Глава 6. Причины отклонений в психическом развитии

гут оказаться последствия. Даже если неблагоприятное воз­действие будет кратковременным и достаточно слабым, при его частой повторяемости вероятен коммулятивный эффект, способный привести к серьезным расстройствам в развитии. Поэтому частота также является важной характеристикой вре­доносных условий. Перечисленные переменные относятся, как можно заметить, к характеристикам самого патогенного фактора. Но не меньшее значение имеют и собственные свой­ства индивида, испытывающего на себе подобное влияние. К ним, прежде всего, следует отнести возраст. Общая законо­мерность в данном случае такова: связь возраста и тяжести по­следствий действия патогенного фактора обратно пропорци­ональна. Иначе говоря, чем меньше ребенок, тем хуже для него возможные последствия различных вредностей. Последние с неизбежностью вызывают реакцию, сопротивления со сторо­ны защитных систем, начиная с иммунной и заканчивая слож­ными компенсаторными реакциями в виде многообразных механизмов психологической защиты. Обозначим их на на­шей схеме понятием «компенсаторные возможности».

И наконец, нам следует выделить еще одну переменную, которую нельзя отнести ни к свойствам патогенного фактора, ни к качествам индивида. Конечный эффект деструктивных условий во многом определяется и тем, насколько быстро и эффективно пострадавшему будет оказана квалифицирован­ная помощь, в том числе и психолого-педагогическая. Все ска­занное означает, что результат воздействия этиологического фактора всегда существенно опосредован сложнейшим соче­танием его характеристик и свойств самого индивида.

Таким образом, проблема причинной обусловленности от­клонений в развитии отнюдь не однозначна. Еще более ее ус­ложняет и то, что разные причинно-следственные связи раз­ворачиваются в различных временных масштабах. Так, одни патогенные воздействия при определенной комбинации ус­ловий способны практически сразу вызывать выраженные рас­стройства; другие, напротив, проявляются в виде отдаленных последствий.

Следует иметь в виду и еще одно обстоятельство. Патоген­ное воздействие, как правило, приводит к формированию не самого феномена нарушенного развития, а лишь к появлению анатомо-физиологических предпосылок — относительно ус­тойчивых нарушений центральной нервной системы. Данные предпосылки представляют собой уже непосредственную при­чину аномалий в процессе психического развития. Но соот­ношение анатомо-физиологического фактора и отклонений в развитии тоже неоднозначно и в чем-то напоминает связь задатков и способностей с отрицательным знаком. Задатки, будучи конституционными (даже психофизиологическими) предпосылками способностей, могут превратиться в после­дние лишь при благоприятных социальных условиях. Нечто подобное мы можем наблюдать и в случае отклонений в раз­витии. Биологические детерминанты, безусловно, оказывают значительное влияние на появление отклонений в психичес­ком развитии. Но далеко не последнюю роль в этом процессе играют неблагоприятные социальные факторы, способные в полной мере раскрыть негативный потенциал, заложенный в конституционных характеристиках дизонтогенеза. Сочетание таких внутренних и внешних неблагоприятных условий в со­вокупности образует особый аномальный или, говоря совре­менным языком, дизонтогенетический фактор, представляю­щий собой основную детерминанту нарушенного развития.

Знание причин, вызывающих отклонения, и условий, опо­средующих их, расширяет наши представления о сущности дизонтогенеза. Кроме того, эти знания дают возможность пси­хологу более активно и профессионально принимать участие в работе по профилактике отклонений в развитии у детей.

Вопрос 13.

Вопрос 14.

Вопрос 15.

Вопрос 16

Вопрос 17. Международная классификация психических и поведенческих расстройств 10-го пересмотра. (МКБ-10 Класс 5.??????????)

Вопрос 18. Основные категории детей с отклонениями в развитии. (Лубовский)

Умственно отсталые дети

Определение понятия. Причины нарушений интеллектуального развития у детей

Умственно отсталые дети, которых в ряде более ранних публи­каций называют слабоумными, а в соответствии с нечеткой ны­нешней терминологией — детьми со сниженным интеллектом, с трудностями в обучении, с особыми нуждами и т.п., — одна из наиболее многочисленных категорий детей, отклоняющихся в сво­ем развитии от нормы.

Понятие «умственно отсталый ребенок», принятое в россий­ской коррекционной педагогике и специальной психологии, охватывает весьма раз­нообразную по составу группу детей, которых объединяет нали­чие органического повреждения коры головного мозга, имеюще­го диффузный, т.е. «разлитой», характер. Морфологические изме­нения, захватывают мно­гие участки коры головного мозга ребенка, нарушая их строение и функции. Конечно, не исключены и такие случаи, когда диффуз­ное поражение коры сочетается с отдельными, более выраженны­ми локальными нарушениями, иногда включающими и подкорковые системы. Все это обусловливает воз­никновение у ребенка различных, с разной отчетливостью выра­женных отклонений, обнаруживающихся во всех видах его психи­ческой деятельности, особенно резко — в познавательной.

