Раздел 4 исследует заболевания, связанные с атипическими микобактериями у пловцов. Раздел 5 рассматривает паразитические заражения кожи у спортсменов.

_____

* фомиты – предметы, бывшие в контакте с патогенными микроорганизмами и потенциально опасные для людей и животных

Раздел 1 фокусируется на мириадах бактериальных инфекций кожи у спортсменов. Эти инфекции делятся на две категории, вытекающие из (1) грамположительных организмов и вытекающие из (2) грамотрицательных организмов. Грамположительные организмы часто инфицируют не только кожу, но и волосы. Pseudomonas aeruginosa продуцируют все грамотрицательные кожные инфекции у спортсменов. P. aeruginosa может инфицировать волосы спортсмена, ногти, и кожу ушной раковины. Очень важно для клинициста как можно скорее идентифицировать и вылечить заболевание. Важно предвидеть и предупредить последующие инфекции у переболевшего спортсмена и других членов команды.

Грамположительные инфекции

Импетиго*

Эпидемиология

Импетиго, встречающееся у игроков в регби, получило название scrum strep и может привести к эпидемии. Пять игроков из команды в драке за мяч в Великобритании заболели импетиго. Одному из игроков потребовалось направление в госпиталь, и впоследствии у него развился острый гломерулонефрит (Ludlem и Cookson, 1986). У 57% команды, играющей в футбол в закрытом помещении, и почти у 21% всех участников 22 команд, участников европейских соревнований, было обнаружено импетиго (Falck, 1996). При одной вспышке заболевания среди футбольной команды Университета Северной Каролины у 37% команды развились поверхностные бактериальные инфекции. У этих членов команды был идентифицирован нефритогенный Streptococcus (2 типа-М), хотя клинический нефрит не наблюдался (Glezen и др., 1972). По данным организации надзора за травмами Национальной Университетской Спортивной Ассоциации (NCAAISS) за период 1991-2003 импетиго составила 14% всех кожных инфекций у университетских борцов.

Морское рекреационное водопользование также является переносчиком Staphylococcus aureus. Одно из исследований показало, что у лиц, пользующихся морской водой, инфекция Staphylococcus aureus была в 18 раз больше по сравнению с теми, кто не пользовался морской водой (Torregrossa и Casuccio, 2001). Другое исследование поддержало такие выводы, отметив, что у спортсменов, пользующихся морской водой, инфекционное заболевание, вызванное стафилококковой инфекцией развивалось в четыре раза чаще, чем у не пользующихся морской водой (Charoenca и Fujioka, 1995). Средний возраст пораженных заболеванием пловцов составлял 4,5 года. Поэтому, серфингисты, пловцы, пловцы под водой с маской и трубкой, матросы, теоретически всегда подвергаются риску заболеть таким инфекционным заболеванием. У байдарочников развиваются фурункулы.

Кроме контакта кожа-кожа, ссадины и царапины, приобретаемые спортсменами (например, игроками регби и футбола, борцами) увеличивают риск развития заболевания. Staphylococcus aureus и Streptococcus являются причиной импетиго

Клиническая презентация

Вначале повреждения характеризуются четко выраженными, эритематозными папулами. Типичные и классические повреждения представляют более поздние повреждения и характеризуются эритематозными папулами и бляшками с коркой медового цвета с или без пустул (Фотографии 1-1 и 1-2, смотрите цветную фотографию для Фотографии 1-1). Более необычная разновидность показывает

.__________

* пиодермия с пустулами, на месте которых образуются корки

отдельные, прозрачные, наполненные жидкостью везикулы, которые сливаются в более объемные буллы (Фото 1-3).

Фото 1-1. Хорошо различимая, эритематозная, расположенная в центре предплечья, покрытая коркой папула (смотрите цветную вклейку).

Фото 1-2. Импетиго может расшириться до нескольких сантиметров.

Фот. 1-3. Импетиго может создавать очень маленькие или среднего размера волдыри или пустулы. Повреждения обнаруживают корку, где размещается волдырь.

