Методы стандартизации диагноза и количественной оценки состояния психически больных.

МЕТОДЫ СТАНДАРТИЗАЦИИ ДИАГНОЗА И КОЛИЧЕСТВЕННОЙ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ

Сложность исследуемых в психиатрии феноменов и специфика клинического метода, когда и регистрация, и квалификация расстройств определяются в основном субъективным опытом и концепциями клинициста, представляют большие трудности на пути создания объективизированной системы изложения психиатрических данных. Эти трудности возрастают еще и в связи с неизбежным разнообразием взглядов на природу и качественные характеристики не только целостных нозологических единиц, но и на понятия отдельных симптомов вплоть до сложности разграничения в некоторых случаях психического здоровья и нездоровья.

Создатели некоторых наиболее распространенных психиатрических шкал R.L.Spitzer и J.Endicott (1975) полагают, что прообразом их можно считать предпринятые еще в XIX столетии попытки F.Galton оценить реакции человека на свет и звук. В дальнейшем оценочные (рейтинговые) шкалы стали использоваться в области образования и при подборе персонала. По мнению указанных авторов, первичной психиатрической шкалой можно считать формализованную запись дневного поведения больных в палате, которая была принята в госпитале Джона Гопкинса в 20-х годах в форме специальной карты (Phipps psychiatric clinic behavior chart).

После появления в психиатрии методов активной терапии в 30-х годах и особенно психофармакологических средств в 50-х годах, а в дальнейшем в связи с быстрым развитием международных контактов психиатров возникла необходимость в стандартизации диагностики и точной оценке психопатологии в динамике. Стали разрабатываться многочисленные поведенческие, психологические и психиатрические шкалы, опросники и другие "инструменты" для стандартизации и количественной оценки психопатологических явлений и других видов наблюдающихся у больных расстройств (например, побочных явлений терапии, включая соматические и неврологические осложнения).

Потребность создания объективизированной системы изложения и оценки клинических данных стала особенно актуальной при внедрении в клиническую психиатрию методов математического анализа, которые позволяют обнаружить внешне скрытые связи и зависимости внутри групп признаков, статистические закомерности в популяционных исследованиях, выявить наиболее значимые особенности патологического процесса.

Математическая обработка, однако, требует создания прежде всего адекватного "инструмента" регистрации, оптимально характеризующего состояние больного. Таким "инструментом" является набор признаков, который должен соответствовать ряду требований, например таких, как максимальная информативность (т.е. признаки должны относиться к определенному заболеванию и адекватно характеризовать его), максимальная надежность (т.е. признаки должны обнаруживаться преимущественно при данной болезненной картине), достаточная различительная способность (т.е. признаки должны помогать дифференцировать данное искомое заболевание от ряда других состояний), а также доступность и краткость в измерении при достаточно дифференцированных количественных градациях (т.е. каждый признак должен быть квантифицирован).

Наиболее распространенным и практически удобным методом стандартизации в психиатрии явился метод создания так называемых оценочных шкал (рейтинговых шкал, или шкал суждения). Подобная шкала представляет собой ряд характеристик (симптомов или признаков), которые охватывают определенный диапазон психопатологических явлений. Каждая характеристика в шкале имеет несколько градаций, выраженных в описательных терминах (глоссариях) и/или в баллах, отражающих количественные параметры признака. Принципиальным аспектом создания оценочных шкал является определение задач, которые могут быть разрешены при их помощи. Цели применения таких шкал: 1) классификация вариантов состояний или синдромов внутри группы расстройств; при этом исходная группа может быть диагностически определенной или смешанной (в последнем случае ставится цель диагностической дифференцировки); 2) выявление корреляций с биологическими и генетическими показателями; 3) выявление динамики психических расстройств в связи с различными терапевтическими воздействиями; 4) определение прогностически значимых показателей.

К настоящему времени в мире разработано и используется большое число шкал, опросников, карт, перечней признаков, предназначенных для оценки психического состояния больного врачом, средним медицинским персоналом, самим пациентом (анкеты самооценки) или лицами из ближайшего окружения больного. Некоторые из них получили международное признание в результате их проверки на сопоставимость, надежность и воспроизводимость и используются в основном при коллаборативных, мультицентровых исследованиях. Иные имеют сугубо локальное значение и применяются только в тех исследовательских коллективах, в которых они разрабатывались для проведения конкретных научных программ.

В настоящее время условно можно выделить: 1) шкалы широкого диапазона с охватом признаков многих состояний, применяемых в диагностических целях; 2) шкалы для оценки отдельных синдромов, групп расстройств. Они оперируют большим набором признаков, целенаправленно ограниченных одним или несколькими симптомами, синдромами, состояниями или даже нозологией. Это наиболее распространенный тип шкал. В зависимости от содержания набора признаков выделяют шкалы для оценки аффективных расстройств, психотических состояний, отдельных синдромов (например, тревоги, депрессии), отдельных нозологических форм (шизофрении, неврозов, наркомании и др.); 3) стандартизованные системы описания истории болезни, которые представляют собой совокупность шкал и опросников по оценке анамнеза, статуса, динамики социальных и профессиональных показателей.

В связи с разнообразием психиатрических шкал единой их группировки, тем более систематики, не существует. Более того, с одной стороны, такие шкалы почти сливаются с некоторыми психологическими шкалами, а с другой — с социологическими опросниками. Сходство психиатрических и психологических шкал может быть продемонстрировано таким широко и относительно давно используемым методом, как тест Векслера для оценки развития интеллекта у детей и взрослых [Wechsler D., 1949, 1958] и недавно созданной нейропсихологической шкалой количественной оценки степени выраженности составляющих психической деятельности для выявления мягкой деменции, разработанной в Научном центре психического здоровья РАМН И.Ф.Рощиной (1993, 1998). В этом же смысле может быть упомянут и личностно-ориентированный опросник MMPI (Minnesota Multiphasic Personality Inventory), широко используемый в психиатрии, особенно в области пограничной психиатрии. Близость же психиатрических шкал к соответствующим социологическим "инструментам" достаточно четко выступает в шкале ВОЗ (WHO Quality life scale), предназначенной для оценки качества жизни психически больных.

Трудности группировки использующихся в психиатрии шкал связаны также с различными обозначениями подчас одних и тех же или сходных "инструментов" (диагностические, поведенческие, психометрические, функциональные и т.п.) различными исследователями и, кроме того, их объективным подобием, ибо некоторые шкалы могут иметь различную направленность: например, на оценку выраженности отдельных психопатологических феноменов и диагностику статуса или болезни в целом (это будет видно при описании отдельных шкал и методик).

С учетом вышеизложенного мы приводим деление методов стандартизации и количественных психиатрических "инструментов" на 2 большие группы — диагностические и психометрические (оценочные, или рейтинговые) с дополнительным подразделением последних по их направленности (либо на оценку психического статуса в целом, либо на оценку выраженности — глубины, тяжести отдельных психических расстройств, побочных явлений терапии и др.).

Есть некоторые особенности использования наборов шкал и тестов в детской и гериатрической психиатрии, о которых будет сказано в конце данного раздела. Часть психологических тестов, используемых в психиатрии, приведена в разделе "Психологические исследования".