Анафилактический шок

Анафилактический шок (АШ) — острая генерализованная аллергическая реакция немедленного (анафилактического) типа, которая возникает при повторном введении в организм аллергена, в результате чего выделяются медиаторы, вызывающие нарушения деятельности жизненно важных органов и систем.

Основные этиологические факторы АШ – инсектная, медикаментозная, пищевая аллергия, ошибки при проведении специфической иммунотерапии.

Этиология АШ Основная причина АШ — контакт высокосенсибилизированного организма со специфическими антигенами и аллергенами.

Лекарственная аллергия часто сопровождается АШ, что определяется высокой степенью сенсибилизации и быстрым, часто парентеральным введением лекарств-аллергенов. Практически все лекарства могут быть причиной АШ. Тяжелые анафилактические реакции развиваются на чужеродные белки: сыворотки, полипептиды, вакцины, препараты ферментов, Высокими анафилактическими свойствами обладают антибиотики и среди них беталактамы. Смертельные случаи составляют 0,002%, или 1/7,5 млн инъекций пенициллина. АШ составляет 3,9% случаев (смертных 0,3%) общего числа реакций на лекарства и 5,5% (0,5% летальность) всех случаев лекарственной аллергии (Новиков Д.К., 2001).

Причиной АШ могут быть препараты для наркоза от 0,05 до 4 — 6% случаев (Patterson R. et al., 1997). Аллергические и псевдоаллергические реакции возникают на тиопентал-натрия, мидозолам, пропанидид и другие, а также на миорелаксанты — тубокурарин хлорид галламин, суксаметонит, сукцинилхолин и другие препараты. В США частота АШ составляет 1:3000 больных, и он причина 500 летальных исходов в год (Patterson R. et al., 1997).

Частыми индукторами шока наряду с пенициллином являются тетрациклин, рифампицин, сульфаниламиды и другие препараты.

При диагностике аллергии (внутрикожные и другие провокационные пробы) и лечении (десенсибилизация) изредка возможно развитие АШ (Jacob R. et al., 1996).

Описано развитие анафилактического шока после местного применения бацитрациновой мази при лечении дерматомикоза на ногах у 45-летнего мужчины, с потерей сознания и остановкой пульса (Woodmansee D. et al., 1998).

Причиной АШ может быть повторное введение чужеродной сыворотки, когда возникает анафилактическая форма сывороточной болезни. Кроме того, анафилаксия на нелекарственные аллергены может стать причиной АШ на лекарства.

Аллергия на укусы насекомых, встречающаяся почти у 5% населения, нередкая причина АШ. Сильные реакции развиваются на укусы перепончатокрылых (пчел, ос, шмелей и др.), к ядам которых имеется высокая сенсибилизация.

Пищевая аллергия — поступление в организм пищевых аллергенов иногда индуцирует АШ. АШ могут вызывать протеинами животного происхождения (коровье молоко, яйца, рыба и ракообразные), аллергены растительного происхождения, арахисоподобные и экзотические фрукты (киви), горчица, фрукты из семейства rosacees (вишня, слива, персики груша) и сухие фрукты (фисташки, бразильский орех). Причиной АШ могут быть и пищевые добавки, а также примеси, попадающие в пищу.

Химическая аллергия распространена широко, и некоторые виды химических веществ могут вызывать у чувствительных больных шоковые реакции в случае поступления этих аллергенов в значительном количестве любым путем (через дыхательные пути, кожу, в виде примесей к лекарствам, пище и т.д.). Возможны случаи анафилаксии при использовании в косметике красителя волос и других средств.

У больных атопиков, перенесших АШ на любые аллергены, высок риск развития реакций на лекарства.

У некоторых больных в основе патогенеза АШ лежат анафилактоидные реакции. Анафилактоидный реакция — острая генерализованная неспецифическая реакция на различные химические, биологические вещества и физические факторы, индуцирующие образование и выделение медиаторов немедленной гиперчувствительности, вызывающих клиническую симптоматику, сходную с таковой при АШ. Частыми индукторами анафилактоидной реакции являются некоторые лекарственные препараты, вводимые парентерально (рентгеноконтрастные препараты, декстраны, антибиотики и др,). Более того, простые химические вещества, не вызывающие аллергию (растворы натрия хлорида, натрия бикарбоната, глюкозы и др.), могут провоцировать анафилактоидный механизм АШ, если содержат агрегаты и микрокристаллы молекул, способные активировать комплемент при внутривенном введении.