Повреждения обнаруживаются на тех участках кожи, которые тесно контактируют с кожей противника. Как правило, это лицо и верхние конечности, испытывающие наибольшие повреждения. Нижние конечности подвергаются инфекции у таких спортсменов, как регбисты и борцы (а также футболисты, у которых спортивные трусы во время тренировок и матчей быстро изнашиваются).

Встречаются региональное увеличение лимфатических узлов и фарингит. Сопутствующие положительные стрептококковые культуры в горле были отмечены у игроков в регби с импетиго. Осложнения включают постстрептококковый гломерулонефрит. У игроков в регби это осложнение получило название scrum kidney (дословно «почка после драки за мяч).

Диагноз

Диагноз благоприятный, особенно на стадии раннего обнаружения повреждений, но требует клинического лечения. При диагностике могут обнаружиться обыкновенные угри (acne vulgaris), атопический дерматит, фолликулит, герпес и стригущий лишай.

Культура подтверждает диагноз и должна, безусловно, проводиться во время эпидемий. Культура также идентифицирует инфекцию S.aureus, резистентный к метициллину (MRSA). Должны учитываться культуры горла. Клиницисты должны учитывать также носовые и бедренные мазки для идентификации любой латентной бактериальной колонизации. Анализ мочи и уровней сывороточного комплемента (С3) показаны, если культивируются представители Streptococcus. Постстрептококковый нефрит может наблюдаться вплоть до 3 недель после кожной инфекции.

Лечение

Три раза в день от 5 до 10 минут можно применять компрессы теплой воды до тех пор, пока поверхность кожи не станет чистой. Локализованные и небольшие повреждения могут потребовать только топического мюпироцина (mupirocin) два раза в день в течение 10 дней. Распространенное заболевание потребует орального диклоксациллина 500 мг три раза в день или цефалексина 500 мг три раза в день в течение 10-14 дней в дополнение к топическим антибиотикам. Пациенты, испытывающие аллергию к пенициллину, могут принимать эритромицин или клиндамицин. Пациенты с MRSA реагируют на топический мюпироцин. Исследования in vitro показывают, что мюпироцин тормозит рост MRSA и даже S.aureus, резистентный к линезолиду (linezolid). Приоритетная терапия экстенсивных повреждений MRSA может также потребовать оральных триметоприма/сульфаметоксазоля или клиндамицина, по крайней мере, в течение 14 дней. Терапия второго уровня включает тетрациклин, ванкомицин, линезолид, или дактиномицин. Некоторые клиницисты рекомендуют жидкое мыло на основе повидона и йода или 4% жидкий детергент на основе хлоргексидина.

Правила соревнований по борьбе Национальной Университетской Спортивной Ассоциации (NСAA) обязала спортсменов во избежание инфицирования во время соревнований принимать оральные антибиотики, по крайней мере, в течение 72 часов, и не должны иметь никаких повреждений за 48 часов до матча. После соблюдения этих двух критериев, борцы должны защитить любые видимые повреждения непроницаемым перевязочным материалом, которое не смещается во время движения. Хотя NSAA имеет стандартные указания, каждая ассоциация высших учебных заведений штата имеет свои особые руководства, и критерий дисквалификации часто устанавливается по усмотрению индивидуально лечащего врача.

Превентивные меры

Спортсмены должны избегать совместного использования спортивного оборудования, полотенец, мазей и т.п. Клиницисты и члены команды не должны распределять мази и общих контейнеров. Ежедневно необходимо чистить как одежду, так и спортинвентарь. Клиницисты не должны забывать чистить такое оснащение, как проводы датчиков, используемых в фехтовании. Для стирки необходимо пользоваться водой, по крайней мере, 71^оС и отбеливающими веществами. Сразу же после занятия спортом спортсмены должны принять душ с использованием антибактериального мыла. Такое антибактериальное мыло должно быть обеспечено во всех душевых. Поврежденную кожу необходимо обработать сразу же, после этого желательно носить просторную одежду, уменьшающую область открытой кожи. Бритье кожи у спортсменов, занимающихся контактными видами спорта, не одобряется (Таблица 1-1).

