Судебно-психиатрическая экспертиза в уголовном процессе и меры профилактики общественно опасных действий психически больных

Понятие невменяемости. В уголовном процессе с помощью судебно-психиатрической экспертизы чаще всего (90 % всех судебно-психиатрических освидетельствований) решается вопрос о вменяемости-невменяемости.

Учение о невменяемости имеет свою историю. В донаучный период развития психиатрии считалось, что для освобождения от уголовной ответственности или смягчения наказания достаточно только констатации какого-либо психического заболевания, которое называлось тогда соответственно помешательством, сумасшествием, безумием и т.д. Таким образом утвердился так называемый медицинский критерий невменяемости. В дальнейшем, однако, в связи с накоплением научных сведений о клинических проявлениях и особенностях течения различных психических расстройств стало ясно, что одного факта психического расстройства недостаточно для суждения о способности лица нести ответственность за свои действия. В связи с этим в разных странах в законодательство стали вводить еще один дополнительный критерий, позволяющий судить о глубине психического расстройства, имевшего место в период совершения уголовно наказуемого деяния, и, следовательно, о том, насколько это деяние было осознанным, соответствовало истинному волеизъявлению лица. Этот дополнительный критерий получил названиеюридического, илипсихологического. В отечественной психиатрии и юриспруденции он формулировался как неспособность понимать противозаконность и другие свойства своего деяния. В дальнейшем этот критерий подвергался существенным редакционным изменениям.

Введение юридического (психологического) критерия сопровождалось научными дискуссиями. Нередко против него возражали психиатры, полагавшие, что они без всякого критерия могут решить, способно ли данное лицо ко вменению. Наиболее прогрессивные из них (В.Х.Кандинский, С.С.Корсаков, В.П.Сербский), однако, считали, что без общепризнанного критерия такие решения будут грешить субъективизмом. Объясняя необходимость введения юридического (психологического) критерия невменяемости, С.С.Корсаков говорил, что медицинский критерий указывает на причину невменяемости, а юридический является собственно критерием невменяемости [Морозов Г.В., Лунц Д.Р., Фелинская Н.И., 1976].

В последующем уголовное законодательство в России всегда связывало признание лица невменяемым в отношении совершенного деяния с установлением двух критериев: медицинского (биологического) и юридического (психологического).

В УК РФ, принятом в 1996 г. и введенном в действие с 1 января 1997 г., понятие невменяемости сформулировано в статье 21 следующим образом: "Не подлежит уголовной ответственности лицо, которое во время совершения общественно опасного деяния находилось в состоянии невменяемости, т.е. не могло осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) либо руководить ими вследствие хронического психического расстройства, временного психического расстройства, слабоумия либо иного болезненного состояния психики".

В данной редакции медицинский критерий представлен в виде обобщенного перечня различных болезненных нарушений психики. Хотя приведенная типология таких состояний не построена по единому признаку и, следовательно, далека от научных классификаций, все же она преследует цель наиболее полного перечисления различных вариантов болезненных психических расстройств и в известной мере отвечает этому требованию.