Преобладающее большинство умственно отсталых детей состав­ляют дети-олигофрены. При олигофрении органическая недостаточность мозга носит резидуальный (остаточный) непрогредиентный (неусугубляющий­ся) характер, что дает основания для оптимистического прогноза относительно развития ребенка, который после перенесенной вред­ности оказывается практически здоровым, поскольку болезнен­ные процессы, имевшие место в его центральной нервной систе­ме, прекращаются. Он имеет положительные потенциальные воз­можности и при благоприятных условиях реализует их. Другими словами, ребенок способен к психическому развитию, которое, однако, осуществляется аномально, поскольку его биологическая основа патологична.

Следует заметить, что понимание умственной отсталости как особого отклонения в развитии ребенка в последнее время в рус­ской дефектологии претерпело некоторые изменения. Совсем не­давно мы говорили о том, что наличие у ребенка органического диффузного поражения центральной нервной системы — основ­ное и обязательное условие его принадлежности к числу умствен­но отсталых.

В настоящее время установлено, что минимальная мозговая дисфункция нередко имеет место у детей с задержкой психиче­ского развития (ЗПР), которые существенно отличаются от ум­ственно отсталых. Их состояние характеризуется иным, более бла­гоприятным прогнозом, который основывается на наличии у них относительно высоких потенциальных возможностей развития, обеспечивающих основу для продвижения в познавательной дея­тельности, в личностном плане, в отношении социальной и тру­довой адаптации.

Причины, вызывающие у ребенка умственную отсталость, мно­гочисленны и разнообразны. В российской дефектологии их при­нято разделять на внешние (экзогенные) и внутренние (эндоген­ные). Внешние могут воздействовать в период внутриутробного развития плода, во время рождения ребенка и в первые месяцы (или годы) его жизни. Известен ряд внешних факторов, приводя­щих к резким нарушениям развития. Наиболее распространенны­ми из них являются следующие:

- тяжелые инфекционные заболевания, которые женщина пере­носит во время беременности, — вирусный грипп, краснуха и другие;

- различные интоксикации, т. е. болезненные состояния орга­низма будущей матери, возникающие под действием ядовитых веществ, образующихся при нарушении процесса обмена. Опасны тяжелые дистрофии во время бе­ременности, т.е. нарушения обмена веществ в органах и тканях, вызывающие расстройства их функций и изменения в строении, заражение плода различными паразитами, существующими в орга­низме матери. К числу паразитарных заболеваний принадлежит токсоплазмоз, возбудитель которого — паразит, относящийся к простейшим.

Травматические поражения плода, возникающие при ударе или ушибе, также могут быть причиной умственной отсталости. Ум­ственная отсталость может быть следствием природовой травмы — в результате наложения щипцов, сдавливания головки ребенка при прохождении через родовые пути при затяжных или чрезмер­но быстрых родах. Длительная асфиксия во время родов также может иметь своим следствием умственную отсталость ребенка.

Установлено, что примерно 75 % случаев составляет врожденная умственная отсталость. Среди внутренних причин, обусловли­вающих возникновение умственной отсталости, следует выделить фактор наследственности, который проявляется, в частности, в хромосомных заболеваниях.

Болезни младенца на ранних этапах жизни, такие, как воспа­лительные заболевания мозга и его оболочек (менингиты, менин-гоэнцефалиты различного происхождения), нередко служат при­чинами умственной отсталости.

В настоящее время в России пользуются международной клас­сификацией умственно отсталых, на основании которой детей разделяют на четыре группы по степени выраженности дефекта:

с легкой, умеренной, тяжелой и глубокой степенью умственной отсталости.

Дети, относящиеся к первым трем группам, обучаются и вос­питываются в соответствии с различными вариантами програм­мы специальной (коррекционной) общеобразовательной школы VIII вида. Пройдя специальное обучение, многие из них социаль­но адаптируются и трудоустраиваются. Прогноз их развития отно­сительно благополучен. Дети, входящие в четвертую группу, по­мещаются в интернатные учреждения Министерства социальной защиты населения, где они овладевают элементарными навыка­ми самообслуживания и адекватного поведения.