Идеальна для спортсменов непромокаемая, синтетическая одежда, которая удерживает прохладу для спортсмена, даже когда он носит длинные брюки и куртки с длинными рукавами. Перед общим гидромассажным бассейном спортсмены должны тщательно принять душ. Эти общие бассейны снабжены автоматическими линиями подачи дезинфицирующих средств и оборудованием повторной циркуляции воды. Бассейны должны дезинфицироваться после каждого использования спортсменом. Тренеры должны иметь легкий доступ к ручным моющим средствам для использования между проходящими проверку спортсменами. Исследователи были не в состоянии документировать наличие болезнетворных бактерий на матах для борьбы, но в целях предосторожности, маты после занятий борьбой должны тщательно очищаться (Таблица 1-2).

Спортсменам с позитивными носовыми или бедренными культурами необходимо применение топического мюпироцина в каждую ноздрю и на перианальную область дважды в день в течение 1 недели. Такое применение следует повторять каждые 4-6 месяцев для контроля роста S .aureus. Спортсмены могу продолжать работать, только если повреждение импетиго тщательно укрыто. Клиницист должен отстранить спортсмена от занятий во время вспышки заболевания, или если повреждение не может быть безопасно защищено.

Фолликулит

Эпидемиология

Хотя у любого спортсмена может развиться фурункулез, чаще борцы приобретают фолликулит (Таблица 1-2). Вызывает фолликулит Staphylococcus aureus.

Таблица 1-2 Очевидность передачи Staphylococcus фомитами

+ - предположительная связь; ++ - увеличенный риск, но статистически незначимый;

+++ - статистически значимый увеличенный риск; - нет статистической ассоциации

Клиническая презентация

Отдельные, небольшие, периферически эритемные пустулы присутствуют в фолликулярных отверстиях (Фотография 1-4, смотрите цветную вкладку фотографии). Они могут наблюдаться на любом участке тела, особенно на спине и ягодицах.

Фотография 1-4. Четко различимые, расположенные на расстоянии друг от друга, красные фолликулярные пустулы, который являются классическими для фолликулита, встречающегося под окклюзионными защитными наколенниками (смотрите цветную вкладку фотографии).

Диагноз

Диагноз должен быть благоприятным, особенно при раннем выявлении повреждения, но, в основном, требует клинического лечения. Дифференциальная диагностика включает угревидный фолликулит, фолликулит Pityrosporum, фолликулит бассейна с гидромассажем и моллюск.

Таблица 1-1. Превентивные меры для предупреждения бактериальных эпидермических инфекций кожи

_________________________________________________________________________

Частая, лучше ежедневная, проверка кожного покрова тренеров и спортсменов

Ежедневный душ сразу же после занятий или соревнований

Повседневное использование антибактериального мыла в душевых

Частое мытье рук тренеров и спортсменов

Наличие основанных на спирте, безводных, мыльных чистящих средств

Регулярная чистка одежды и спортинвентаря

Приказная политика разделительного использования инвентаря и персональных вещей

Наличие персональных полотенец

Тщательное покрытие всех повреждений, включая незначительные царапины

Периодические тренинги для спортсменов, инструкторов и тренеров

__________________________________________________________________________

Культура подтверждает диагноз и должна проводиться только в случае вспышки заболевания. Клиницист должен очистить смыв в гнойничковом веществе, а не просто на поверхности повреждений. Клиницист должен растереть повреждение прокладкой, пропитанной спиртом, а уже затем использовать лезвие № 11 или 15 для того, чтобы вскрыть ланцетом пустулу для собственно культуры. Культура также идентифицирует инфекцию MRSA. Клиницисты должны учитывать назальные и бедренные соскобы для идентификации любой латентной колонизации.