Некоторые биологические продукты (бактерии и продукты их деградации, сыворотки, препараты иммуноглобулинов, содержащие агрегаты молекул, яды) запускают анафилактоидные реакции.

Причиной АШ может быть анафилаксия вызываемая физической нагрузкой. Она развивается при совокупности приема пищи (в частности злаковых) и интенсивной физической нагрузки предшествующей или следующей за приемом пищи, описана у молодых взрослых людей и подростков.

Воздействие физическими факторами (холод, ультрафиолетовое облучение и др.), вызывая либерацию медиаторов из тучных клеток, способствует развитию АШ по анафилактоидному механизму. Чаще АШ встречается в случае холодовой аллергии, когда охлаждению подвергается большая поверхность тела (купание в холодной воде), что обычно сопровождается генерализованной крапивницей. АШ может индуцироваться физической нагрузкой (Адо А. Д., 1976) и протекает в виде системной реакции, сопровождающейся крапивницей, отеком Квинке, обструкцией дыхательных путей, падением АД, гастроинтестинальными симптомами и др.

Все нафилактоидные индукторы АШ действуют так же, как при типичной псевдоаллергической реакции, непосредственно стимулируя дегрануляцию тучных клеток и базофилов, активируют комплемент и(или) кининовую систему.

Патогенез шока Основой АШ является аллергическая реакция немедленного типа, развивающаяся в высокосенсибилизированном организме. Поэтому способность к развитию шоковой реакции формируется в период сенсибилизации, когда под влиянием контакта с аллергеном образуются реагиновые антитела класса IgE. Связываясь своими Fce-фрагментами с тучными клетками и базофилами, они делают их сенсибилизированными к аллергену. Под влиянием повторного контакта аллергена с антителами IgE, связанными базофилами и тучными клетками, последние дегранулируют. С гранулами выделяются медиаторы: гистамин, лейкотриены, калликреин и другие. В типичных случаях АШ протекает как немедленная реакция I (анафилактического) типа. Медиаторы изменяют функции систем и органов: сердечно-сосудистой, дыхательной, нервной, эндокринной, кожи, что создает генерализованную клиническую картину. Это обусловлено вовлечением в аллергическую реакцию большинства тучных клеток различной локализации и базофилов крови.

Следует отметить, что в генезе АШ могут участвовать и антитела класса IgG, одни субклассы которых (IgG4), подобно IgE, «вооружают» базофилы и тучные клетки для взаимодействия с аллергеном, а другие образуют с ним иммунные комплексы, активирующие комплемент, т.е. запускающие немедленную реакцию III типа. Эта реакция, видимо, встречается при относительно медленно развивающихся (20 мин — 1ч) вариантах АШ.

Медиаторы, образующиеся в результате активации комплемента, прежде всего СЗа, С5а-анафила-токсины, существенно количественно и качественно дополняют те, которые выделяются в процессе дегрануляции тучных клеток и базофилов. В частности, анафилатоксины стимулирует освобождение гистамина из тучных клеток. При активации иммунными комплексами комплемента может активироваться и фактор Хагемана (XII фактор свертывающей системы крови), который переводит плазминоген в плазмин. Последний вызывает фибринолиз и расщепляет активный фактор Хагемана, фрагменты которого переводят калликреиноген в калликреин (кининогенин), служащий источником образования кининов, в частности брадикинина. Выделением и образованием различных медиаторов заканчивается патохимическая стадия анафилактической реакции.

Наряду с медиаторами, появляющимися при дегрануляции тучных клеток, кинины и факторы активации комплемента оказывают мощное комплексное воздействие на органы и ткани, что приводит к развитию соответствующей клинической симптоматики. Эффекты, индуцируемые этими медиаторами, многогранны и обусловлены их свойством усиливать сосудистую проницаемость, вызывать сокращение гладкой мускулатуры бронхов и сосудов, интенсивную секрецию слизи и другие эффекты.