Клиницист-психиатр, однако, может справедливо отметить, что в ряде случаев одно и то же заболевание нередко соответствует двум или даже трем из четырех признаков медицинского критерия. Например, многие хронические психические заболевания обнаруживают склонность к периодическому течению и тогда, особенно при возникновении длительных и глубоких ремиссий, такие хронические заболевания лишь периодически, на какое-то время грубо нарушают психическую деятельность лица. Очевидно, в таком случае способность такого лица ко вменению будет отсутствовать лишь во время обострения, в период же ремиссии эта способность может не страдать. В этом смысле такое хроническое заболевание будет выступать как временное психическое расстройство. Разделение различных заболеваний на психозы и слабоумие тоже возможно далеко не всегда, ибо многие психозы при неблагоприятном течении приводят к развитию слабоумия. На практике такое разделение существенного значения не имеет, гораздо важнее то, что все перечисленные в Уголовном кодексе варианты психических расстройств являются болезненными. Именно это является их общим признаком, имеющим принципиальное значение, поскольку никакое другое отклонение психики, кроме болезненного, не может быть причиной невменяемости (например, сильное душевное волнение или физиологический аффект, состояние опьянения). Но и констатации истинно болезненного состояния психики в контексте приведенной статьи не будет достаточно для суждения о невменяемости. Здесь вступает в действие юридический критерий, который позволяет судить о глубине имеющегося психического расстройства и его влиянии на способность к осознанному совершению юридически значимых действий. Рассматриваемый критерий состоит из двух признаков. Один из них — отсутствие способности "осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия)" — получил название интеллектуального. Действительно, речь идет о понимании лицом социального значения своего деяния, его опасности и наказуемости. Второй признак — неспособность "руководить своими действиями" — называютволевым, поскольку он связан с нарушением регуляции своего поведения. Оба признака обычно встречаются вместе, хотя законодатель считает достаточным одного из них для признания лица невменяемым. Поэтому в приведенной формуле невменяемости между ними поставлен разделительный союз "либо".

Таким образом, для признания лица невменяемым необходимо наличие у него двух критериев — медицинского и юридического. Наличия одного из них для признания лица невменяемым недостаточно. Так, лицо, страдающее легкой дебильностью (медицинский критерий), обычно способно правильно воспринимать и оценивать происходящие события, вкладывать определенный смысл в свои действия и достаточно рассудительно ими управлять (отсутствие юридического критерия), в силу чего его следует считать вменяемым. Аналогичная ситуация складывается и при некоторых других заболеваниях, особенно пограничных.

Способность человека осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) либо руководить ими может быть существенно нарушена не только в связи с болезненным расстройством. К этому может привести, например, уже упоминавшееся сильное душевное волнение. Однако в связи с отсутствием медицинского критерия такое лицо должно быть признано вменяемым.

Поскольку вменяемость субъекта является одной из предпосылок вины, которая всегда конкретна и связана с определенным общественно опасным деянием, вопрос о вменяемости рассматривается и решается не вообще, а применительно к инкриминируемому деянию. Поэтому , если по одному уголовному делу было принято совершенно определенное решение о вменяемости лица, в случае совершения им повторных правонарушений необходимо всякий раз проводить повторную судебно-психиатрическую экспертизу для решения этого вопроса в отношении вновь совершенного деяния. К проблеме невменяемости имеют отношение также вопросы ответственности лиц, находившихся во время совершения преступления в состоянии опьянения. Как и в прежние годы, статья 23 УК РФ устанавливает, что состояние опьянения, вызванное употреблением не только алкоголя, но также наркотиков и других одурманивающих веществ, не освобождает лицо от уголовной ответственности. Важно подчеркнуть, что при этом не имеют значения степень и глубина опьянения. Законодатель по существу исключает состояние опьянения из числа признаков медицинского критерия невменяемости в силу чего квалификация психического состояния лица во время такого правонарушения, как опьянение, предопределяет признание его вменяемости, если, конечно, опьянение не сочетается с психозом или слабоумием.

Особо следует сказать о так называемом патологическом опьянении. В отечественной судебной психиатрии под патологическим опьянением традиционно понимают спровоцированное приемом алкоголя глубокое помрачение сознания типа сумеречного, сопровождающееся не только потерей ориентировки и последующей амнезией, но и патологической активностью, вызванной либо психомоторным возбуждением с агрессивностью и разрушительными тенденциями, либо бредовыми переживаниями. Эти расстройства нехарактерны для опьянения и являются проявлениями качественно иного — психотического состояния, в силу чего трактуются как один из признаков медицинского критерия невменяемости (временное психическое расстройство).

Ответственность лиц с психическим расстройством, не исключающим вменяемости. Впервые в уголовном законодательстве России специально упоминается названная группа лиц. В статье 22 УК РФ о них говорится следующее: "Вменяемое лицо, которое во время совершения преступления в силу психического расстройства не могло в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) либо руководить ими, подлежит уголовной ответственности". Однако суд при вынесении приговора учитывает это обстоятельство и может наряду с наказанием назначить этому лицу принудительную меру медицинского характера.