Лечение

Смачивание теплой водой применяется три раза в день в течение 5-10 минут до тех пор, пока кожа не станет чистой. Локализованные и множественные поражение могут потребовать только мюпироцина два раза в день в течение 10 дней. Распространенное заболевание потребует орального диклоксациллина 500 мг три раза в день или цефалексина 500 мг три раза в день в течение 10-14 дней в добавление к топическим антибиотикам. Пациенты, страдающие аллергией к пенициллину, могут принимать эритромицин или клиндамицин. Пациенты с инфекцией MRSA могут поддаваться лечению топического мюпироцина. Исследования in vitro показывают, что мюпроцин тормозит рост MRSA и даже S .aureus, резистентный к линезолиду. Приоритетная терапия для распространенных поражений MRSA может также потребовать оральных триметоприма-сульфаметоксазоля или клиндамицина по крайней мере в течение 14 дней. Терапия второго уровня включает тетрациклин, ванкомицин, линезолид, или дактиномицин. Некоторые клиницисты рекомендуют также повидон - йодное жидкое мыло или 4% жидкий детергент с глюконатом хлоргексидина.

Национальная Университетская Спортивная Ассоциация (NСАА) по правилам борьбы обязала инфицированных спортсменов перед соревнованиями принимать оральные антибиотики, по крайней мере, в течение 72 часов и за 48 часов перед матчем не иметь какого-либо нового повреждения. При выполнении этих двух критериев, борцы должны покрыть любое видимое повреждение непроницаемым перевязочным материалом, которое не будет смещаться. Хотя NСАА имеет стандартные руководящие принципы, каждая ассоциация высшего заведения штата имеет различные руководства и стандарты дисквалификации, часто оставляемые на усмотрение индивидуально лечащего врача.

Превентивные меры

Спортсмены должны избегать совместного использования оснащения, полотенец, мазей, и заклеивающих липких лент. Клиницисты и команда не должны распределять мази из одного контейнера. Спортсмены или поддерживающая команда должны ежедневно чистить одежду и снаряжение. Клиницисты не должны забывать чистить такие приспособления, как сенсорные провода, используемые при фехтовании (Таблица 1-2). В прачечных, где производят отбеливание, вода должна иметь температуру, по крайней мере, 71^оС. Сразу же после занятий спортсмены должны принять душ с использованием антибактериального мыла. Такое антибактериальное мыло должно быть обеспечено во всех душевых. Поврежденную кожу необходимо обработать сразу же, после этого желательно носить просторную одежду, уменьшающую область открытой кожи. Бритье кожи у спортсменов, занимающихся контактными видами спорта, не одобряется (Таблица 1-1).

Идеальна для спортсменов непромокаемая, синтетическая одежда, которая удерживает прохладу для спортсмена, даже когда он носит длинные брюки и куртки с длинными рукавами. Перед общим гидромассажным бассейном спортсмены должны тщательно принять душ. Эти общие бассейны снабжены автоматическими линиями подачи дезинфицирующих средств и оборудованием повторной циркуляции воды. Бассейны должны дезинфицироваться после каждого использования спортсменом. Тренеры должны иметь легкий доступ к ручным моющим средствам для использования между проходящими проверку спортсменами. Исследователи были не в состоянии документировать наличие болезнетворных бактерий на матах для борьбы, но в целях предосторожности, маты после занятий борьбой должны тщательно очищаться (Таблица 1-2).

Спортсменам с позитивными культурами носа или бедер необходимо применение топического мюпироцина в каждую ноздрю и на перианальную область дважды в день в течение 1 недели. Такое применение следует повторять каждые 4-6 месяцев для контроля роста S .aureus. Спортсмены могу продолжать работать, только если повреждение импетиго тщательно укрыто. Клиницист должен отстранить спортсмена от занятий во время вспышки заболевания, или если повреждение не может быть безопасно защищено.

Фурункулёз

Эпидемиология

Многие авторы документально подтвердили вспышки заболевания во время Олимпийских игр, профессиональных соревнований, соревнований между командами колледжей, студенческих игр, и во время занятий в спортивных клубах. Хотя у любого спортсмена может развиться фурункулёз (нарывы), наиболее восприимчивыми к этому заболеванию оказались фехтовальщики, байдарочники, пловцы, футболисты, регбисты и баскетболисты. И только об одном случае фурункулёза MRSA сообщалось в связи со штангистом.

