Тиганов-1

Основные направления современной психотерапии. Динамическая психотерапия

ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ СОВРЕМЕННОЙ ПСИХОТЕРАПИИ

Динамическая психотерапия

Наиболее разработанным вариантом динамической психотерапии в нашей стране является личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия. Существует мнение, что динамическое направление психотерапии берет начало от классического психоанализа З.Фрейда, с чем вряд ли можно полностью согласиться, учитывая историю развития личностно-ориентированной психотерапии в нашей стране.

Помимо личностно-ориентированной психотерапии и классического психоанализа наиболее известными в динамическом направлении в психотерапии являются аналитическая психология (C.Jung), индивидуальная психология (A.Adler), интерперсональная психотерапия (H.S.Sullivan), интенсивная психотерапия (F.Fromm-Reichmarm), характерологический анализ (K.Horney), гуманистический психоанализ (E.Fromm), эго-анализ (М.Klein), психотерапия Чикагской школы (F.Alexander, T.M.French), краткосрочная психотерапия (P.E.Sifneos, D.Malan, A.Bellak), психобиологическая терапия (A.Meyer), психотерапия, основанная на биодинамической концепции (J.H.Masserman), гипноанализ (L.R.Wolberg), характерологический анализ (W.Reich) и др.

Лечебный процесс в динамической психотерапии своей конечной целью имеет осознание "бессознательного". Психотерапевт добивается этого путем медленного, скрупулезного выявления, объяснения и определения значения для больного скрытых конфликтов.

Наиболее полный эффект достигается при полной реорганизации личности и окончательном разрешении невротического конфликта. Центральным в природе терапевтического взаимодействия в динамической психотерапии является постоянное внимание к отношениям между психотерапевтом и пациентом в связи с особенностями как субъекта, так и объекта анализа. Эти особенности динамической терапии наиболее полно проявляются при проведении индивидуальной динамической психотерапии.

Методы групповой динамической психотерапии условно подразделяют на основные и вспомогательные. Основной метод — групповая дискуссия, имеющая три основные ориентации: интеракционную, биографическую и тематическую. К вспомогательным методам относятся психодрама (разыгрывание ролевых ситуаций), психогимнастика (невербальное межличностное взаимодействие), музыкотерапия (в активной и рецептивной формах), проективный рисунок (рисование на определенную тему). В данном же случае речь идет о комплексе перечисленных методов, используемых в работе с одной психотерапевтической группой. В зависимости от периода работы группы могут изменяться удельный вес различных вербальных и невербальных приемов, а также содержание и структура занятий. Например, в начальной фазе групповой психотерапии, когда существует выраженная дистанция между пациентами и страх перед ее преодолением, когда поведение пациентов характеризуется напряженностью и неуверенностью, может оказаться полезным увеличение удельного веса невербальных приемов, в частности психогимнастики. Иногда в начале работы группы используются преимущественно психодраматические приемы. Вспомогательные вербальные и невербальные методики часто применяются в группе с целью разрешения трудных ситуаций. Их применение в ходе групповой дискуссии позволяет обратить внимание группы и отдельных пациентов на характерные особенности и способы поведения, вскрыть существующие в группе взаимоотношения и сделать их более наглядными, оживить процесс взаимодействия, дать дополнительный материал для анализа проблем группы в целом и каждого пациента в отдельности.

Продолжительность курса групповой психотерапии варьирует в зависимости от теоретической ориентации врача, особенностей нозологического состава больных и типа лечебного учреждения. В среднем он состоит из 40 сеансов при продолжительности каждого 1,5 ч. Психотерапевтическая группа состоит из 8—12 человек, как правило, гомогенна по нозологическому признаку и гетерогенна в отношении других характеристик (пол, возраст, образование, психологические особенности, специфика психологического конфликта и пр.).

Личностно-ориентированная психотерапия

Цель — сделать личность, способной к разрешению внешних и внутренних конфликтов путем реорганизации системы ее отношений. Поэтому такая психотерапия называется реконструктивной.

В становлении личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии как самостоятельного направления большую роль сыграло учение В.Н.Мясищева о неврозах и психотерапии при этой форме пограничной психической патологии.

Задачами данного вида психотерапии являются, во-первых, глубокое и всестороннее изучение личности больного, особенностей его эмоционального реагирования, мотивации, специфики формирования, структуры и функционирования системы его отношений; во-вторых, выявление и изучение этиопатогенетических механизмов, способствующих как возникновению, так и сохранению патологического состояния и симптоматики; в-третьих, достижение у больного осознанного понимания причинно-следственной связи между особенностями его системы отношений и заболеванием; в-четвертых, помощь больному в разумном разрешении психотравмирующей ситуации, при необходимости — изменение его объективного положения и отношения к нему окружающих; в-пятых, изменение отношений больного, коррекция неадекватных реакций и форм поведения, что является главной задачей психотерапии и в свою очередь ведет к улучшению как субъективного самочувствия больного, так и к восстановлению полноценности его социального функционирования.

В психотерапии В.Н.Мясищева, которая может быть названа патогенетической, достижение указанных целей осуществлялось методом индивидуальной психотерапии. Исследования последнего периода отражают смещение акцента с индивидуальной психотерапии на групповую психотерапию, которая позволяет более эффективно восстанавливать нарушенные отношения личности.

