Клиническая картина

Выделяют системные аллергические реакции на пищевой аллерген и локальные. Системные аллергические реакции на пищу могут развиваться и протекать с преимущественным поражением различных органов и систем. Наиболее ранним и типичным проявлением истинной пищевой аллергии является развитие орального аллергического синдрома (ОАС), который характеризуется периоральным дерматитом, зудом в полости рта, онемением и/или чувством «распирания» языка, твердого и/или мягкого неба, отечностью слизистой полости рта после употребления пищевого аллергена.

Системные реакции

Самым тяжелым проявлением истинной пищевой аллергии является анафилактический шок, развивающийся после употребления (проглатывания) таких пищевых продуктов, как рыба, яйцо, молоко, земляной орех (арахис) и др. Анафилактический шок отличается скоростью развития (от нескольких сек до 4 ч), тяжестью течения, серьезным прогнозом (летальность колеблется от 20 до 40% и может достигать 70%).

При псевдоаллергии на пищевые продукты системные реакции могут проявляться анафилактоидным шоком, развивающимся по механизмам псевдоаллергии; по клиническим симптомам он может напоминать анафилактический шок, но отличается от последнего отсутствием полисиндромности и благоприятным прогнозом. При анафилактоидном шоке отмечаются симптомы преимущественно со стороны одной из систем организма (например, падение АД и потеря сознания), но все остальные органы и системы (кожа, состояние слизистых, дыхание и др.) не изменены. Прогноз при анафилактоидном шоке благоприятный; при своевременном назначении адекватной симптоматической терапии клинический эффект наблюдается быстро — как правило, в первые часы от начала терапии.

К наиболее частым гастроинтестинальным клиническим проявлениям пищевой аллергии относятся рвота, колики, анорексия, запоры, диарея, аллергический энтероколит.

Рвота (чаще — съеденной пищей) при пищевой аллергии может возникнуть в срок от несколько мин до 4—6 ч после приема пищи. Иногда рвота принимает упорный характер, имитируя ацетонемическую. Возникновение рвоты в основном связано со спастической рекцией привратника при попадании пищевого аллергена в желудок.

Колики. Аллергические коликообразные боли в животе возможны сразу после приема пищи или спустя несколько часов и обусловлены спазмом гладкой мускулатуры кишечника, связанным со специфической или неспецифической либерацией медиаторов аллергии. Боли в животе носят, как правило, интенсивный характер и в некоторых случаях заставляют прибегать к консультации хирурга. Они могут быть не столько интенсивными, сколько постоянными, сопровождаются снижением аппетита, наличием слизи в стуле и другими диспепсическими расстройствами.

Анорексия. Возможно отвращение к причинно-значимому пищевому аллергену либо отмечается снижение аппетита вообще.

Запоры обусловлены спазмом гладких мышц разных участков кишечника. При рентгеноконтрастных исследованиях, как правило, удается хорошо определить участки спазмированного кишечника.

Диарея. Частый, жидкий стул после приема причинно-значимого пищевого аллергена является одним из наиболее распространенных клинических симптомов пищевой аллергии как у взрослых, так и у детей. Особенно часто диарея наблюдается при пищевой аллергии к молоку.

Аллергический энтероколит при пищевой аллергии характеризуется резкими болями в животе, метеоризмом, жидким стулом с отхождением стекловидной слизи, в которой содержится большое количество эозинофилов. Больные жалуются на резкую слабость, снижение аппетита, головную боль, головокружение. Аллергический энтероколит как проявление пищевой аллергии встречается чаще, чем его диагностируют. При гистологическом исследовании выявляются геморрагические изменения, выраженная тканевая эозинофилия, местный отек и гиперсекреция слизи.