Важнейшим звеном патогенеза шока являются гемодинамические нарушения. Они возникают под влиянием медиаторов аллергии, вызывающих повышение проницаемости и потерю тонуса сосудистого русла. В результате нарушения проницаемости наблюдается потеря жидкости из кровяного русла, уменьшается объем циркулирующей крови. В связи с утратой тонуса снижается периферическое сопротивление сосудов, а вместимость крови в венозном русле увеличивается. Имеющийся объем крови становится малым по отношению к емкости сосудистого русла. Скопление крови в капиллярах и венах, с одной стороны, и потеря плазмы из-за повышения проницаемости сосудов — с другой, создают острый относительный дефицит объема циркулирующей крови. Возникшая гиповолемия уменьшает обратный кровоток к сердцу. Вследствие этого снижается ударный объем сердца и резко падает FL, развивается сосудистый коллапс. Первоначально организм реагирует на это возбуждением симпатической нервной системы и выбросом катехоламинов (адреналина и норадреналина), что увеличивает частоту сердечных сокращений (через бета1-адренорецепторы) и периферическое сопротивление (через альфа1-адренорецепторы) при легких формах шока. Поэтому возможна частичная местная вазоконстрикция артериол и венул, что зависит от степени экспрессии альфа1,2-адренорецепторов. Она может наблюдаться преимущественно во внутренних органах (печени, кишечнике, поджелудочной железе, почках), а также в коже и мышцах, что создает благоприятные условия для кровоснабжения сердца и мозга, кровоток к которым увеличивается. Однако даже при среднетяжелых формах шока этой компенсаторной реакции бывает недостаточно и, более того, начинают проявляться отрицательные последствия возникшей вазоконстрикции в органах.

Снижению сердечного выброса могут способствовать вовлечение сердечной мышцы в аллергическую реакцию и возникающие на этом фоне аритмии вследствие прямого действия медиаторов аллергии, гиповолемии, развивающегося ацидоза, ишемии миокарда.

Нарушение микроциркуляции при шоке — важный элемент его патогенеза. Вследствие уменьшения капиллярного кровотока снижаются доставка кислорода и энергетических субстратов, а также выведение конечных продуктов обмена. Развивается нарушение обмена веществ в тканях, основной признак которого появление метаболического апидоза, возникающего на фоне гипоксии и анаэробного окисления. Выраженный ацидоз ведет к нарушению равновесия сосудистого тонуса артериол и вен, а, в конечном счете, к повышению свертываемости протекающей через них крови (гиперкоагуляции). Однако на начальном этапе шока благодаря выделению гепарина тучными клетками свертывание крови замедляется.

Если шок прогрессирует, из-за гипоксии и ацидоза артериолы расширяются, а вены остаются суженными, кровь при этом может поступать в капилляры, отток из которых затруднен. В связи с замедлением кровотока, сгущением и агрегацией клеток крови резко увеличивается ее вязкость, что в свою очередь повышает сопротивление кровотоку. Результатом этих процессов может быть спонтанное свертывание крови в капиллярах и образование микротромбов, в крайнем варианте ведущее к диссеминированному внутрисосудистому свертыванию.

Признаками нарушения микроциркуляции служат изменение окраски кожных покровов, ее неравномерность, мраморность, нарушение сознания, снижение диуреза. Расстройство микроциркуляции вызывает нарушения функции различных органов и систем: легких, сердца, почек, нервной системы и др., что может быть причиной смерти.

В легких случаях отмечаются спазм гладкой мускулатуры, гиперсекреция слизи, отек подслизистои, а это приводит к закупорке просвета бронхов и асфиксии.

Неврологическая симптоматика (беспокойство, потеря сознания, судороги и др.) развивается вследствие гипоксии и прямого действия медиаторов. Важное значение в клинической картине имеет контрактура гладкомышечных органов (бронхов, кишечника, матки, мочевого пузыря). Патогенез анафилактоидного механизма шока включает типичные механизмы псевдоаллергии.