатками развития всех ка­тегорий наблюдаются нарушения речевого общения, хотя прояв­ляются они в разной мере и форме.

Установление закономерностей, действующих в группе изуча­емых явлений, и специфических особенностей, отражающих свое­образие каждого из них, является одной из важнейших задач лю­бой области науки, и специальная психология не является ис­ключением из этого правила. Однако выделение общих законо­мерностей, с одной стороны, и особых, специфических проявле­ний этих общих законов развития — с другой, а также таких осо­бенностей, которые характерны только для отдельных недостат­ков развития, — дело сложное и трудное. В этом можно убедиться, ознакомившись с многими исследованиями в области специаль­ной психологии.

Для иллюстрации приведем выдержки из двух работ, каждая из которых содержит результаты изучения особенностей словестных обобщений у одной из категорий детей с нарушениями раз­вития.

1. «Значения слов в сознании... учащихся очень неопределен­ны, нечетко отграничены друг от друга, расплывчаты. В силу этого наблюдаются своеобразные отношения между словами, употреб­ляемыми в речи школьников, и предметами объективной дей­ствительности. В своей речи ученики допускают слишком широ­кие «обобщения». Это проявляется в том, что дети произвольно переносят название одного из однородных объектов на другой... В ряде случаев учащиеся одним и тем же словом обозначают не только однородные, но и довольно различные предметы...

Характерно, что основанием для непомерно расширенного ис­пользования слов служит не существенное, а чисто внешнее... сходство между предметами...

Обобщения, которыми школьники овладевают в процессе уче­ния и успешно пользуются в условиях, близких к учебной дея­тельности, лишь медленно и постепенно перестраивают устано­вившиеся у них способы осмысления действительности».

2. «...Слова употребляются в значении, опирающемся только на наглядный опыт ребенка, они не содержат не только отвлечен­ного обобщения, но и не являются «псевдопонятиями». Характер­ная... замена одних слов другими демонстрирует перед нами рас­ширенную предметную отнесенность. О том же свидетельствует смешение слов, относящихся к одной ситуации, и замена слов, обозначающих название предмета, названием действия или при­знака предмета и т. п. Все это отражает очень медленно развиваю­щуюся способность речевого обобщения...»

Сопоставив эти два отрывка, легко убедиться, что, хотя содер­жание в них излагается разными словами и с разной мерой под­робности, не только не представляется возможным установить, о детях какой категории идет речь в каждом из них, но трудно даже сказать, о разных формах нарушения развития или об одной и той же пишут авторы цитированных отрывков. Между тем пер­вый из них взят из книги «Особенности умственного развития учащихся вспомогательной школы» (М., 1965. — С. 142, 249), а второй приводится по тезисам «Развитие смысловой стороны речи у глухих и слабослышащих», опубликованным в книге «Материа­лы IV Всесоюзного съезда Общества психологов» (Тбилиси, 1971. — С. 747).

Становится очевидным, что закономерности или особенности, выделяемые часто исследователями как специфические для дан­ного дефекта, не всегда являются таковыми. Многие из них в дей­ствительности имеют более общий характер и прослеживаются в развитии детей, относящихся к нескольким типам нарушенного развития. Это обстоятельство убедительно подтверждает высказан­ное ранее положение о том, что сопоставление особенностей детей, относящихся к какому-то одному типу нарушения развития, с нормой явно недостаточно, так как не дает возможности вы­явить специфические признаки данного дефекта, обнаружить за­кономерности развития, только ему присущие. В равной мере та­кое сопоставление не позволяет дифференцировать закономерно­сти, характерные для всех или для нескольких типов нарушенно­го развития, и те, которые свойственны только какому-то одному типу нарушений.

Кроме уже указанных общих закономерностей нарушенного пси­хического развития, благодаря анализу отечественной и зарубеж­ной литературы и экспериментальным исследованиям, проводив­шимся в сравнительном плане, были описаны и другие (В.И.Лу-бовский, 1971, 1978).

Если их расположить в порядке их значимости и всеобщности, то, несомненно, прежде всего необходимо упомянуть сниженную по сравнению с наблюдаемой у нормально развивающихся детей способность к приему и переработке информации. При всех типах нарушенного развития объем информации, которая может быть принята в единицу времени, в той или иной мере меньше по сравнению с нормой. Для того чтобы принять информацию, рав­ную по объему принимаемой нормально развивающимся ребен­ком, детям с отклонениями психического развития необходимо больше времени. Кроме того, повышение порогов чувствительно­сти (например, при снижении слуха) приводит к росту уровня шумов, что влияет на точность принимаемой информации, ведет к ее искажениям. Замедлена переработка информации.