Целесообразность и обоснованность данной нормы вызывают сомнения. Против ограниченной, или уменьшенной, вменяемости возражали видные отечественные судебные психиатры [Лунц Д-Р., 1966, 1968; Морозов Г.В. и др., 1977] на том основании, что, во-первых, указанное понятие не имеет четких критериев (что может вызвать экспертные трудности и привести к субъективизму экспертной оценки), во-вторых, даже сторонники этой нормы не могут привести убедительного обоснования мер, которые должны применяться судом в отношении этих лиц.

Правовые последствия признания того, что лицо не могло в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) либо руководить ими, также представляются не вполне обоснованными. Речь идет о применении принудительных медицинских мер к лицу, которое этим же судом признается ответственным за содеянное, следовательно, способным и к принятию осознанных решений в отношении состояния своего здоровья и возможного лечения. Закон РФ

В некоторых западных странах давно существует так называемая ограниченная или уменьшенная вменяемость, установление которой влечет за собой для лица либо смягчение наказания, либо назначение лечения одновременно с наказанием. Справедливости ради следует сказать, что сторонники этой нормы были как среди психиатров [Семенов С.Ф., 1966], так и среди юристов [Антонян Ю.М., Бородин С.В., 1987].

"О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" не позволяет проводить лечение таких лиц без их согласия. Кроме того, поскольку наиболее вероятными расстройствами у них будут расстройства пограничного уровня (психопатии, легкая дебильность, органические поражения головного мозга без психоза и слабоумия), трудно назвать и эффективные методы лечения с принуждением, которые могли бы привести к выздоровлению или хотя бы к коренному улучшению состояния этих пациентов. В соответствии со статьей 104 УК РФ принудительные меры медицинского характера в отношении этих лиц должны исполняться по месту отбывания наказания (в местах лишения свободы), а в отношении осужденных к иным видам наказания — в учреждениях органов здравоохранения, оказывающих амбулаторную психиатрическую помощь.

Уголовная ответственность и освобождение от наказания лиц, психически заболевших после совершения преступления. Если лицо во время совершения преступления не находилось в состоянии болезненного психического расстройства, то оно соответственно признается вменяемым и, следовательно, подлежит уголовной ответственности. Но может ли оно участвовать в производстве следственных действий, понимать смысл предъявленного обвинения, показаний свидетелей, осознавать свою вину и ответственность, смысл и значение назначенного наказания, вести защиту? Эти вопросы возникают обычно, если после совершения преступления у лица развилось временное или хроническое психическое расстройство. В статье 81 УК РФ говорится о возможном освобождении от наказания таких лиц.

Если указанное расстройство возникло до вынесения приговора, то лицо направляется на судебно-психиатрическую экспертизу в описанном выше порядке, но с той особенностью, что вопрос о способности лица осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) либо руководить ими касается уже не периода, относящегося к совершению преступления, а времени производства по делу.

Несколько иначе обстоит дело с лицами, тоже заболевшими после совершения преступления, но после вынесения приговора, т.е. уже во время исполнения назначенного приговором суда наказания. В таком случае факт психического заболевания устанавливается комиссией врачей-психиатров. Это не является экспертизой в процессуальном смысле. Однако в качестве критерия неспособности отбывать наказание применяется тот же юридический или психологический критерий — неспособность осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) либо руководить ими, но применительно ко времени освидетельствования. Администрация исправительного учреждения направляет заключение комиссии в суд, который принимает соответствующее решение.

В обоих случаях (при развитии заболевания до приговора или во время отбывания наказания) важное значение имеет характер течения заболевания. Если установлено, что развившееся психическое расстройство носит характер хронического (неизлечимого, необратимого) или относится к категории слабоумия, принимается решение об освобождении лица от наказания (дальнейшего отбывания наказания) в соответствии со статьей 410 УПК РСФСР. Если же психическое расстройство носит временный (обратимый) характер, суд лишь приостанавливает производство по делу (статья 409 УПК РСФСР). Осужденные в таком случае обычно направляются в лечебное учреждение в уголовно-исполнительной системы без прерывания срока наказания.