Спортивные клубы

S .aureus, резистентный к метициллину инфицировал 7% членов фехтовального клуба в Колорадо. Средний возраст инфицированных фехтовальщиков составлял 31 год (в клубе занимались фехтованием в возрасте от 11 до 51 года). Эти фехтовальщики были госпитализированы. Экстенсивные эпидемиологические наблюдения не обнаружили переносчика этой инфекции, фехтовальщики пользовались индивидуальным снаряжением и экипировкой. Но вот сенсорные провода, используемые для идентификации касаний (туше) противника, чистились нерегулярно, несмотря на то, что по правилам, за ними предусмотрен ежедневный уход. (Таблица 1-2) (Центры предупреждения и контроля над заболеваниями [CDC] , 2003).

Профессиональные игроки

В течение футбольного сезона у пяти профессиональных игроков футбольной команды (9%) развился фурункулёз MRSA. Все изолированные MRSA были носителями гена для Pantin-Valentine лейкоцидина и комплексного гена для резистентности типа mec IVa, которая отличается от резистентности организмов, приобретенной во внутрибольничных условиях. Все повреждения были в местах потертости кожи или ссадин после соприкосновения с дерном футбольного поля. У судей на линии повреждения наблюдались в 10 раз чаще, чем у защитников (кватербэков) или принимающих мяч игроков. Интересно, что риск инфекции повышался с весом судьи. Эти профессионалы потеряли 17 дней практики и игры (Kazakova, 2005).

Такая вспышка заболевания среди профессиональных футболистов вынудила провести пристрастную проверку ежедневных занятий игроков. Обнаружили, что, по крайней мере, 2-3 раза каждый игрок получал повреждение кожи при соприкосновении с дерновым покрытием поля, во время игры они охотно делились полотенцами (одно полотенце на трех игроков). Игроки не принимали душ перед плаванием в общем бассейне, весы для взвешивания игроков не чистились с необходимой периодичностью (Таблица 1-2).

В 1996 произошла вспышка заболевания фурункулёзом MRSA у одной трети команды регбистов в Англии (Stacey и др., 1998).

Соревнования между командами колледжей

Несколько футбольных команд колледжей испытали вспышку заболеваний S.aureus. Одно из самых ранних сообщений о вспышке заболевания в колледже города Дартмут, вызванного S.aureus, появилось в 1963. У 9% игроков команды обнаружили фурункулёз и целлюлит. На следующий год заболели 33% игроков. После вмешательства, фурункулы были обнаружены у 7% игроков (Pollard, 1997). Позднее 7% игроков футбольной команды университета штата Джорджия были поражены фурункулёзом MRSA. Семи из 10 футбольных игроков штата Пенсильвания и двум футбольным игрокам колледжа в Калифорнии потребовалась госпитализация в результате заболевания MRSA.

В 2003 MRSA инфицировала 10% команды колледжа в Коннектикуте, что привело к госпитализации 2% команды (Begier и др., 2004). Эпидемиологические исследования обнаружили, что угловой и принимающий (в американском футболе нападающий для получения паса) подвержены заболеванию в 17.5 и 11.7 раз чаще, чем другие игроки, соответственно. Ссадины от покрытия поля, косметическое бритье тела, пользование общим бассейном увеличивает риск инфекции в 7,6, и 12 раз, соответственно. Наличие у спортсменов S. aureus, чувствительного к метициллину, и совместное пользование полотенцами, снаряжением, дезодорантами или мылом, не связывалось с инфекцией (Таблица 1-2). Было отмечено отсутствие мыла в душевых и ненадлежащая стирка полотенец.