Индивидуальная психотерапия строится на общении психотерапевта с больным. Инструментом воздействия при этом выступает лишь психотерапевт, что ограничивает диапазон реального эмоционального взаимодействия и реальных вариантов поведения как в количественном, так и в качественном плане (отношения врача и пациента по меньшей мере на протяжении длительного периода не являются отношениями равных людей, иными словами, контур взаимодействия врач — больной является скорее "вертикальным"). Это отличает индивидуальную психотерапию от групповой, где инструментом воздействия выступает психотерапевтическая группа, существует ситуация реального эмоционального взаимодействия, реального поведения, в которую систематически включены пациенты с широким диапазоном различных отношений, установок, эмоциональных и поведенческих реакций, находящиеся при этом в относительно равной позиции по отношению друг к другу. Эти особенности индивидуальной психотерапии, вероятно, все же уменьшают (но не исключают) возможности непосредственной коррекции эмоциональных и поведенческих реакций больного в достаточно широком объеме. В процессе индивидуальной личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии можно выделить определенную последовательность в формах поведения врача. При первой встрече с пациентом он минимально активен, недирективен, способствует искреннему раскрытию эмоциональных переживаний пациента, созданию доверительного контакта. Затем, увеличивая свою активность, приступает к выяснению "внутренней картины болезни", вербализации пациентом всех его представлений, связанных с пониманием болезни, ожиданий от лечения и перспектив выздоровления. Проводя коррекцию "концепции" болезни у пациента, врач обсуждает с ним данные его обследований, убеждает, что причины невроза кроются не в "органических" изменениях, помогает уловить связь эмоциональных факторов с симптоматикой. В этот период врач предоставляет пациенту соответствующую информацию и выступает преимущественно в роли эксперта. После уяснения пациентом связи между симптоматикой и провоцирующими патогенными ситуациями в содержании бесед происходят существенные изменения. Их предметом становятся уже не симптомы, а психологические проблемы, переживания и отношения личности пациента. Постепенно в процессе обсуждения в сознании пациента выстраивается определенная последовательность звеньев новой концепции болезни (симптоматика — эмоциональные факторы или патогенные ситуации — личностные позиции, или отношения — невротический конфликт — потребности, или мотивы). Взаимоотношения с больным углубляются, врач становится помощником в интенсивной работе пациента над его внутренним миром. На заключительном этапе личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии врач вновь увеличивает свою активность и даже директивность в испытании и закреплении пациентом новых способов переживания и поведения.

В течение лечебного курса при использовании этого метода на всех его этапах постоянно осуществляются два взаимосвязанных психологических процесса — осознания и реконструкции отношений личности. Первый процесс — осознание (инсайт), связанное с необходимостью понимания больным истинных источников собственных невротических расстройств. Второй — реконструкция отношений личности — в соответствии со степенью осознания проявляется в коррекции нарушенных и выработке новых отношений на их познавательном, эмоциональном и поведенческом уровнях.

В условиях личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии врач пытается расширить у больного область осознаваемого, чтобы помочь уяснить причинно-следственные связи, породившие психическое расстройство, вербализовать его смутные переживания и уточнить те соотношения, которые сам пациент прежде не соединял в своем сознании. Важно "натолкнуть" больного на связывающие звенья между различными аспектами его поведения и эмоциональными особенностями, раскрывающие "уязвимые" точки его личности. Полезным приемом в этом процессе является привлечение внимания больного к возможным аналогиям его эмоциональных отношений с врачом и отношений со значимыми лицами в его жизни.

Самое главное и самое трудное при обсуждениях заключается в том, чтобы помочь пациенту понять, что его заболевание, например невроз, был вызван не только обстоятельствами жизни и внешними конфликтами, но и конфликтом внутренним. Конфликт же сопровождается эмоциональным напряжением, дезорганизующим соматопсихическое функционирование пациента и вызывающим тем самым соответствующую симптоматику. Именно эти взаимосвязи врач помогает пациенту осознать. Достижение осознания больным психологических механизмов болезни отнюдь не является чисто рациональным, познавательным процессом: в него обязательно должны быть включены достаточно значимые эмоциональные переживания, которые и делают возможной необходимую перестройку личности на основе положительных внутренних ресурсов. Рациональное, интеллектуальное понимание пациентом своих проблем и их причин само по себе малодейственно и к необходимым переменам в личности больного не приводит, но является их важнейшей предпосылкой.

Осознание может иметь различные уровни глубины. Первый уровень может касаться понимания больным некоторых новых представлений о своем неправильном поведении, в частности, в условиях патогенной ситуации. Это осознание может появиться в обстановке откровенного общения с другими больными, медперсоналом и лечащим врачом. Второй уровень отражает осознание пациентом тех неадекватных отношений (в самооценке, отношении к другим людям и к окружающему миру), которые лежат в основе его неправильного поведения. На этом уровне понимания больной не только видит неправильность своего поведения в прошлом, но и понимает, почему он вел себя таким образом. Третий уровень глубины понимания пациентом генеза своего невроза (особенно важно это бывает при невротических развитиях, требующих длительной психотерапии) связан с осознанием им нарушений в сфере мотивов и потребностей, лежащих в основе неправильно сформированных в ходе развития личности отношений. При анализе жизненной истории врачу приходится обращать особое внимание пациента на развитие его чувств, отношений и форм поведения, начиная с детского возраста, когда в силу условий воспитания могла формироваться неадекватность его системы отношений. В процессе психотерапии не всегда удается достичь всех указанных уровней.

Что же способствует осознанию, если такая цель становится врачом? Во-первых, прогностически полезными могут быть такие свойства, как способность больного к самонаблюдению, психологическая настроенность на самоанализ, рефлексия, склонность к самораскрытию, достаточный уровень интеллекта. Впрочем, психологическая настроенность и самораскрытие пациента могут повышаться в процессе психотерапии. Во-вторых, важны такие условия, как эмпатический подход врача, доверительность в контакте, катарсис и, кроме того, обратная связь (узнавание себя в реакциях других).

Наряду с осознанием и пониманием важна реорганизация тех значимых в данной жизненной ситуации отношений личности, дезадаптирующее влияние которых проявляется в целостном функционировании пациента. Недостаточно адекватные вследствие "изъянов" развития личности отношения в определенных жизненных обстоятельствах могут быть не столько условием внешних и внутренних конфликтов, сколько причиной неспособности личности успешно решать эти конфликты. Задача психотерапии — сделать личность способной к разрешению трудностей путем реорганизации, или реконструкции, системы ее отношений. Отсюда название "реконструктивная психотерапия" в отличие от рациональной и гипносуггестивной. Именно реконструкция отношений личности — ее главная цель и метод. Достижение этой цели ведет не только к устранению клинической симптоматики, но и к развитию новых, более зрелых форм восприятия, переживаний и поведения пациента.

