Ревматическая полимиалгия

Определение. Ревматическая полимиалгия (РП) – воспалительное не деструктивное заболевание суставов и периартикулярных тканей с мышечным болевым синдромом у пожилых людей.

МКБ 10: М 35.3 - Ревматическая полимиалгия.

Этиология. Мало изучена. Не исключается инициирующая роль латентной вирусной инфекции (вирус гепатита В). РП часто протекает одновременно с гигантоклеточным височным артериитом.

Патогенез. Возникает неспецифический воспалительный процесс в синовиальных оболочках суставов и окружающих суставы тканях. Деструктивные процессы в суставах не типичны. В мышцах признаки воспаления не обнаруживаются.

Клиническая картина. Возраст больных старше 50 лет. Женщины страдают чаще, чем мужчины. Заболевание начинается остро с лихорадки, выраженной общей слабости, психической депрессии. У больных пропадает аппетит, они быстро худеют. Максимум клинических проявлений через 2 недели с момента появления первых симптомов РП. Беспокоят выраженная скованность, двусторонние боли в мышцах шеи, плечевого пояса, ягодичных, бедренных мышцах. Пальпация мышц боли не усиливает. Утром боли беспокоят меньше, чем днем.

Боли и скованность не купируются нестероидными противовоспалительными препаратами, но уменьшаются или прекращаются на фоне приема минимальных (до 10 мг/день) доз преднизолона.

Жалобы на сильные головные боли, появление симптомов воспаления височных артерий свидетельствует о возникновении сопутствующего гигантоклеточного височного артериита.

Диагностика. Общий анализ крови: умеренная нормохромная анемия, резко выраженное увеличение СОЭ.

Биохимический анализ крови: гиперальфа-2-глобулинемия и гипергаммаглобулинемия, повышенный уровень фибрина, сиаловых кислот, серомукоида.

Рентгенологическое исследование суставов малоинформативно.

В биоптатах кожно-мышечного лоскута морфологические признаки воспаления мышечной ткани отсутствуют. В биоптатах синовиальной оболочки пораженных суставов выявляется неспецифический синовиит.

При появлении клинических симптомов гигантоклеточного височного артериита показана биопсия височных артерий. Выявление в биоптатах признаков гранулематозного васкулита с многоядерными гигантскими клетками в воспалительном инфильтрате подтверждает сочетание РП с гигантоклеточным височным артериитом.

Критерии диагноза:

• Возраст больных старше 50 лет.

• Двусторонние боли в плечевых суставах.

• Скованность в плечевых суставах утром более 1 часа при отсутствии рентгенологических признаков артрита.

• Отсутствие признаков воспаления мышечной ткани (по данным биопсии). Нормальный уровень КФК в крови.

• Боли в мышцах и скованность в суставах не купируются нестероидными противовоспалительными препаратами, но уменьшаются или исчезают после приема глюкокортикостероидов (преднизолона).

• СОЭ превышает 40 мм/час.

• Психическая депрессия.

• Прогрессирующее уменьшение массы тела.

• Симптомы гигантоклеточного височного артериита Хортона.

Дифференциальный диагноз. Проводят с ревматоидным артритом, остеортрозом, полимиозитом, множественной миеломой, паранеопластическим синдромом.

При РП в отличие от ревматоидного артрита отсутствуют рентгенологические признаки поражения суставов.

Остеоартроз отличается от РП отсутствием лихорадки, тенденции к похудению, выраженного увеличения СОЭ, рентгенологическими признаками поражения суставов, уменьшением болей на фоне приема нестероидных противовоспалительных препаратов.

Для полимиозита характерно резкое увеличение активности КФК в крови, чего не бывает при РП.

В отличие от РП при множественной миеломе имеет место гипергаммаглобулинемия. Выявляется М-градиент на электрофореграмме белков сыворотки крови в зоне гамма-глобулинов. Обнаруживается белок Бенс-Джонса в моче. На рентгенограммах плоских костей и позвонков определяются одиночные или сливные очаги остеопороза в местах пролиферации плазматических клеток.

В отличие от РП, детальное клиническое и инструментальное исследование больных с паранеопластическим синдромом позволяет обнаружить первичный очаг опухоли и/или ее метастазы.

План обследования.

• Общий анализ крови

• Общий анализ мочи (обязательно тест на присутствие белка Бенс-Джонса)

• Биохимический анализ сыворотки крови: протромбиновый индекс, фибрин, СРП, общий белок и его фракции, мочевая кислота, активность креатинфосфокиназы.

• Исследование крови на ревматоидный фактор и LE-клетки

• Рентгенография суставов и плоских костей.

• Стернальная пункция и морфологический анализ миелограммы.

• Эндоскопическое исследование желудка, кишечника.

Лечение. Назначают пероральный прием преднизолона в течение 2 лет и более. Начальная доза препарата - 10-15 мг/сутки. Если в течение одного месяца не удалось ликвидировать боли, скованность, дозу увеличивают на 5 мг (15-20 мг/сутки). При достижении положительного эффекта дозировку преднизолона постепенно снижают. Вначале на 2,5 мг еженедельно. После достижения дозы 10 мг/сутки ее продолжают снижать, но в более медленном темпе – на 1,25 мг в неделю до уровня, при котором возможна поддержка ремиссии РП.

Прогноз. Продолжительность жизни с момента начала болезни более 2 лет. Интенсивные боли, депрессия могут являться поводом для суицидных поступков. При сочетании РП и гигантоклеточного височного артериита прогноз неблагоприятный.