Студенческие игры

Многие команды высших учебных заведений в штате Техас, Кентукки, Иллинойс и Индиана были поражены вспышкой заболевания фурункулёзом. 32% игроков футбольной команды в Техасе были поражены фурункулёзом в 1982. Больше случаев было зарегистрировано в тесно контактируемых игроках (в обороне, центральных нападающих и т.п.), чем у не контактирующих игроков. Спортсмены, которые надевали наколенники, были в большей степени подвержены инфекции, чем те, кто ими не пользовался, хотя статистически это различие не было значащим. Не было корреляций между инфекцией и совместным использованием бассейна или полотенец, оснащения, или липких лент (Таблица 1-2) (Seidenfeld и Martin, 1983).

В 1989 году были проведены широкомасштабные исследования футбольной и баскетбольной команд высших учебных заведений штата Кентукки. Staphylococcus aureus инфицировал 28% футболистов и 14% баскетболистов. В этом исследовании предшествующее повреждение кожи в результате соприкосновения с покрытием футбольного поля и использование заклеивания этого повреждения липкой ленты увеличивало риск инфекции в два-три раза. Фурункулы у университетских спортсменов и спортсменов, пользующихся наколенниками, и контактирующими с другими спортсменами, особенно у тех, кто был склонен к инфекции. Совместное использование полотенец и экипировки, за исключением наколенников, не увеличивали риск инфекции (Таблица 1-2) (Sosin и др., 1983).

Другая проверка футбольных игроков университета в Иллинойсе обнаружила, что у 18% команды развились фурункулы. Из всех случаев заболевания фурункулезов, 60% было выявлено у линейных судей, и 40% у угловых защитников и крайних игроков. Наличие до этого открытых ран и совместное пользование смазывающих веществ для кожи, наколенники, купание в одном бассейне, совместное использование липких пластырей увеличивали возможность инфицирования (Таблица 1-2) (Bartlett и др. 1982). Мыло обеспечивалось в душевых только на 60%.

Наконец, по крайней мере, 40% команды борцов было поражено фурункулезом в 1993 и 1994 годах. Клиницисты продемонстрировали MRSA у 22% команды борцов. Использование бассейна для совместного плавания, ссадины от поверхностей матов не были связаны с риском инфекции (Таблица 1-2). Госпитализация потребовалась только для одного университетского борца (Lindenmayer и др., 1998).

Развлекательные виды спорта

У проводников переправ на реках или каноэ развиваются множественные фурункулёзные повреждения. Около 50 % проводников приобрели фурункулы летом 1982 в Теннесси, Южной и Северной Каролине. У служащих компании, которые не участвовали в действиях на воде, заболевание не развилось. Часто небольшие ранки на коже, полученные во время переправы и близкий кожный контакт с другими переправщиками увеличивали риск заболевания (Decker и др., 1986) Причиной фурункулёза является Staphylococcus aureus.

Клиническая презентация

Когда спортсмен инфицирован, создаются условия для быстро прогрессирующих поражений кожи (в течение 1-2 дней). Фурункулы выглядят как болезненные, приблизительно от 1 до нескольких см, четко выраженные, эритемные, иногда флюктуирующие узелковые утолщения, расположенные, в основном, на конечностях (Фотография 1-5)

Фотография 1-5 Четко выраженные эритемные узелковые утолщения, типичные для фурункулёза.

.

При наиболее ранней выявленной эпидемии, у футбольных игроков колледжа в Дартмуте наблюдались поражения ног (59%), рук (26%), головы и шеи (12%) и ягодиц (3%) (Pollard, 1967) У футболистов колледжа в штате Коннектикут 92% поражений наблюдалось на конечностях с равным распределением на ногах и руках (Begier и др. 1982). У фехтовальщиков, охваченных заболеванием MRSA, поражения наблюдались на животе, подмышечной впадине и ягодице. У проводников переправ поражались исключительно ноги. Для 10 спортсменов потребовалась госпитализация, что свидетельствовало о серьезности этого кожного заболевания.

Диагноз.