В ходе реконструкции нарушенных отношений личности больного происходят два процесса: коррекция "неадаптивных" позиций и выработка новых, более реалистичных, проходящих проверку вначале в условиях терапевтической среды, а затем во внелечебных ситуациях реальной жизни пациента.

Процесс реконструкции отношений и выработки нового поведения пациента протекает иногда с определенными трудностями, противодействием и своего рода сопротивлением больного. Это сопротивление — реальный клинический факт. Представляя собою своеобразный психологический защитный механизм, сопротивление обычно отражает реакцию больного на болезненное для него прикосновение к зачастую глубоко скрытым или скрываемым им тягостным переживаниям. Сопротивление больного проявляется в общении с врачом в различных формах — в уклонении от обсуждения наиболее важных проблем и переживаний, в молчании, в переводе разговора на другую тему, в неясности формулировок проявлений своего заболевания, в отрицании реальных фактов, в отрицательной реакции на те или иные методы лечения, иногда даже в излишней податливости и согласии с высказываниями врача без должной их переработки и т.д.

Степень сопротивления, противодействия психотерапевтическому влиянию в процессе лечения может измениться. Она повышается при "несовместимости" установок больного и психотерапевтического стиля врача, при явном игнорировании устойчивых лечебных ожиданий больного, преждевременной интерпретации, чрезмерных требованиях от больного откровенности или активности, неверии врача в возможности больного и внутренней отрицательной позиции (критика без одобрения, ирония) и т.д. Следует отличать сопротивление от резистентности к психотерапии. Последняя может быть обусловлена такими характеристиками больного, как низкая мотивация к лечению вплоть до рентной установки, низкий интеллект или негибкость мышления, психический инфантилизм. Важными при наличии сопротивления являются терпение и гибкость психотерапевта в общении с больным без отхода от общего плана лечения.

Групповая психотерапия. В последние десятилетия широкое распространение в лечебной практике получила личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия в групповой форме. Ее специфика заключается в целенаправленном использовании в лечебных целях групповой динамики, т.е. всей совокупности взаимоотношений и взаимодействий, возникающих между участниками группы, включая и самого психотерапевта.

Групповую психотерапию в рамках реконструктивной психотерапии следует отличать от групповой терапии, психотерапии в группе, коллективной психотерапии. Последние предполагают по сути дела использование любого психотерапевтического метода (гипноз, аутогенная тренировка, убеждение, переубеждение и пр.) в группе пациентов. В этом случае психотерапевт воздействует психологическими средствами на большое количество пациентов одновременно, однако не использует систематически в лечебных целях взаимоотношения и взаимодействия между пациентами. История развития групповой психотерапии есть движение от групповой терапии к групповой психотерапии, т.е. к пониманию и использованию в психотерапевтических целях групповых эффектов.

Групповая психотерапия не является самостоятельным направлением в психотерапии, а представляет собой лишь метод, при использовании которого основным инструментом психотерапевтического воздействия выступает группа пациентов (в отличие от индивидуальной психотерапии, где таким инструментом является только психотерапевт). Групповая психотерапия, как и индивидуальная, применяется в рамках различных теоретических ориентации, которые и определяют ее конкретные цели и задачи, содержание и интенсивность процесса, психотерапевтические мишени, тактику и выбор методических приемов психотерапевта.

Взаимоотношения, в которые вступает пациент в группе, в значительной степени отражают его реальные взаимоотношения в жизни, т.е. группа выступает как модель реальной жизни, где пациент проявляет те же установки, ценности, те же способы эмоционального реагирования и те же поведенческие реакции. Использование групповой динамики направлено на то, чтобы каждый участник группы имел возможность проявить себя, а также на создание в группе эффективной системы обратной связи, позволяющей пациенту адекватнее и глубже понять самого себя, увидеть собственные неадекватные отношения и установки, эмоциональные и поведенческие стереотипы, проявляющиеся в межличностном взаимодействии, и изменить их в атмосфере доброжелательности и взаимного принятия.

В общем виде цели групповой психотерапии определяются как раскрытие, анализ, осознание и переработка проблем пациента, его внутриличностных и межличностных конфликтов и коррекция неадекватных отношений, установок, эмоциональных и поведенческих стереотипов на основе анализа и использования межличностного взаимодействия. Задачи групповой психотерапии фокусируются на трех составляющих самосознания: самопонимании (когнитивный аспект), отношении к себе (эмоциональный аспект) и саморегуляции (поведенческий аспект), что позволяет определить общую цель групповой психотерапии как расширение сферы самосознания пациента.

В групповой реконструктивной психотерапии основным инструментом лечебного воздействия выступает именно психотерапевтическая группа, позволяющая выйти на понимание и коррекцию проблем пациента за счет межличностного взаимодействия и групповой динамики. В понятие групповой динамики входит совокупность групповых действий и взаимодействий между членами группы в процессе ее работы с учетом влияний внешнего окружения. Таким образом, групповая динамика представляет собой развитие или движение группы во времени. Все элементы групповой динамики обсуждаются членами группы в процессе работы, так как в них наиболее ярко выражается специфика системы отношений, установок и особенностей поведения.