Умственная отсталость не приводит к равномерному измене­нию у ребенка всех сторон психической деятельности. Наблюде­ния и экспериментальные исследования дают материалы, позво­ляющие говорить о том, что одни психические процессы оказы­ваются у него нарушенными более резко, другие остаются отно­сительно сохранными. Этим в определенной мере обусловлены су­ществующие между детьми индивидуальные различия, обнару­живающиеся и в познавательной деятельности, и в личностной сфере.

Структура психики умственно отсталого ребенка чрезвычайно сложна. Первичный дефект приводит к возникновению многих дру­гих вторичных и третичных отклонений. Нарушения познаватель­ной деятельности и личности ребенка-олигофрена отчетливо об­наруживаются в самых различных его проявлениях. Дефекты по­знания и поведения невольно привлекают к себе внимание окру­жающих. Однако наряду с недостатками этим детям присущи и некоторые позитивные качества, наличие которых служит опо­рой, обеспечивающей процесс развития.

Положение о единстве основных закономерностей нормально­го и аномального развития, подчеркиваемое Л. С. Выготским, дает основания считать, что концепция развития нормального ребен­ка в общем может быть использована при трактовке развития ум­ственно отсталых детей. Это позволяет говорить об идентичности факторов, воздействующих на развитие нормального и умственно отсталого ребенка.

Социальные факторы — это ближайшее окружение ребенка:

семья, в которой он живет, взрослые и дети, с которыми он об­щается и проводит время, и, конечно, школа. Отечественная психология утверждает положение о ведущей роли в развитии всех детей, в том числе и умственно отсталых, сотрудничества ребенка со взрослыми и детьми, находящимися рядом с ним, обучения в широком понимании этого термина. Особенно большое значение имеет правильное, коррекционно-развивающее, специально орга­низованное обучение и воспитание, учитывающее своеобразие ребенка, адекватное его возможностям, опирающееся на зону его ближайшего развития. Именно оно в наибольшей мере стимули­рует детей в общем развитии.

У умственно отсталых дошкольников зона актуального разви­тия весьма ограничена. Дети мало что умеют и знают. Что касается зоны ближайшего развития, то она значительно уже, более огра­ничена, чем у нормально развивающихся детей. Однако она суще­ствует, и это дает основание утверждать, что дети со сниженным интеллектом способны к продвижению. Это продвижение невели­ко, но при определенных условиях оно может иметь место. Основ­ная задача дефектолога состоит в том, чтобы способствовать реа­лизации зоны ближайшего развития каждого ребенка.

Продвижение умственно отсталых детей происходит неравно­мерно в разные возрастные периоды. Исследованиями установле­но, что несомненная активизация познавательной деятельности сменяется годами, в течение которых как бы подготавливаются, концентрируются возможности, необходимые для последующих положительных сдвигов. Наибольшее продвижение можно заме­тить в первые два школьных года обучения, на четвертом-пятом году и в конце обучения.

Итак, основные понятия, используемые в отечественной оли-гофренопсихологии, понимание причин, обусловливающих от­клонения умственно отсталого ребенка от нормального развития,

оценка возможностей продвижения и социально-трудовой адап­тации этой категории детей в значительной мере сходны с тем, что имеет место в зарубежной литературе. Однако необходимо подчеркнуть также несомненные различия между подходами де-фектологов разных стран к тем или другим научным вопросам.

ЗПР

Определение. Причины. Классификация

Задержка психического развития — понятие, сложившееся в отечественной психологии в 60-х гг. XX в. на основе и в результате начавшегося на десятилетие раньше изучения детей, как испыты­вающих стойкие трудности в обучении в обычной (массовой) школе, так и таких, которые, будучи диагностированными как умственно отсталые, через непродолжительный период обучения в специальной (вспомогательной) школе начинали весьма успешно продвигаться вперед и обнаруживали большие потенциальные воз­можности. Во многих случаях последние при оказании им соответ­ствующей педагогической поддержки и организационной помо­щи продолжали образование в обычной школе.

В первом случае дети характеризовались как стойко неуспеваю­щие, во втором же — во вспомогательной школе до введения тер­мина «задержка психического развития» — состояние детей опре­делялось как псевдоолигофрения.

Развернутое последовательное психологическое изучение обе­их групп детей позволило установить их тождественность, и все дети этой группы стали характеризоваться как имеющие времен­ную задержку психического развития. Впоследствии явная избы­точность в названии этой категории детей была устранена и ут­вердился термин «задержка психического развития».

Первой фундаментальной публикацией о таких детях была мо­нография А. Штрауса и Л. Летинен «Психопатология и обучение ребенка с повреждением мозга», вышедшая в США в 1947 г., где описываются особенности таких детей.