Кожные проявления пищевой аллергии, или аллергодерматозы — самый распространенный симптом пищевой аллергии как у взрослых, так и у детей. У детей до 1 года к числу первых признаков пищевой аллергии относятся упорные опрелости при тщательном уходе за кожей, перианальный дерматит и перианальный зуд, возникающие после кормления. Локализация кожных изменений различна, но чаще они появляются сначала в области лица, периорально, а затем распространяются на весь кожный покров. В начале заболевания определяется четкая связь кожных проявлений с приемом причинно-значимого пищевого аллергена, но со временем аллергические изменения кожи приобретают стойкий характер и постоянно рецидивирующее течение, что затрудняет определение этиологического фактора.

Наиболее характерны для истинной пищевой аллергии крапивница, ангионевротический отек Квинке и атопический дерматит.

Псевдоаллергические реакции на пищу отличаются полиморфизмом кожных высыпаний: от уртикарных (у 10—20% обследованных), папулезных (20—30%), эритематозных, макулезных (15 — 30%) до геморрагических и булезных. Кожные проявления при любой форме пищевой аллергии сопровождаются, как правило, зудом разной интенсивности. Наряду с кожными проявлениями отмечаются снижение аппетита, плохой сон, астеноневротические реакции.

Респираторные проявления пищевой аллергии

Аллергический ринит при пищевой аллергии характеризуется появлением обильных слизисто-водянистых выделений из носа, иногда заложенностью носа и затруднением носового дыхания. При риноскопии обнаруживается отечность слизистой оболочки носовых раковин, имеющей бледно-синюшную окраску. Нередко наряду с ринореей или отечностью слизистых отмечаются чихание, зуд кожи вокруг носа или в носу. Наиболее частой причиной развития аллергического ринита у больных с пищевой аллергией являются рыба и рыбные продукты, крабы, молоко, яйца, мед и др.

Пищевая бронхиальная астма. По мнению большинства исследователей, роль пищевых аллергенов в развитии бронхиальной астмы невелика. У наших больных клинические проявления пищевой аллергии в виде приступов удушья наблюдались приблизительно в 3% случаев. И, хотя роль пищевых аллергенов в патогенезе бронхиальной астмы нередко оспаривается, на наш взгляд, она несомненна и требует дальнейшего изучения.

Реже встречаются такие клинические проявления пищевой аллергии, как изменения системы крови, мочевыделительной, нейроэндокринной систем и др.

Аллергическая гранулоцитопения. Симптомы аллергической гранулоцитопении чаще наблюдаются у детей и четко связаны с приемом причинно-значимого пищевого аллергена. Клиническая картина аллергической гранулоцитопении, обусловленной сенсибилизацией к пищевым аллергенам, характеризуется быстрым развитием после приема пищи: появляются озноб, резкая общая слабость, боль в горле. Позже присоединяется ангина с некротическими и язвенными поражениями миндалин, неба, слизистой полости рта и губ. Отмечаются бледность кожных покровов, лимфоаденопатия, увеличение селезенки, исчезающие на фоне элиминационной диеты.

Аллергическая тромбоцитопения может развиться вследствие сенсибилизации к молоку, яйцам, рыбе и рыбным продуктам, морским панцирным животным и др. Мы наблюдали развитие аллергической тромбоцитопении у детей с сенсибилизацией к молоку и моркови, после употребления в пищу морковного сока и творога (Т.Соколова, Л.Лусс, Н.Рошаль, 1974).

У взрослых причиной развития аллергической тромбоцитопении может стать сенсибилизация к пищевым злакам, молоку, рыбе и др. Диагноз аллергической тромбоцитопении практически никогда не устанавливается сразу в связи с отсутствием специфических симптомов. Заболевание начинается с лихорадки, геморрагических высыпаний на коже, болей в животе, артралгии. В анализе мочи отмечают наличие белка, лейкоцитов, единичных эритроцитов. Возможны различные изменения состава периферической крови — в одних случаях резко снижено содержание тромбоцитов, в других оно остается нормальным, но на коже появляются геморрагические высыпания, а в анализах мочи отмечаются патологические изменения (белок, лейкоциты, эритроциты).

