Клинико-гистологическая классификация папилломавирусной инфекции

В настоящее время условно выделяют две формы кондилом - эндофитную и экзофитную, которые могут диагностироваться как порознь, так и в различных сочетаниях.

Экзофитная форма вируса папилломычеловека известна с давних пор и представлена остроконечными кондиломами, являющимися наиболее характерным проявлением папилломавируса. Остроконечные кондиломы представляют собой фиброэпителиальные образования на поверхности кожи и слизистых на тонкой ножке, реже - на широком основании в виде одиночного узелка, либо в форме множественных выростов, напоминающих цветную капусту или петушиные гребни. Поверхность кондилом покрыта многослойным плоским эпителием и нередко кератинизирована. Локализация генитальных кондилом может быть различной. У женщин это, в первую очередь, места возможной мацерации: малые половые губы, влагалище, шейка матки, клитор, область ануса, а также прилегающие кожные покровы. У беременных остроконечные кондиломы достигают больших размеров, закрывая вход во влагалище, уретру, занимая область промежности, задний проход и наружные половые органы. Заболевание нередко осложняется в виде вторичной бактериальной и протозойной инфекции, что сопровождается появлением обильных белей (нередко с неприятным запахом), зуда и болевых ощущений. У мужчин остроконечные кондиломы обычно располагаются на коже и слизистых оболочках половых органов, в перианальной области и только изредка локализуются в уретре (у 0,5 – 5 % больных мужчин).

Эндофитные кондиломышейки матки гистологически разделяются на плоские, инвертирующие и атипические. Инвертирующие (эндофитные) кондиломы отличаются от плоских способностью псевдоинвазивного проникновения в подлежащую строму или отверстия желез шейки. Кольпоскопическая картина плоских и инвертирующих кондилом весьма схожа с интраэпителиальной карциномой: капиллярная сеть не видна, заметны расширенные сосуды, имеющие вид красных точек. Плоские кондиломы обычно располагаются в толще эпителия и практически не видны невооруженным глазом.

Атипичные кондиломы.Некоторые авторы описывают проявления папилломавирусной инфекции в виде так называемого кондиломатозного вагинита и цервицита, когда при осмотре определяется крапчатость слизистой с мелкими шипообразными возвышениями над ее поверхностью. В отличие от плоских кондилом этот тип поражения не имеет четких контуров и нередко выявляется только с помощью кольпоскопии.

Гигантская кондилома Бушке-Левенштейнапредставляет собой массивные папилломатозные, вегетирующие разрастания с бородавчатой поверхностью, захватывающие обширные участки гениталий и перианальной области.

Рак шейки матки наиболее часто встречают у женщин, страдающих остроконечными кондиломами; в большинстве случаев, невзирая на возраст пациенток, методом гибридизации ДНК insituвыявляют папилломавирусный геном.

Кожные папилломы (бородавки).

Простые (вульгарные) бородавки встречаются наиболее часто и представляют собой плотные резкоочерченные папулы размером от булавочной головки до крупной горошины; поверхность их покрыта роговыми наслоениями желтовато-серого цвета и трещинами. Бородавки могут быть одиночными или множественными. Нередко наблюдается более крупная - «материнская» бородавка, а рядом мелкие, или «дочерние». При изучении бородавки в лупу можно заметить черно-коричневые точки, представляющие собой затромбированные капилляры – патогномоничный признак бородавок. Наиболее частая локализация вульгарных бородавок - пальцы и тыл кистей («бородавки мясников»). В случае расположения в области межпальцевых складок, вследствие постоянного трения и мацерации, усиливаются явления папилломатоза.

Подногтевые бородавки встречаются редко. Подобная локализация бородавок, как правило, сопряжена с диагностическими затруднениями, поскольку при этом на коже бородавки могут отсутствовать. При надавливании на ногтевую пластинку возможно появление болезненности. В этом случае следует дифференцировать бородавку от гломусной опухоли. Подногтевая бородавка помимо косметического дефекта и чувства дискомфорта может привести и к более серьезным последствиям - описаны случаи деструкции кости дистальной фаланги пальца.

Подошвенные бородавки отличаются значительной плотностью и выраженным гиперкератозом. Глубокие подошвенные бородавки обычно болезненны (особенно при локализации в области костных выступов) и состоят из пучков нитевидных сосочков, окруженных валиком яз мощных роговых наслоений, напоминая мозоль.

Мозаичные бородавки – характеризуются возвышающимися над кожей в виде площадок (бляшек) серыми образованиями, локализующиеся в области подошв.

Юношеские бородавки - мелкие узелки диаметром от 1 до 4 мм, цвета нормальной кожи или серовато-желтой окраски, округлых или полигональных очертаний, с гладкой уплощенной поверхностью. Преимущественная локализация юношеских бородавок – кисти, особенно пальцы, и лицо, главным образом подбородок.

Плоские бородавки характеризуются диссеминированными папулезными образованиями цвета кожи с плоской поверхностью, нередко с линейным расположением (феномен Кебнера), локализуется обычно на тыле кистей или лице.

Бородавки акродигитальные (филиформный папилломатоз) проявляются папилломатозными нитевидными образованиями с гиперкератотической поверхностью, цвета кожи, располагающиеся, как правило, на лице.

Редко встречаемое поражение – бородавчатая эпидермодисплазия; заболевание более характерно для детского и раннего подросткового возраста, а иногда носит семейный характер. Клинически проявляется появлением множественных уплощённых красно-коричневых пятнистых бляшек на кистях и стопах; клетки в очагах поражений содержат внутриядерные вирусные включения.

Диссеминация бородавок наблюдается, как правило, на фоне угнетения иммунной системы, в частности, у лиц получающих иммуносупресивную терапию по поводу тяжелых соматических заболеваний, у больных СПИДом. Описаны случаи диссеминации бородавок у детей, страдающих экземой и атопическим дерматитом, длительно получавших наружную кортикостероидную терапию.

Ювенильный папилломатоз гортани (веррукозный ларингит) – сравнительно редкая патология; в большинстве случаев поражения выявляют у детей до 5 лет, заразившихся перинатально; основные клинические проявления связаны с появлением характер­ных разрастаний на голосовых связках, приводящих к речевым затруднениям и нарушениями циркуляции воздуха в верхних отделах дыхательных путей.

Диагноз и дифференциальный диагноз. В типичных случаяхдиагноз, как кондилом, так и бородавок не представляет трудностей. В сложных случаях диагностики кондилом для исключения широких кондилом вторичного сифилиса пользуются серологическими реакциями. Плоские и инвертирющие кондиломы необходимо дифференцировать с интраэпителиальной карциномой. Кондиломы удаленные из уретры у мужчин необходимо отличать от злокачественных новообразований. Дифференциальный диагноз вульгарных и плоских бородавок проводят с красным плоским лишаем и бородавчатым туберкулезом кожи, подошвенных бородавок с мозолями. Папилломатоз гортани дифференцируют с карциномой гортани.

Лабораторная диагностика. В лабораторной диагностике практически применяют исключительно ДНК-методы. Существуют три основных категории лабораторных методов определения ДНК папилломавируса: неамплификационные, амплификационные и сигнальные амплификационные (таблица 3).

Таблица 3