Выделив детей, испытывающих трудности в обучении и изу­чив их истории развития, а также неврологический статус, Штраус и Летинен выявили у них наличие остаточных явлений слабо выраженных органических повреждений мозга на ранних этапах раз­вития, которые, как можно было предположить, и являются при­чинами их трудностей. Они характеризовали их как детей с мини­мальными повреждениями мозга. Помимо трудностей в обучении у них отмечаются некоторые неадекватности в поведении (эмоцио­нальные срывы, гиперактивность) и в то же время относительно высокие (в пределах нормы) показатели выполнения интеллекту­альных тестов. Поскольку не всегда имеются доказательства нали­чия органических повреждений мозга, чаще стал применяться тер­мин «дети со специфическими трудностями в обучении». Опреде­ление «специфические» было предложено психологом С. Кирком, чтобы подчеркнуть отличие этих детей от умственно отсталых, от детей с недостатками слуха, зрения, двигательной системы и от случаев первичных нарушений речевого развития.

Однако, характеризуя эту группу детей, отмечают наличие у них речевых недостатков. Приведем определение, опубликованное в 1968 г. Национальным комитетом советников по детям с недо­статками развития: «Специфические трудности в обучении озна­чают расстройство одного или более основных психических про­цессов, участвующих в понимании или использовании устной или письменной речи, которые могут проявляться в несовершенстве способностей слушать, думать, говорить, писать, выделять звуки в слове или производить математические расчеты. Понятие включа­ет такие условия, как перцептивная недостаточность, поврежде­ние мозга, минимальные мозговые дисфункции, дислексия, афа­зия развития. Понятие не включает детей, трудности которых явля­ются в основном результатом зрительных нарушений, неблагопри­ятных средовых, культурных или экономических условий».

Таким образом, несмотря на детализацию определения, оно не позволяет дифференцировать первичные и вторичные наруше­ния развития. Определение, применяемое в отечественной специ­альной психологии, характеризует задержку психического разви­тия как нарушение темпа всего психического развития при нали­чии значительных потенциальных возможностей. Задержка психи­ческого развития — временное нарушение развития, которое кор­ригируется тем раньше, чем благоприятнее условия развития ре­бенка.

Однако обследование школьников начальных классов школ об­щего назначения, проведенное в середине 1990-х гг., показало, что число детей с задержкой психического развития разной сте­пени выраженности достигает 15— 16 %.

Причинами задержки психического развития могут быть тяже­лые инфекционные заболевания матери во время беременности, токсикозы беременности, хроническая гипоксия плода вследствие плацентарной недостаточности, травмы во время беременности и при родах, генетические факторы, асфиксия, нейроинфекции, недостатки питания и хронические соматические заболевания, а также травмы мозга в ранний период жизни ребенка, исходный низкий уровень функциональных возможностей как индивидуаль­ная особенность развития ребенка («церебрастенический инфан­тилизм» — по В.В.Ковалеву), тяжелые эмоциональные расстрой­ства невротического характера, связанные, как правило, с край­не неблагоприятными условиями раннего развития.

Остановимся на классификации детей с задержкой психиче­ского развития. Нашими клиницистами выделяется среди них (клас­сификация К.С.Лебединской) четыре группы.

Первая группа — задержка психического развития конституционального происхождения. Это гармонический психический и психофизический инфантилизм. Такие дети отличаются уже внешне. Они более субтильны, часто рост у них меньше среднего и личико сохраняет черты более раннего возраста, даже когда они уже становятся школьниками. У этих детей особенно сильно вы­ражено отставание в развитии эмоциональной сферы. Они нахо­дятся как бы на более ранней стадии развития по сравнению с хронологическим возрастом. У них наблюдается большая выражен­ность эмоциональных проявлений, яркость эмоций и вместе с тем их неустойчивость и лабильность, для них очень характерны легкие переходы от смеха к слезам и наоборот. У детей этой группы очень выражены игровые интересы, которые преобладают даже в школьном возрасте.

Гармонический инфантилизм — это равномерное проявление инфантилизма во всех сферах. Эмоции отстают в развитии, задер­жано и речевое развитие, и развитие интеллектуальной и волевой сферы. В некоторых случаях может быть не выражено отставание физическое — наблюдается только психическое, а иногда имеется и психофизическое отставание в целом. Все эти формы объединя­ются в одну группу. Психофизический инфантилизм иногда имеет наследственную природу. В некоторых семьях отмечается, что и родители в детстве имели соответствующие черты.