Одновременно с решением об освобождении от наказания (дальнейшего его отбывания) или приостановлении производства по делу в отношении лиц, которые по своему психическому состоянию представляют опасность, суд может назначить применение принудительной меры медицинского характера. Но поскольку эти лица признаны вменяемыми и не освобождены от уголовной ответственности, то в случае их выздоровления (точнее, восстановления способности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий, бездействия, и руководить ими) суд одновременно с прекращением принудительного лечения принимает решение о возобновлении производства по делу, а иногда — о продолжении исполнения наказания. Возобновление уголовного дела предполагает окончание следственных действий и передачу дела в суд с последующим вынесением приговора. Время принудительного лечения в таких случаях засчитывается в срок наказания (или неотбытой части наказания) (подробнее об этом см. Принудительные меры медицинского характера).

Судебно-психиатрическая экспертиза свидетелей и потерпевших. Психическое расстройство может быть не только у лица, совершившего общественно опасное деяние, но также у других лиц, участвующих в деле, в частности у свидетелей и потерпевших. В таком случае суду и следствию важно знать, как следует относиться к показаниям такого лица. В статье 72 УПК РСФСР по этому поводу говорится, что не могут допрашиваться в качестве свидетелей лица, которые "в силу своих физических или психических недостатков не способны правильно воспринимать обстоятельства, имеющие значение для дела, и давать о них правильные показания" (подобная формулировка имеется в статье 61 ГПК РСФСР). Как видим, и здесь обозначены 2 критерия: медицинский — психические недостатки и юридический — возможность правильно воспринимать обстоятельства, имеющие значение для дела, и давать о них правильные показания. Особое значение в таких случаях приобретают нарушения памяти как в виде гипо- или амнестических расстройств, так и особенно в виде различных парамнезий (конфабуляций, псевдореминисценций). К искажениям воспроизведения имеющих значение для дела обстоятельств могут привести и обманы восприятий (иллюзии, галлюцинации), бредовые идеи и другие психотические расстройства. Наряду с этим следует иметь в виду, что так называемая негативная симптоматика с паралогичной, парадоксальной трактовкой самой ситуации расследования и допроса может привести к сообщению больным заведомо неправильных сведений. Эти же расстройства могут сделать его неспособным нести ответственность за достоверность сообщаемой им информации, что также имеет правовое значение, поскольку свидетель дает подписку о том, что он предупрежден об ответственности за заведомо ложные показания (статья 307 УК РФ).

Принудительные меры медицинского характера в отношении лиц с психическими расстройствами, совершивших общественно опасные деяния. К лицам, освобождаемым в связи с психическим расстройством от уголовной ответственности (невменяемость — статья 21 УК РФ) или наказания (статья 81 УК РФ), а также страдающим алкоголизмом, наркоманией либо психическим расстройством, не исключающим вменяемости (статья 22 УК РФ), если имеющиеся у них психические расстройства связаны с опасностью для себя или других лиц, а также возможностью причинения иного существенного вреда, судом могут быть назначены принудительные меры медицинского характера (принудительное лечение) (статья 97 УК РФ). Соответствующие меры осуществляются в зависимости от состояния и опасности больного в амбулаторных условиях (амбулаторное принудительное наблюдение и лече-

ние у психиатра) либо в условиях одного из трех типов психиатрических стационаров — общего типа, специализированного или специализированного с интенсивным наблюдением (статья 98 УК РФ). Показания для назначения названных видов принудительного лечения в обобщенном виде представлены в УК РФ (статьи 100, 101) и более подробно в специальной инструкции (1988).