Опыт, накопленный при проведении групповой психотерапии, позволяет выявить определенные закономерности в развитии психотерапевтического процесса в группе, выражающиеся в наличии достаточно четко очерченных фаз этого процесса, он начинается со стадии зависимого и поискового поведения, проходит через стадии возникновения, обострения и разрешения внутригрупповых конфликтов и продвигается к формированию групповой сплоченности и эффективному решению проблем. Первая фаза групповой психотерапии характеризуется пассивностью пациентов и высоким уровнем напряжения, обусловленного преимущественно несовпадением их ожиданий с реальной групповой ситуацией и позицией психотерапевта. Для второй фазы также характерен высокий уровень напряжения в сочетании с более высокой активностью пациентов, специфика которого заключается, как правило, в наличии негативных эмоций по отношению к психотерапевту. Конструктивным разрешением этой кризисной фазы можно считать открытое выражение пациентами своих чувств и обсуждение в группе проблем, связанных с авторитетами, зависимостью, поисками поддержки, недостаточной самостоятельностью и ответственностью, неуверенностью. Третья фаза характеризуется процессом структурирования группы, формированием групповой культуры, выработкой групповых норм, целей, ценностей, формированием сплоченности, взаимопомощи и взаимоподдержки. Четвертая фаза является "рабочей" фазой активно и целенаправленно работающей психотерапевтической группы. Возникшие в предыдущей фазе сплоченность, искренность, спонтанность, заинтересованность, чувство безопасности создают необходимые условия для собственно психотерапевтического процесса в группе.

В групповой терапии поведение психотерапевта играет особенно важную роль. В значительной степени оно определяется теоретической ориентацией врача, но в целом его позиция может быть охарактеризована как недирективная. Основные задачи группового психотерапевта могут быть сформулированы следующим образом: 1) побуждение членов группы к проявлению отношений, установок, поведения, эмоциональных реакций, их обсуждению и анализу, а также обсуждению предложенных тем; 2) создание в группе условий для полного раскрытия пациентами своих проблем и эмоций в атмосфере взаимного принятия, безопасности, поддержки и защиты; 3) разработка и поддержание в группе определенных норм, гибкость в выборе директивных и недирективных техник воздействия. Средства воздействия, используемые групповым психотерапевтом, можно условно разделить на две группы: вербальные и невербальные. К вербальным относятся структурирование хода занятий, сбор информации, интерпретация, убеждение и переубеждение, предоставление информации, постановка заданий. При этом, помимо собственной активности, психотерапевт должен стимулировать членов группы к определенному виду активности. К невербальным средствам относятся мимика, жестикуляция и интонация. Предпочтительным в руководстве психотерапевтической группой является проведение занятий двумя психотерапевтами. Это могут быть два психотерапевта, находящиеся на одном профессиональном уровне, или котерапевтом выступает менее опытный в групповой психотерапии, начинающий психотерапевт.

Психоаналитическая терапия

В варианте динамической психотерапии, который обозначается как психоанализ, особое значение придается влиянию прошлого опыта на формирование определенного стиля поведения человека через особые когнитивные способы (защита), межличностное взаимодействие и восприятие партнера по общению (перенос). При психоанализе психотерапевт облегчает проявление и понимание пациентом "бессознательного", которое по содержанию в основном связано с либидо, т.е. психотерапевт ищет способ раскрытия у пациента подавленных сексуальных переживаний.

Динамический подход в этом случае реализуется преимущественно средствами вербализации, включающей свободные ассоциации пациента и анализ психотерапевтом реакций переноса и сопротивления. Анализ как задача психотерапевта облегчается четырьмя специфическими процедурами: конфронтацией, прояснением (^тарификацией), интерпретацией и прорабатыванием. Методика свободных ассоциаций с самого начала является основным способом взаимодействия психотерапевта с "бесцензурным" содержанием психики пациента. Она служит главной процедурой для выявления "сырого" материала, на котором базируется анализ. Последний включает также освещение сновидений, которые S.Freud считал "королевской дорогой к бессознательному". Конфронтация обращена к распознаванию пациентом специфических психических явлений, подлежащих исследованию; прояснение предполагает помещение явлений в "резкий фокус", чтобы отделить важные аспекты от незначительных; интерпретация следует за полученным материалом, определяя (в вопросительной форме) основной смысл или причину события; прорабатывание обращено к повторению, постепенному и тщательно разработанному исследованию интерпретаций и сопротивлений до тех пор, пока представленный материал не интегрируется в понимание пациента. Интерпретация является наиболее важной процедурой, а прорабатывание — самой длительной частью психотерапии. Прорабатывание обязательно включает самостоятельную работу пациента вне психотерапевтических часов.

Следует заметить, что представленное многочисленными вариантами динамическое направление в психотерапии во многих случаях на практике сводится к явным и скрытым модификациям теоретических концепций и технических приемов S.Freud.

Таким образом, основные категории в психоаналитическом варианте динамического направления психотерапии кратко могут быть сформулированы в следующем виде: концепция патологии основана на признании существования конфликтов в сфере ранних либидинозных влечений и желаний, которые остаются вне сознания, т.е. бессознательны, здоровье достигается при разрешении таких конфликтов. Психотерапевт при этом выполняет интерпретирующую и отражательную роль, занимая недирективную, бесстрастную или фрустирующую позицию.

Поведенческая психотерапия

Поведенческая, или бихевиористская (англ. behavior — поведение), психотерапия — одно из ведущих и широко распространенных в настоящее время направлений в психотерапии.

Термин "поведенческая психотерапия" используется с 1953 г. Но методы психотерапии, основанные на принципах научения, которые можно рассматривать в качестве предшественников современной поведенческой психотерапии, появились во втором десятилетии XX в. Они вошли в литературу под названием методов условнорефлекторной терапии, в основе которой лежит теория И.П.Павлова. Создатель американского бихевиоризма J.Watson явился пропагандистом его теории условных рефлексов. В своих представлениях, однако, он упрощал взаимоотношения окружающей среды и человека, допуская прямую связь между внешним стимулом и реакцией на него. Следующий этап развития поведенческой психотерапии связан с попыткой учесть и промежуточные переменные — между стимулом и реакцией. При этом "внутренние переменные" рассматриваются как скрытые реакции на внешние раздражители. Именно их скрытность и исключала понятную связь с внешними раздражителями. Внутренние переменные — это прежде всего когниции (мысли, представления), которые управляют другими процессами, например эмоциональными или мотивационными. В плане такого понимания в конце 60-х — начале 70-х годов были предложены новые методики, вошедшие в литературу под названием "скрытое кондиционирование", т.е. скрытое обусловливание, "скрытый контроль", "саморегуляция". Но попытки ввести внутренние переменные в практику поведенческой терапии были не очень удачными.