Диагноз пищевой аллергии во всех описанных случаях ставят на основании не только данных аллергологического, пищевого, фармакологического анамнеза, результатов специфического аллергологического обследования с пищевыми аллергенами, но и полного исчезновения характерных симптомов после назначения элиминационной диеты.

Описаны клинические проявления пищевой аллергии в виде мигрени (Э.Ханингтен, 1986, и др.), лихорадки, невритов, болезни Меньера, нарушения сердечного ритма, депрессии и др. Однако во многих случаях причинно-значимая роль пищевых аллергенов в развитии этих симптомов сомнительна, поскольку при диагностике исходили из наличия связи между развитием симптомов и приемом пищи, но результатами специфического аллергологического обследования диагноз не подтверждали. Нередко под маской пищевой аллергии протекают заболевания ЖКТ или приобретенные энзимопатии, глистные инвазии, психические заболевания и др.

ПА может развиваться периодически (один раз в несколько дней или даже недель). Отмечаются большая вариабельность и полиморфность в клиническом проявлении ПА. В желудочно-кишечном тракте могут выявляться признаки эзофагита, гастрита с моторными и секреторными расстройствами. При пищевой аллергии наряду с заболеваниями желудочно-кишечного тракта возможны разнообразные реакции со стороны других органов.

Методы диагностики

Принципы диагностики пищевой аллергии такие же, как и при других аллергических заболеваниях: выявляют специфические аллергические антитела или продукты специфического взаимодействия антител с антигенами, а также реакции на пищевые продукты, протекающие по механизму реакций ГЗТ. В диагностике пищевой аллергии большое значение имеют аллергологический анамнез, аллергологическое тестирование, лабораторные методы специфической диагностики.

Аллергологический анамнез Определяют характер (поражение ЖКТ, кожи, органов дыхания и др.) и тяжесть пищевой аллергии. Выясняют, в каком возрасте эти реакции возникли впервые. Выявляют провоцирующие факторы, связь между употреблением отдельных продуктов и появлением симптомов аллергии.

Определяют, какие пищевые добавки (например, тартразин или сульфиты) и аллергены, вызывающие перекрестные аллергические реакции, входят в рацион больного (табл. 1 и 2). Выясняют, не страдает ли больной другими аллергическими заболеваниями. Обращают внимание на наличие атопических заболеваний в семейном анамнезе.

При желудочно-кишечных нарушениях выясняют, какие продукты употреблял больной в последнее время. Исключают кишечные инфекции. У детей и подростков регулярно измеряют вес и рост и сравнивают эти показатели с возрастными нормами. Если, несмотря на правильное питание, вес и рост ребенка не соответствуют норме, исключают синдром нарушенного всасывания. При оценке уровня физического развития подростков отмечают скорость роста и определяют стадию полового развития.

Физикальное исследование Тщательно осматривают кожу, оценивают состояние мышц, подкожной клетчатки. Для синдрома нарушенного всасывания, особенно у детей младшего возраста, характерны вздутый живот, атрофия мышц. Возможна гепатомегалия, которая обусловлена жировой дистрофией печени. Редкие волосы и появление пушковых волос на спине свидетельствуют о длительном голодании. Отеки наблюдаются при гипопротеинемии.

Фиброгастродуоденоскопия Эзофагогастродуоденоскопию с биопсией тонкой кишки проводят до и после пищевой провокационной пробы. Это позволяет исключить другие причины поражения ЖКТ и оценить степень повреждения слизистой. При пищевой аллергии выявляются изменение ворсинок (от умеренного отека до выраженной атрофии), лимфоцитарная и эозинофильная инфильтрация слизистой, многочисленные плазматические клетки, секретирующие IgM, IgA и IgE.

У детей с кровотечением из прямой кишки проводят ректороманоскопию и биопсию прямой кишки.

Лабораторные исследования

Анализ крови клинический – эозинофилия. Биопсия слизистой ЖКТ - эозинофильная инфильтрация.

Повышение общего уровня IgE в сыворотке в отсутствие гельминтоза свидетельствует об атоническом заболевании. Однако это не патогномоничный признак пищевой аллергии.