Стационар общего типа представляет собой отделение обычной психиатрической больницы либо диспансера (не подходят для этой цели лишь отделения пограничного профиля). Сюда направляются в основном совершившие деяние больные, находящиеся в относительно курабельном психотическом состоянии, не обнаруживающие негативных расстройств и изменений личности, сопровождающихся стойкими асоциальными тенденциями. Пациенты, направленные на принудительное лечение, находятся в отделении вместе с больными, поступившими для лечения на общих основаниях, и им назначаются те же режимы содержания и лечения, что и другим пациентам. Указанная инструкция запрещает им лишь прогулки вне территории больницы и предоставление домашних отпусков. По общему правилу, касающемуся всех видов принудительных мер, они не могут быть выписаны без соответствующего определения суда.

Под психиатрическим стационаром специализированного типа понимается психиатрическая больница или отделение, предназначенные исключительно для больных, направленных судом на принудительное лечение. Обычно в регионе (субъекте РФ) имеется 1—2 таких отделения (на территориях с большим количеством населения возможно и больше) или небольшая больница. Направляются в такие стационары преимущественно больные со стойкими асоциальными тенденциями, обусловленными негативными психическими расстройствами и изменениями личности. По статистическим данным в настоящее время такие пациенты составляют большинство среди направленных на принудительное лечение. Отмеченные особенности контингента, а также значительные сроки принудительного лечения определяют некоторые особенности организации и режима таких отделений. Наряду с лекарственной и другими видами биологической терапии значительный удельный вес в этих стационарах занимают различные мероприятия реабилитационно-воспитательного и психокоррекционного характера, особенно дифференцированная трудовая терапия. Велика роль пато-психолога, который должен обеспечивать не только диагностические исследования, но также вести групповые и индивидуальные занятия по психокоррекции. Здесь проводится клубная и культурно-воспитательная работа, вводятся элементы общественного самоуправления. Наряду с врачом и психологом в этих мероприятиях должны принимать участие весь медицинский персонал и социальные работники. Последние берут на себя и оказание больным различных видов социальной помощи (восстановление социальных связей, решение жилищных вопросов, оформление пенсии, вопросы трудоустройства и т.п.). Следует подчеркнуть, что все эти мероприятия имеют особое значение именно применительно к больным с асоциальными тенденциями, поскольку социальная дезадаптация является одной из наиболее существенных причин совершения общественно опасных действий.

Естественно, в стационаре специализированного типа необходимы и соответствующие меры безопасности. Они обеспечиваются дополнительным количеством медицинского персонала, предусмотренным штатными нормативами таких отделений. Кроме того, в некоторых больницах наружную охрану отделений принудительного лечения обеспечивают (по договорам) подразделения милиции или специально созданная собственная служба обеспечения безопасности.

Специализированные стационары _синтенсивным наблюдением в настоящее время представлены несколькими больницами федерального подчинения, которые выполняют межрегиональные функции. Следует сказать, что до 1988 г. эти больницы находились в ведении Министерства внутренних дел и назывались больницами специального типа. После передачи в систему Министерства здр_авоохранения лечебно-реабилитационная направленность деятельности этих учреждений значительно усилилась. Вместе с тем, поскольку они предназначены для больных, представляющих по своему психическому состоянию и с учетом характера совершенного деяния особую опасность для общества, они имеют отделы охраны, подчиненные уголовной-исполнительной системе Министерства юстиции РФ, служащие которых обеспечивают не только наружную охрану, но и надзор за содержащимися там больными как внутри отделений, так и при проведении различных мероприятий лечебно-реабилитационного и культурно-воспитательного характера.

Поскольку в больницах с интенсивным наблюдением имеются и пациенты с преимущественно психотической симптоматикой, нередко нуждающиеся в активной биологической терапии, и больные с преобладанием негативных расстройств и изменений личности, которым больше показаны реабилитационно-воспитательные и Психокоррекционные мероприятия, все что было сказано по этому поводу _вотношении стационаров общего и специализированного типов применимо и к этим учреждениям. Однако особая опасность пациентов налагает определенный отпечаток на лечебно-реабилитационный процесс, который строится с учетом необходимости строжайшего надзора.