В 60-е годы на развитие поведенческой психотерапии большое влияние оказала теория научения (прежде всего социального) через наблюдение. Автором этой теории A. Bandura (1971) было показано, что одно лишь наблюдение позволяет формировать новые стереотипы поведения, ранее не отмечавшиеся в "репертуаре" животного или человека. В дальнейшем это привело к теоретическим обобщениям, получившим название концепции самоэффективности.

Поведенческая психотерапия — это развивающееся направление психотерапии. Начав с теорий научения, построенных по схеме стимул — реакция, оно использует далее когнитивные и социальные теории научения, а в последние годы пытается опереться также на теории переработки информации. Соответственно модифицируются старые и появляются новые методики поведенческой психотерапии.

В рамках поведенческой психотерапии могут быть выделены методы конфронтации — десенсибилизации и приемы, характеризующие рационально-эмоционально-поведенческую терапию.

Методы конфронтации и десенсибилизации

Эти методы применимы прежде всего к лечению больных фобиями, т.е. пациентов со страхами, возникающими в определенной ситуации (страх высоты, закрытых помещений и т.п.). Приведенные названия методов означают противопоставление — конфронтацию пациента страху в условиях вызывающей его ситуации или ослабление чувствительности к страху — десенсибилизацию. Методики конфронтации могут быть быстрыми и постепенными и различаться по силе воздействия стимула в зависимости от индивидуальных особенностей пациента.

Конкретными методиками конфронтации являются методика погружения (или наводнения) (Англ., flooding — наводнение. В контексте психотерапии более адекватный перевод — погружение (в ситуацию)) и методика имплозии (наводнения в воображении).

Методика наводнения (погружения). Сущность методики заключается в том, что пациента побуждают столкнуться с реальной ситуацией, вызывающей страх, и убедиться при этом в отсутствии возможных негативных последствий (например, смерти от сердечного заболевания у больного с кардиофобическим синдромом или падения в обморок у больного с агорафобическим синдромом). Для этого пациент должен находиться в этой ситуации как можно дольше и испытывать как можно более сильную эмоцию страха (пациенты, имеющие органическую патологию, например ишемическую болезнь сердца, которая может резко ухудшиться под влиянием интенсивного эмоционального стресса, не должны подвергаться лечению с помощью этой методики).

С самого начала пациент должен стать активным участником лечения. Для этого перед его началом он получает необходимую информацию о механизмах действия метода и причинах страха. Обсуждаются конкретные задачи, которые пациент должен согласиться выполнить. Членов семьи больного также нужно ознакомить с задачами лечения и существом метода и они должны участвовать в реализации терапевтических мероприятий. Интенсивность конфронтации с вызывающим страх стимулом и преимущества быстрой или постепенной конфронтации индивидуальны. Исключается возможность использования механизмов скрытого избегания.

Пребывание в ситуации, вызывающей страх, должно быть длительным — не менее 45 мин. Последующие тренировки проводятся ежедневно до полного выполнения всей программы лечения. Обязательным является письменное фиксирование самостоятельных тренировок в периоды между заданиями (позиционное подкрепление), выполняющимися в присутствии медицинского персонала. Если тренировки проводятся с группой пациентов, имеющих сходную симптоматику, то следует максимально использовать эффект моделирования поведения.

Методика имплозии (наводнения в воображении). Эта методика была предложена в 1967 г. T.G.Stampfl. При ее проведении пациенту предлагается вообразить вызывающую страх ситуацию в течение максимально длительного периода.

Цель имплозивной терапии — вызвать переживание интенсивного страха в воображении, которое приведет к уменьшению последнего в реальной ситуации. Угашение страха происходит в результате длительного столкновения с ситуацией, ранее сопровождавшейся страхом, поскольку теперь она не приводит к последствиям,

вызывающим страх. При этом психотерапевт актуализирует в воображении больного стимул или его символический заменитель, на который зафиксировался страх, заставляет больного длительно сталкиваться с ним, однако без сопровождения другими стимулами (последствиями), подкрепляющими страх.

Техника имплозии включает несколько этапов. На первом этапе больному объясняют механизм лечебного действия метода, подчеркивая важность его активного участия в лечении, сообщают, что он должен будет представлять в воображении ряд сцен, в которые ему нужно максимально вовлечься эмоционально, как можно точнее зрительно представить ситуацию или предмет, почувствовать его осязательно, вспомнить звуковые и другие характеристики ситуации или предмета, ранее вызывавшие страх. Второй этап — представление ситуаций (собственно имплозия). Больной представляет ситуации, вызывавшие ранее наибольший страх. Об уровне вовлеченности больного и вследствие этого интенсивности испытываемого им страха врач делает заключение на основании наблюдения за поведением пациента. Сильный страх вызывает моторную активность: общее напряжение мышц всего тела и отдельных групп, например жевательной мускулатуры, ограниченные движения или сокращения каких-либо мышц, мимические реакции. Кроме того, могут наблюдаться вегетативные реакции (сосудистые реакции лица, потливость, сердцебиение). Задача психотерапевта поддерживать достаточно интенсивный уровень страха. Это вмешательство психотерапевта повторяется в течение занятия несколько раз, пока уровень тревоги существенно не будет снижаться. Задача врача состоит в том, чтобы поддерживать этот уровень тревоги в течение 40—45 мин. После окончания процедуры обсуждаются помехи, мешавшие значительной эмоциональной вовлеченности. Пациент получает самостоятельное задание на дом: проводить подобные тренировки 1 раз в день. На последующих занятиях могут использоваться в представлении другие ситуации, вызывающие страх, поскольку угашение уже проигранных ситуаций происходит убыстряющимся темпом. Обычно лечение состоит из нескольких занятий.