Используя термины «прием» и «переработка» информации, сле­дует иметь в виду, что соответствующие понятия охватывают це­лый ряд психических процессов и явлений разного уровня и раз­ной сложности организации. Это и сенсорные процессы — ощу­щения и восприятия, — и такие познавательные процессы, как мышление, память, представления, речь. Следовательно, причи­ны сниженной скорости приема и переработки информации мо­гут быть самыми различными.

Прежде всего такими причинами могут быть дефекты сенсор­ного входа, т.е. рецепторной части анализатора (органа чувств), могут проявляться и нарушения функционирования центральной части анализатора, мозгового его конца — соответствующей об­ласти коры мозга.

Человек может дать ответную реакцию и на раздражение, не достигающее высшего коркового уровня центральной нервной си­стемы, как это происходит при инстинктивных реакциях, но, го­воря о приеме и переработке информации, обычно имеют в виду сигналы, которые доходят до коры мозга.

С точки зрения психофизиологии нарушения приема и перера­ботки информации могут быть связаны, как это уже отмечалось,

с повышением порогов абсолютной и различительной чувстви­тельности, что ведет к повышению уровня шумов в системе дан­ного органа чувств и снижает точность и полноту восприятия. Могут иметь место нарушения интегративных процессов, что, в частно­сти, проявляется в трудностях узнавания предметов и явлений, для осуществления которого необходима актуализация образов-представлений, относящихся к другой модальности (например, для опознания зрительно воспринимаемого предмета в необычном ракурсе важное значение имеют зрительно-двигательные представ­ления). Недостатки интегративных процессов особенно сильно сказываются при восприятии таких сложных раздражителей, ка­ким является звучащая или письменная речь.

Понимание причин изменения приема и переработки инфор­мации осложняется тем, что получаемые в экспериментальных исследованиях количественные характеристики принимаемой ин­формации зависят от того, каким показателем мы пользуемся. Так, в психофизиологических исследованиях Г.В.Гершуни, Е.Н.Со­колова и других было показано, что пороги чувствительности, являющиеся одной из характеристик приема информации, могут значительно различаться количественно в зависимости от того, служит ли индикатором приема информации ориентировочная реакция — безусловная или условная. И даже внутри каждой из этих групп реакций обнаруживаются различия. Они могут быть связаны, например, с тем, какой компонент ориентировочной реакции используется в качестве показателя приема информации:

кожно-гальванический рефлекс, сосудистые изменения, измене­ния дыхания или двигательная реакция.

Различия в скорости приема и переработки информации мож­но наблюдать по такому показателю, как время сенсомоторной реакции (например, в виде нажатия на кнопку при появлении светового сигнала), при этом они могут определяться совсем не органическими или функциональными недостатками деятельно­сти органа чувств, принимающего информацию, а нарушениями интегративных процессов, выходящих за пределы одного конк­ретного анализатора.

Выяснение причин сниженной скорости приема и переработ­ки информации позволит установить специфические проявления данной общей закономерности для каждой отдельной формы на­рушенного развития.

Относительно менее сложно судить о том, какое звено в систе­ме приема и переработки информации нарушено в случае дефек­тов органов чувств, и особенно применительно к информации, принимаемой поврежденным анализатором, например примени­тельно к звуковой информации при нарушении слуха. В таких слу­чаях уменьшение скорости и объема принимаемой информации выражено значительно.

Однако оно обнаруживается и при восприятии раздражителей, действующих на сохранные органы чувств. В исследованиях многих отечественных и зарубежных психологов показано, что у глухих детей снижение скорости приема и переработки информации, по крайней мере до достижения ими определенного уровня психи­ческого развития, совершенно отчетливо проявляется и по отно­шению к зрительно воспринимаемой информации. Проявляется это в увеличении латентного периода простой и сложной двига­тельной реакции на зрительный раздражитель, как это было по­казано Ж. И. Шиф, увеличении времени, необходимого для вос­приятия предметов или изображений (И.М.Соловьев). Как уста­новлено в исследованиях И.М.Соловьева, А.П.Гозовой и дру­гих, глухим детям свойственны меньшая точность зрительного вос­приятия, уменьшение количества воспринимаемых деталей при усложнении условий восприятия. Те же исследователи обнаружи­ли аналогичные затруднения в осязательном восприятии глухих. Л. И. Переслени, применяя тактильно-вибрационные сигналы раз­ной сложности, показала проявление этой закономерности у де­тей с задержкой психического развития. При этом четко проявля­ется, по мере взросления, приближение показателей детей с за­держкой психического развития к величинам латентных периодов реакций на сигналы, регистрируемым у нормально развивающихся школьников того же возраста.