Вторая группа — задержка психического развития сомато­генного происхождения, которая связана с длительными тяже­лыми соматическими заболеваниями в раннем возрасте. Это могут быть тяжелые аллергические заболевания (бронхиальная астма, например), заболевания пищеварительной системы. Длительная диспепсия на протяжении первого года жизни неизбежно приво­дит к отставанию в развитии. Сердечно-сосудистая недостаточ­ность, хроническое воспаление легких, заболевания почек часто встречаются в анамнезе детей с задержкой психического развития соматогенного происхождения.

Ясно, что плохое соматическое состояние не может не отра­зиться и на развитии центральной нервной системы, задерживает ее созревание. Такие дети месяцами находятся в больницах, что, естественно, создает условия сенсорной депривации и тоже не способствует их развитию.

Третья группа — задержка психического развития психо­генного происхождения. Надо сказать, что такие случаи фикси­руются довольно редко, так же как и задержка психического раз­вития соматогенного происхождения. Должны быть уж очень неблагоприятные условия соматические или микросоциальные, чтобы возникла задержка психического развития этих двух форм. Значительно чаще мы наблюдаем сочетание органической недо­статочности центральной нервной системы с соматической ослабленностью или с влиянием неблагоприятных условий семей­ного воспитания.

Задержка психического развития психогенного происхождения связана с неблагоприятными условиями воспитания, вызываю­щими нарушение формирования личности ребенка. Эти условия — безнадзорность, часто сочетающаяся с жестокостью со стороны родителей, либо гиперопека, что тоже является крайне неблаго­приятной ситуацией воспитания в раннем детстве. Безнадзорность приводит к психической неустойчивости, импульсивности, взрыв­чатости и, конечно, безынициативности, к отставанию в интел­лектуальном развитии. Гиперопека ведет к формированию искаженной, ослабленной личности, у таких детей обычно проявля­ется эгоцентризм, отсутствие самостоятельности в деятельности, недостаточная целенаправленность, неспособность к волевому усилию, эгоизм.

При отсутствии органической или выраженной функциональ­ной недостаточности центральной нервной системы отставание в развитии детей, относящихся к перечисленным трем формам, во многих случаях может быть преодолено в условиях обычной шко­лы (особенно если педагог осуществляет индивидуальный подход к таким детям и оказывает им дифференцированную помощь в соответствии с их особенностями и потребностями).

Последняя, четвертая, группа — самая многочисленная — это задержка психического развития церебрально-органического генеза.

Причины — различные патологические ситуации беременно­сти и родов: родовые травмы, асфиксии, инфекции во время бе­ременности, интоксикации, а также травмы и заболевания цент­ральной нервной системы в первые месяцы и годы жизни. Осо­бенно опасен период до 2 лет.

Травмы и заболевания центральной нервной системы могут при­вести к тому, что называется органическим инфантилизмом, в отличие от гармонического и психофизического инфантилизма, причины которого не всегда ясны.

Таким образом, органический инфантилизм — это инфанти­лизм, связанный с органическим повреждением центральной нервной системы, головного мозга. (Надо сказать, что внутри каж­дой из перечисленных групп детей с задержкой психического раз­вития имеются варианты, различные как по степени выраженно­сти, так и по особенностям индивидуальных проявлений психи­ческой деятельности.) В дальнейшем изложении речь пойдет пре­имущественно об этой форме задержки психического развития, поскольку дети с органической или функциональной недостаточ­ностью мозга нуждаются в особых условиях воспитания и обуче­ния, и именно они составляют основной контингент специаль­ных детских садов (групп), школ и классов для детей с задержкой психического развития.

Если говорить о том, какие же вообще недостатки психическо­го развития наблюдаются у детей рассматриваемой категории, то надо сказать, что они отстают в развитии внимания, восприятия, мышления, памяти, речи, произвольной регуляции деятельности и других функций. Причем по ряду показателей актуального уров­ня развития дети с задержкой психического развития оказывают­ся часто близкими к умственной отсталости. Но вместе с тем у них обнаруживаются значительно большие потенциальные возможно­сти, что специально будет рассмотрено позднее на эксперимен­тальных данных.

Существенным проявлением задержки психического развития является очень низкий уровень активности во всех сферах психи­ческой деятельности, во всех ее видах. Это наблюдается и в вос­приятии, и в мыслительной деятельности, и в конструктивной деятельности, и даже в игре.

Низкий уровень активности служит как бы полупроницаемым барьером по отношению к воздействиям окружающего мира и яв­ляется одной из причин того, что в психическом развитии детей этой категории очень отчетливо проявляется закономерность, об­щая для всех видов нарушенного развития, — снижение, по срав­нению с нормой, скорости и уменьшение объема приема и пере­работки информации. В значительной мере в результате этого у них замедленно формируются представления, понятия, различ­ные навыки и умения.