Рационально-эмоционально-поведенческая психотерапия

Многие авторы к широко понимаемому поведенческому направлению в психотерапии относят и методы когнитивной психотерапии. Они включают как наиболее распространенную в лечебной практике рационально-эмоциональную психотерапию A.Ellis, которая была предложена автором в 50-е годы. В последнее время он называл ее рационально-эмоционально-поведенческой психотерапией [Кассинов Г., 1995]. Собственно когнитивная психотерапия применяется главным образом при лечении аффективных расстройств, в частности депрессий.

Цель рационально-эмоционально-поведенческой психотерапии — перевод пациента в проблемной ситуации с иррациональных установок на рациональные. В этом методе выделяются три ведущих психологических аспекта функционирования человека: мысли (когниции), чувства и поведение.

Работа психотерапевта, проводящего такую психотерапию, сводится сначала к выявлению иррациональных установок больного, затем к пересмотру их и после этого к формированию и закреплению у пациента гибких рациональных установок. Этапы психотерапии обозначаются как А, В и С.

Первый этап — прояснение характеристик и особенностей патологически значимого для пациента события (Л), в том числе наиболее эмоционально затронувших пациента и вызвавших у него неадекватные реакции. Фактически на этом этапе происходит и личностная оценка события (В). Кларификация позволяет пациенту отдифференцировать события, которые могут и не могут быть изменены. При этом цель психотерапии — не поощрение больного к уходу от столкновения с событием и не изменение его (например, переход на новую работу при наличии неразрешаемого конфликта с начальником), а осознание системы оценочных представлений, затрудняющих разрешение этого конфликта, перестройка ее и только после этого принятие решения об изменении ситуации. В противном случае пациент сохраняет потенциальную уязвимость в сходных ситуациях. Следующий этап — идентификация последствий соответствующего события(С), прежде всего аффективных. Цель этого этапа — определение всего диапазона эмоциональных реакций на событие. Это необходимо, поскольку не все эмоции легко дифференцируются человеком, некоторые подавляются и поэтому не осознаются из-за включения механизмов психологической защиты (рационализации, проекции, отрицания и др.). У некоторых пациентов осознание и вербализация испытываемых эмоций затруднены (из-за словарного или поведенческого дефицита). В этом случае психотерапевт может использовать ряд дополнительных приемов: наблюдение за экспрессивно-моторными проявлениями при рассказе пациента о событии и предоставление обратной связи путем изложения собственного восприятия характера эмоциональной реакции у пациента; высказывание предположений о чувствах и мыслях у типичного индивида в подобной ситуации (обычно такое высказывание помогает пациенту осознать неосознаваемые эмоции). В некоторых случаях можно использовать приемы из арсенала гештальттерапии (усиление отдельных экспрессивно-моторных проявлений с осознанием "языка тела" и др.).

Выявление системы оценочных представлений (как иррациональных, так и рациональных установок) облегчается в тех случаях, когда два предшествующих этапа реализованы полноценно. Установлению иррациональных установок помогает анализ используемых пациентом слов. Обычно с иррациональными установками связаны слова, отражающие крайнюю степень эмоциональной вовлеченности пациента—"ужасно", "потрясающе", "невыносимо" и т.п., которые влекут за собой обязательность каких-то действий и высказывание об "необходимо", "надо", "должен", "обязан" и т.п., а также глобальных оценок лиц, объектов или событий.

К этапу реконструкции иррациональных установок следует приступать, когда пациент способен осознать свои иррациональные установки в проблемной ситуации. Реконструкция установок может осуществляться на когнитивном уровне, на уровне воображения, а также на уровне поведения — прямого действия. Реконструкция на когнитивном уровне включает доказательство пациентом истинности установки, необходимости сохранения ее в данной ситуации. Обычно в процессе таких доказательств пациент еще более отчетливо видит негативные последствия сохранения данной установки. Использование приемов вспомогательного моделирования (как бы другие решали эту проблему, какие установки они имели бы при этом) позволяет сформировать на когнитивном уровне новые рациональные установки. При работе на уровне воображения пациент вновь мысленно погружается в психотравмирующую ситуацию. При негативном воображении он должен максимально полно испытать прежнюю эмоцию, а затем попытаться уменьшить ее уровень, осознать, за счет каких новых установок ему удалось достигнуть этого. Погружение в психотравмирующую ситуацию повторяется неоднократно. Тренировка может считаться эффективно проведенной, если пациент уменьшил интенсивность испытываемых эмоций с помощью нескольких вариантов установок. При позитивном воображении пациент сразу представляет проблемную ситуацию с позитивно окрашенной эмоцией. Реконструкция с помощью прямого действия является подтверждением успешности модификаций установок, проведенных на когнитивном уровне и в воображении.

Важным этапом рационально-эмоциональной психотерапии являются самостоятельные задания, способствующие закреплению адаптивного поведения. Они также могут проводиться на когнитивном уровне, в воображении или на уровне прямых действий. Эффективность психотерапии оценивается с учетом всей информации о продвижении пациента в терапевтическом направлении.

Помимо описанной рационально-эмоциональной психотерапии, существует собственно когнитивная психотерапия по A.Beck. Но они очень близки по своим теоретическим позициям и используемым приемам. При этом рационально-эмоциональная психотерапия в целом отличается большей структурированностью и последовательностью работы с пациентом.

Гуманистическая (экзистенциально-гуманистическая) психотерапия

Это направление в психотерапии наименее однородно. К нему относят экзистенциальную психотерапию, дазайнанализ, логотерапию, клиент-центрированную психотерапию, гештальттерапию, психоимажинативную терапию J.Shorr, эмпирическую психотерапию A.Whitaker, эмпирическую психотерапию E.Gendlin, первичную терапию A.Janow, биоэнергетический анализ A.Lowen, структурную интеграцию J.Rolf, аутогенную тренировку (высшей ступени), трансцендентальную медитацию, дзен- и психоделическую психотерапию.