Особое место среди предусмотренных действующим законодательством принудительных мер медицинского характера занимают амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра. Эта мера впервые введена принятым в 1996 г. УК РФ (статьи 99, 100, 104). Хотя аналогичная мера предусматривалась законодательством некоторых республик в составе СССР до 1988 г., практического применения тогда она не нашла и до последнего времени не было опыта применения ее в нашей стране.

Главная особенность этой меры состоит в том, что принудительное лечение проводится во внебольничных условиях, по месту жительства больного, т.е. в психоневрологических диспансерах, диспансерных отделениях психиатрических больниц, психоневрологических кабинетах общесоматических больниц и поликлиник. Пациент, которому назначена данная мера, может вести обычный образ жизни, продолжать трудовую и общественную деятельность, получать пенсию по инвалидности (если таковая имеется), проживать в домашних условиях, сохраняя личные и социальные контакты. Вместе с тем он должен с предписанной ему врачом-психиатром частотой являться на прием, выполнять диагностические и лечебные назначения.

Естественно, далеко не каждый пациент с психическим расстройством способен выполнять эти требования. Поэтому число лиц, которым показана такая мера, ограничено. В него могут входить лица, совершившие общественно опасные действия в состоянии временного психического расстройства, которое уже не определяется к моменту проведения экспертизы. Эта мера может оказаться необходимой и после проведенного принудительного лечения в стационаре, когда больной нуждается в обязательной поддерживающей терапии или когда вызывают сомнение стойкость достигнутого у него улучшения и способность самостоятельно без лечебно-реабилитационной психиатрической помощи адаптироваться во внебольничных условиях. До введения амбулаторного варианта принудительного лечения такие пациенты без достаточных оснований задерживались на стационарном принудительном лечении. Последнее может быть возобновлено через суд при изменении состояния и возрастании общественной опасности больного, равно как и в случае несоблюдения назначенного режима.

Согласно статистическим данным за 1995 г. [Гурович И.Я., Прейс В.Б., Голланд В.Б., 1995], средние сроки принудительного лечения в настоящее время равны 480 дням, или примерно 1 году 4 мес (для сравнения средние сроки пребывания в психиатрической больнице одного пациента на общих основаниях — около 100 дней, или 3,3 мес). Столь длительные сроки пребывания в больнице в случае принудительного лечения требуют особого подхода к организации лечебно-реабилитационного процесса. Первая особенность терапевтической тактики во время принудительного лечения состоит в необходимости учета при разработке лечебно-реабилитационной программы для данного пациента не только особенностей клинической картины и течения имеющегося заболевания, но и психопатологических механизмов совершенного деяния. Это касается не только психофармакотерапии, но и направленности психотерапевтических и психокоррекционных мероприятий, а также содержания семейной психотерапии, трудотерапии и профориентации. Вторая особенность терапевтической тактики во время принудительного лечения связана с его большой деятельностью. Последняя обусловлена тем, что критерием отмены принудительных мер медицинского характера является в данном случае не только улучшение клинического состояния в собственном смысле, но и ликвидация общественной опасности больного. Стационарное лечение поэтому проводится по определенному плану. Наиболее признанным в настоящее время является выделение следующих 4 этапов принудительного лечения [Юрьева Л.П., 1996; Котов В.П., Мальцева М.М., Яхимович А.А., 1996]: 1) адаптационно-диагностический; 2) интенсивных лечебно-реабилитационных мероприятий; 3) стабилизации достигнутого эффекта; 4) заключительный (подготовка к выписке из стационара). В отношении различных форм психических заболеваний с учетом психопатологических механизмов общественно опасных действий названные этапы должны быть наполнены определенным содержанием.