При диагностике пищевой аллергии используют кожные тесты с пищевыми аллергенами (скарификационные пробы и прик-тесты). Тест проводит врач аллерголог-иммунолог в условиях аллергологического кабинета, их обязательно включают в план обследования больных с пищевой аллергией.

Надежность кожных проб зависит от типа аллергена. При аллергии к коровьему молоку, яйцам, сое, рыбе и орехам кожные пробы обычно положительны. Если результаты кожных проб с готовыми экстрактами не соответствуют данным анамнеза, ставят пробы со свежеприготовленными экстрактами.

Внутрикожные пробы с готовыми препаратами пищевых аллергенов не применяются из-за частых ложноположительных реакций. Кроме того, при внутрикожном введении некоторых аллергенов, например аллергенов орехов, высок риск тяжелых анафилактических реакций.

Определение специфических IgE в сыворотке менее чувствительно, чем скарификационные пробы, и применяется лишь тогда, когда последние противопоказаны.

К наиболее информативным тестам, позволяющим выявлять пищевую аллергию, относятся радиоаллергосорбентный тест, иммуноферментный анализ, а также исследования с использованием САР-system, MAST-CLA-system и др. Отношение к информативности и надежности для диагностики пищевой аллергии тестов агглютинации, преципитации, реакции пассивной гемагглютинации весьма противоречиво, используются они редко. Определенное клиническое значение имеет выявление в периферической крови больных, страдающих пищевой аллергией, эозинофилии; характерно также наличие эозинофилов в копрограмме.

К наиболее достоверным методам диагностики аллергии относят провокационные тесты. Учитывая, что они могут привести к развитию тяжелой системной реакции, это исследование должен проводить только врач в условиях стационара или амбулаторно, в аллергологическом кабинете, расположенном на базе многопрофильного стационара с отделением интенсивной терапии.

Схема проведения провокационных пищевых проб, предложенная Boch и соавт. (J. Clin. Allergy Immunol. 62:327, 1978).

За 2 нед до провокационной пробы назначают элиминационную диету, исключая из рациона предполагаемые аллергены.

Для проведения проб используют сухие продукты, например порошковое молоко, яичный порошок, пшеничную муку, арахис. При необходимости лиофилизируют и измельчают сырые продукты.

Исследуемые продукты помещают в непрозрачные бесцветные капсулы. О том, какие продукты содержатся в капсулах, не должны знать ни больной, ни врач, проводящий исследование. Начальная доза исследуемого продукта — 20—2000 мг, в зависимости от тяжести пищевой аллергии. Капсулы дают больному перед едой.

Грудным детям и детям младшего возраста, которые не могут проглотить капсулу, исследуемые продукты подмешивают к еде. О том, какие продукты подмешаны к еде, не должны знать ни родители, ни врач, проводящий исследование.

При аллергических реакциях немедленного типа симптомы обычно появляются в течение 2 ч. Если в течение 24 ч реакция отсутствует, дозу продукта ежедневно повышают в 2 раза и доводят до 8000 мг. Такое количество сухого вещества соответствует 100 г исходного продукта.

При развитии аллергической реакции провокационную пробу считают положительной. В отсутствие реакции при приеме 8000 мг сухого продукта проба считается отрицательной.

Дифференциальный диагноз

Пищевую аллергию необходимо дифференцировать с заболеваниями ЖКТ, психическими, метаболическими нарушениями, интоксикациями, инфекционными заболеваниями, аномалиями развития ЖКТ, недостаточностью эндокринной функции поджелудочной железы, целиакией, иммунодефицитными состояниями, передозировкой лекарственных средств, дисахаридазной недостаточностью, эндокринной патологией, синдром раздраженной кишки и др.

Классификация пищевой аллергии (МКБ 10-го пересмотра)

1) анафилактический шок, обусловленный патологической реакцией на употребление еды T78.0;

2) дерматит, вызванный принятием внутрь пищевых продуктов (L27.2);

3) аллергические гастроэнтериты и колиты (К52.2).