Представители гуманистического направления в психотерапии склонны видеть человека существом прирожденно активным, борющимся, самоутверждающимся, постоянно повышающим свои возможности, с почти безграничной способностью к позитивному росту. Поэтому усилия психотерапевта в этом случае направлены на пациента, а не просто на лечение болезни. Представители этого направления используют такие широкие понятия, как самоопределение, творчество, и методологию, стремящуюся к максимальной интеграции ума, тела и души человека.

Терапевтический союз психотерапевта и объекта психотерапии не является отношениями врача и пациента (как в динамической психотерапии) или учителя и студента (как в поведенческой психотерапии), а представляет отношение одного человеческого существа к другому. Представители этого направления, в особенности экзистенциально-ориентированные, касаясь методов и технических приемов психотерапии, подчеркивают, что для этого ее вида важнее не то, что психотерапевт делает, а смысл (контекст) психотерапии, и не то, что психотерапевт говорит, а то, что он из себя представляет (кем он является). В связи с этим сами методы психотерапии в рассматриваемом ее направлении отличаются достаточной неопределенностью. Цель всех технических приемов может быть сформулирована как стремление к проникновению в феноменологический мир пациента.

Психотерапевты школы C.Rogers и классического экзистенциализма имеют по сути вербальные взаимоотношения с пациентом. Другие школы гуманистического направления в психотерапии часто невербальны в своем подходе. Они (например, гештальттерапия) видят сверхинтеллектуализацию как часть проблемы пациента, т.е. проявление защиты против переживаний и чувств, и не принимают ее в качестве терапевтического приема. Психотерапевты пытаются сосредоточить активность на рефлексии, предпочитают действие слову или как минимум комбинируют действие с интроспекцией. Их цель заключается в развитии осведомленности пациента о телесных ощущениях, позах, напряжении и движениях с акцентом на соматических процессах. Приемами, выражающими самопереживания в таких школах, является сочетание прямой конфронтации с драматизацией, т.е. разыгрывание ролей, переживание фантазий в терапевтической обстановке. В большинстве методов тренировки воли и внимания центральное место занимает сосредоточенность на специальном произнесении слов, что, например, служит основанием для возникновения трансцендентального состояния. Сходны с этим и методики медитации.

В гуманистическом направлении в психотерапии может быть выделено 3 основных подхода: 1) философский подход, когда используются экзистенциальные принципы как основа для проведения психотерапии. В процессе взаимного диалога врача и пациента проводится вербальная психотерапия (например, клиент-центрированная терапия и логотерапия); 2) соматический подход, который основывается на применении невербальных методов, ведущих к сосредоточению внимания пациента на субъективных телесных стимулах и сенсорных реакциях; 3) духовный подход, в центре которого конечное утверждение Я как трансцендентального или трансперсонального опыта, расширение опыта человека до космического уровня, что в конечном счете, по мнению представителей этого подхода, ведет к объединению человека со Вселенной (Космосом). Достигается это с помощью, например, трансцендентальной медитации или духовного синтеза, который может осуществляться различными приемами самодисциплины, тренировки воли и практики деидентификации (например, психосинтез).

Клиент-центрированная психотерапия

Клиент-центрированная психотерапия относится к числу концепций экзистенциально-гуманистического направления. Она была разработана C.Rogers (1951). Использование автором понятия "клиент" наряду с понятием "пациент" подчеркивает признание потенциала самостоятельности и активности последнего на всех этапах психотерапии, начиная с постановки задачи. Суть метода заключается в том, что психотерапевт входит в такой контакт с пациентами, который воспринимается ими не как лечение и изучение их с целью диагностики, а как глубоко личный контакт.

Условия психотерапевтического процесса при этом виде лечения предусматривают следующие моменты: два индивида состоят в контакте; пациент находится в состоянии неконгруэнтности, являясь ранимым или тревожным; психотерапевт является конгруэнтным в отношениях; психотерапевт переживает безусловную положительную оценку по отношению к пациенту; психотерапевт переживает эмпатическое понимание внутренней системы координат пациента; пациент переживает безусловную положительную оценку и эмпатическое понимание его психотерапевтом.

Общение психотерапевта и больного может иметь как вербальную, так и невербальную природу; важно то, чтобы такая коммуникация была эффективной.

Наиболее часто используемые приемы клиент-центрированной психотерапии:

— вербализация — высказывание другими словами того, что сообщил пациент, избегая истолкования, привнесения своего материала. Это перефразирование, имеющее целью выделить наиболее существенное и обратить внимание на "острые углы", а также показать пациенту, что его не только слушают, но и слышат;

— умелое использование молчания, молчаливое принятие;

— отражение эмоций — повторение тех слов пациента, в которых непосредственно выражаются эмоции.

Для самого процесса психотерапии характерны следующие особенности:

— пациент все более свободен в выражении своих чувств, которое происходит по вербальным и моторным каналам;

— выраженные чувства пациента имеют все большее отношение к Я и все реже остаются безликими;

— пациент все чаще дифференцирует и распознает объекты своих чувств и восприятий, включающие среду окружающих лиц, собственное Я, переживания и взаимоотношения между ними;

— выраженные чувства пациента все больше относятся к несоответствию между каким-то из его переживаний и его концепцией Я;

— пациент начинает осознавать угрозу такого несоответствия;

— пациент осознает переживание чувств, в отношении которых в прошлом отмечались отказы или искажения;

— концепция Я реорганизуется таким образом, чтобы ассимилировать и включить эти ранее искажаемые и подавляемые переживания;

— по мере реорганизации концепция Я включает такие переживания, которые ранее были слишком угрожающими, чтобы осознаваться (ослабляются механизмы защиты);

— пациент приобретает все большую способность переживать безусловное положительное отношение со стороны психотерапевта, без какого бы то ни было чувства угрозы;

— пациент все отчетливее чувствует безусловную положительную самооценку;

— источником представления о себе у пациента все больше являются собственные ощущения;

— пациент реже реагирует на опыт, исходя из оценок, даваемых значимым окружением; чаще как удовлетворительные расцениваются те стимулы или поведенческие акты, которые сохраняют и усложняют организм и Я, как в непосредственном настоящем, так и в отдаленном будущем.