Под психопатологическими механизмами общественно опасных действий понимают определенное взаимодействие имеющихся у больного психопатологических нарушений, а также личностных и ситуационных факторов, приводящее к совершению деяния или делающее больного неспособным нести за него ответственность. Анализ большого количества психически больных, совершающих за время болезни повторные правонарушения, говорит об устойчивости этого образования, поскольку в подавляющем большинстве случаев все деяния данного больного совершаются по одному и тому же механизму [Мальцева М.М., Котов В.П., 1995]. Разнообразные психопатологические механизмы могут быть разделены на две большие группы: первые непосредственно обусловлены разного рода продуктивной психотической симптоматикой (продуктивно-психотические), вторые связаны с дефицитарными психическими расстройствами и изменениями личности (негативно-личностные). В свою очередь в первой группе выделяются деяния, совершаемые по бредовым мотивам (бредовая защита, бредовая месть, бредовая демонстрация и т.д.) и без бредовой мотивации (императивные галлюцинации, тотальная дисфорическая агрессивность, маниакальная псевдопредприимчивость и др.). Среди негативно-личностных механизмов также можно различить так называемые ситуационно спровоцированные деяния (совершаемые только в определенной ситуации, предъявляющей повышенные требования к ущербным сторонам психики больного) и инициативные деликты (связанные с морально-этическим снижением, обусловленным дефицитом высших эмоций, с расторможенностью и извращением влечений и т.п.). Продуктивно-психотические механизмы, по данным авторов, отмечаются не более чем у 20—25 % невменяемых; деяния такого рода нередко отличаются особой тяжестью и связаны с опасностью для жизни окружающих, однако сравнительно редко совершаются повторно. По негативно-личностным механизмам (75—80 %) чаще совершаются имущественные деликты, но они связаны со стойкими асоциальными тенденциями, в силу чего имеют выраженную тенденцию к повторению.

Право назначения принудительной меры медицинского характера принадлежит только суду, который делает это обычно в соответствии с рекомендацией экспертной или иной психиатрической комиссии. Вынося соответствующее определение, суд указывает вид принудительной меры медицинского характера, но не устанавливает, какому конкретному учреждению поручаются ее исполнение и какова ее продолжительность. Вопрос о направлении лица для принудительного лечения в определенную больницу решается органами управления здравоохранением с учетом места жительства больного, его родственников, а также других обстоятельств.

Продолжительность же применения принудительной меры в соответствии со статьей 102 УК РФ определяется путем периодических (не реже 1 раза в 6 мес) освидетельствований лица комиссией врачей-психиатров. Если комиссия приходит к выводу о необходимости продления принудительного лечения без изменения его вида, заключение об этом заносится в историю болезни и скрепляется подписями членов комиссии. Однако при длительном принудительном лечении 1 раз в год администрация больницы направляет заключение в суд, который и продлевает применение этой меры. В случае, если комиссия приходит к выводу о целесообразности прекращения принудительного лечения или изменения его вида, заключение об этом в обязательном порядке направляется в суд и может быть реализовано лишь при наличии соответствующего судебного определения.

Поскольку основанием для применения принудительных мер медицинского характера является наличие психического расстройства, связанного с опасностью соответствующего лица для себя или других (статья 97 УК РФ), то основанием для прекращения принудительного лечения является такое изменение психического состояния, при котором эта опасность исчезает. При этом необходимо учитывать, что указанные изменения должны быть достаточно стойкими, поскольку смысл применения принудительных мер состоит в том, чтобы больной не был опасен для общества и после их отмены. Во избежание преждевременного прекращения принудительного лечения и рецидива общественно опасных действий в ряде случаев прибегают к так называемой "ступенчатой" отмене принудительных мер. При этом больному, первоначально направленному, допустим, в больницу с интенсивным наблюдением, после улучшения его состояния принудительное лечение полностью не отменяется, а вначале на основании соответствующего судебного решения продолжается в стационаре иного типа, например в специализированном — без интенсивного наблюдения. Это позволяет в какой-то мере вскрыть диссимулятивные тенденции, более эффективно провести мероприятия по оказанию социальной помощи и обустройству последующей жизни пациента вне больницы (поскольку этот стационар находится по месту жительства), наконец, избежать возможного ухудшения состояния в результате резкого перехода от значительных ограничений свободы и активности к условиям самостоятельной жизни.