Развивая клиент-центрированную психотерапию, C.Rogers неоднократно модифицировал свое понимание роли психотерапевта. Если в первый период, недирективной психотерапии, он акцентировал внимание на создании климата невмешательства, то во второй период подчеркивал, что задачей психотерапевта является отражение эмоций пациента (роль "зеркала") и избегание угрозы в отношениях с ним, а в третий период он выделял осмысление самого процесса психотерапии и опыта психотерапевтических групп. Подчеркивается роль выражения чувств самим психотерапевтом, более полного их выражения, что способствует более быстрому психотерапевтическому эффекту. Таким образом, происходит развитие клиент-центрированной психотерапии в направлении увеличения личностной включенности врача в психотерапевтический процесс.

Гештальтгерапия

Гештальттерапия

Основателем гештальттерапии считается американский психолог и психотерапевт F. Perls. На созданный им метод оказали влияние идеи экзистенциализма, гештальтпсихологии и теория W.Reich о физиологических проявлениях вытесненного психологического материала. Гештальттерапия возникла в русле феноменологического подхода, подчеркивающего необходимость осознания пациентом настоящего и важность непосредственного эмоционального переживания. Информацию, необходимую для терапевтического изменения, получают из непосредственного поведения пациента. Феноменологический подход гештальттерапии противопоставляется традиционному каузальному подходу, при котором усилия психотерапевта направлены на поиски причин расстройств у пациента в его прошлом.

F.Perls перенес закономерности образования фигуры, установленные гештальтпсихологией в сфере восприятия, в область мотивации человеческого поведения. При этом функционирование мотивационной сферы осуществляется по принципу саморегуляции организма, а поскольку саморегуляция осуществляется в настоящем, гештальт возникает в "данный момент", то психотерапевтическая работа проводится в ситуации "сейчас".

Психотерапевт внимательно следит за изменением в функционировании пациента, побуждает его к расширению осознания того, что происходит с ним в данный момент, чтобы замечать, как он препятствует процессу саморегуляции. Большое внимание психотерапевт уделяет "языку тела", являющемуся более информативным, чем вербальный язык, которым часто пользуются для рационализации, самоопределений и уклонения от решения проблем. Психотерапевта интересует, что делает пациент в данный момент и как он это делает. Например, сжимает ли кулаки, совершает мелкие стереотипные движения, отводит в сторону взгляд, задерживает дыхание. Таким образом, в гештальттерапии акцент смещается с вопроса "почему" на вопрос "что и как". Фрагментирование личности часто устанавливается по рассогласованию между вербальным и невербальным проявлениями.

Феноменологический подход обусловливает некоторые принципы и технические процедуры в гештальттерапии:

— принцип "сейчас" — это функциональная концепция того, что и как делает индивид в данный момент;

— принцип "Я — Ты" выражает стремление к открытому и непосредственному контакту между людьми (в этом случае речь идет обычно о работе психотерапевтической группы);

— принцип субъективизации высказываний;

— континуум сознания — концентрация на спонтанном потоке содержания переживаний, — который пациент должен постоянно осознавать или отдавать себе отчет в том, что происходит с ним в данный момент. Осознание чувств, телесных ощущений и наблюдения за движениями тела (понимание "языка тела") способствуют ориентации человека в самом себе и в своих связях с окружением.

Технические процедуры в гештальттерапии называются играми. Это разнообразные действия, выполняемые пациентами по предложению психотерапевта. Эти игры представляют возможность экспериментирования с самим собой и другими участниками группы. В процессе игр пациенты " примеривают" различные роли, входят в различные образы, отождествляются со значимыми чувствами и переживаниями. Цель игр-экспериментов — достижение эмоционального и интеллектуального прояснения, приводящего к интеграции личности. Число игр не ограничено, так как каждый психотерапевт, пользуясь принципами гештальттерапии, может создавать новые игры или модифицировать уже известные.

Наиболее известны следующие игры: "диалог" между фрагментами собственной личности (в виде беседы с воображаемым собеседником); совершение кругов (обращение пациента к каждому участнику психотерапевтической группы "по кругу" с волнующей его темой); "незаконченное дело"; проективная игра (пациенту предлагают "разыграть проекцию", т.е. "примерить" на самого себя какое-то чувство или черту); выявление противоположного (реверсия), когда пациенту предлагается разыграть роль, противоположную той, которую он демонстрирует в группе (например, пациентке с манерами "душечки" предлагают разыграть роль агрессивной, высокомерной, задевающей других женщины); упражнение на воображение в форме идентификации себя с предметами, когда пациенты проецируют на них какие-то свои личностные проблемы.

В гештальттерапии большое внимание уделяется работе со сновидениями пациентов. В отличие от психоаналитиков, в гештальттерапии сны не интерпретируются, а используются для интеграции личности. F.Perls считал, что различные части сна являются фрагментами нашей личности. Для того чтобы достичь интеграции личности, необходимо совместить фрагменты сновидений. F.Perls вначале применял свой метод в виде индивидуальной психотерапии, но в последующем полностью перешел на групповую форму, находя ее более эффективной и экономичной.

В последние годы отмечается явная тенденция отхода от ортодоксальной модели гештальттерапии F.Perls с ее непримиримостью к каузальности, в пользу сочетания с каузальными методами психотерапии. Так, в отечественной психотерапии отдельные приемы гештальттерапии используются в системе личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии.

Содержание