С этой же целью, как уже отмечалось, после прекращения стационарной принудительной меры больному может быть назначено амбулаторное принудительное лечение. Важно подчеркнуть, что во всех таких случаях, если решение оказалось неправильным, состояние больного вновь ухудшилось, а поведение стало опасным, сохраняется возможность вернуться к ранее назначенной мере, поскольку статья 102 УК РФ позволяет в таком же порядке изменить принудительную меру и на более строгую.

Непринудительные меры профилактики общественно опасных действий психически больных. Прекращение применения принудительных мер медицинского характера не означает, что больной оказывается вне внимания психиатрической службы. Поскольку в большинстве таких случаев имеют место различные стойкие психические расстройства, лица, страдающие ими, подлежат диспансерному наблюдению. В течение ряда лет в соответствии со специальной инструкцией Министерства здравоохранения и Министерства внутренних дел больные, представляющие потенциальную общественную опасность, включаются в группу так называемого активного диспансерного наблюдения (до 1977 г. — группа спецучета).

Группа спецучета формируется создаваемой для этой цели комиссией психиатров. В числе подлежащих направлению на комиссию в первую очередь указаны пациенты, в прошлом совершившие общественно опасные деяния и находившиеся в связи с этим на принудительном лечении. Кроме того, комиссионному рассмотрению подлежат также лица, имевшие судимости в прошлом, еще до начала психического заболевания; лица, у которых имеется симптоматика, указывающая на вероятность совершения общественно опасных действий (бредовые идеи преследования и воздействия, императивные галлюцинации, расторможенность и извращенность влечений и т.п.), а также страдающие пограничными формами психических расстройств (психопатии, органические поражения мозга, алкоголизм), на почве которых развивались в прошлом временные болезненные расстройства, в связи с чем они признавались невменяемыми. Следует подчеркнуть, что все названные лица не включаются автоматически в группу активного диспансерного наблюдения, а подлежат только представлению на комиссию, которая может и не найти оснований для более строгого диспансерного наблюдения. Состав этой группы систематически пересматривается.

Представляющие потенциальную опасность пациенты должны осматриваться участковым психиатром не реже 1 раза в месяц. Если больной выписан после стационарного принудительного лечения, особое внимание уделяется выполнению всех рекомендаций, содержащихся в выписке из истории болезни. Преемственность между больницей и диспансером существенно повышает эффективность принудительного лечения с точки зрения предотвращения новых общественно опасных действий. Если соответствующее лицо избегает контактов с диспансером, меняя с этой целью место своего проживания, то отделение милиции по просьбе диспансера помогает установить его место пребывания, а при наличии показаний для недобровольной госпитализации оказывает содействие в этом.

Законом РФ "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" предусмотрены и другие меры, полностью или частично направленные на предупреждение опасного поведения лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами (психозы и слабоумие). Во всех случаях, когда указанным Законом предусматривается психиатрическое освидетельствование без согласия лица (статья 24) или его госпитализация в недобровольном порядке (статья 29), главным показанием для этого является опасность для себя или других лиц. Эта же цель преследуется нормой Закона, устанавливающей, что диспансерное наблюдение при наличии определенных показаний может быть установлено независимо от согласия больного. В некоторых крупных диспансерах создаются специализированные кабинеты, в которых осуществляется наблюдение и оказание всех видов помощи больным с потенциальной общественной опасностью. Хотя такое организационное решение нарушает принцип участковое™, по которому строится работа внебольничных психиатрических учреждений, оно, безусловно, обеспечивает наибольший профессионализм в решении специфических вопросов профилактики общественно опасных действий.

В психиатрических стационарах, в которые помещаются больные в недобровольном порядке, они подлежат особой регистрации и ежемесячным комиссионным освидетельствованиям с тем, чтобы, с одной стороны, не задержать их в стационаре без достаточных оснований, а с другой — не допустить выписки больного при сохраняющейся опасности.