Диагноз благоприятный, особенно на ранних стадиях выявления, но, в основном, требуется клиническое лечение. Дифференциальная диагностика включает перфорированную кисту кожи (эпидермоид), обыкновенные угри (acne vulgaris), фолликулит, герпес гладиаторов (herpes gladiatorum), опоясывающий лишай тела гладиаторов (tinea corporis gladiatorum), уплотненная эритема (erythema nodosum) /на ноге/.

Культура подтверждает диагноз и конечно должна проводиться в случае вспышки заболевания. Клиницист должен очистить смыв в гнойничковом веществе, а не просто на поверхности повреждений. Клиницист должен растереть повреждение прокладкой, пропитанной спиртом, а уже затем использовать лезвие № 11 или 15 для того, чтобы вскрыть ланцетом пустулу для собственно культуры. Культура также идентифицирует инфекцию MRSA. Клиницисты должны учитывать назальные и бедренные соскобы для идентификации любой латентной колонизации.

Staphylococcus aureus в носу у обычных взрослых составляют 30-40%. При вспышке заболевания у профессиональных футболистов было выявлено положительных культур S. aureus у 42% игроков и команды (ни одни из них не были MRSA). Исследователи культивировали также S. аureus из бассейнов и ленточного геля, используемого тренерами. В колледже Коннектикута при вспышке заболевания у футболистов не было выявлено MRSA в культурах из носа, но зато у 43% в носовых культурах игроков был обнаружен S. аureus , чувствительный к метициллину (Begier и др. 2004). Во время вспышки заболевания у 89% сплавщиков по реке были обнаружены положительные носовые культуры S. аureus (Decker и др., 1986). Особенно часто положительные носовые культуры S. аureus обнаруживались после сваббирования (нанесения специального состава) поверхности плота, на которую сплавщик ставил свои ноги. 55% плотов обнаружили положительные культуры S. аureus после использования. Эти же исследователи обнаружили, что 29% плотов, находящихся на складах в течение 72 часов, все еще обнаруживались положительные культуры S. Аureus.

Присутствие S. Аureus , чувствительного к метициллину в ноздрях имеет сомнительное значение как причина для вспышек заболевания. Например, при вспышке заболевания в Университете штата Кентукки, % положительных носовых культур S. Аureus не отличался между контрольной группой и командами, где был выявлен фурункулёз (Sosin и др., 1989). У регбистов, заболевших MRSA, только один из пяти инфицированных игроков имел положительную носовую культуру. Исследователи не смогли культивировать MRSA ни из одной совместно используемых смазочных мазей (Stacey и др., 1998).

Лечение.

Смачивание теплой водой применяется три раза в день в течение 5-10 минут до тех пор, пока кожа не станет чистой. Локализованные и множественные поражение могут потребовать только мюпироцина два раза в день в течение 10 дней. Распространенное заболевание потребует орального диклоксациллина 500 мг три раза в день или цефалексина 500 мг три раза в день в течение 10-14 дней в добавление к топическим антибиотикам. Пациенты, страдающие аллергией к пенициллину, могут принимать эритромицин или клиндамицин. Пациенты с инфекцией MRSA могут поддаваться лечению топического мюпироцина. Исследования in vitro показывают, что мюпроцин тормозит рост MRSA и даже S .aureus, резистентный к линезолиду. Приоритетная терапия для распространенных поражений MRSA может также потребовать оральных триметоприма-сульфаметоксазоля или клиндамицина по крайней мере в течение 14 дней. Терапия второго уровня включает тетрациклин, ванкомицин, линезолид, или дактиномицин. Некоторые клиницисты рекомендуют также повидон - йодное жидкое мыло или 4% жидкий детергент с глюконатом хлоргексидина.

Национальная Университетская Спортивная Ассоциация (NСАА) по правилам борьбы обязала инфицированных спортсменов перед соревнованиями принимать оральные антибиотики, по крайней мере, в течение 72 часов и за 48 часов перед матчем не иметь какого-либо нового повреждения. При выполнении этих двух критериев, борцы должны покрыть любое видимое повреждение непроницаемым перевязочным материалом, которое не будет смещаться. Хотя NСАА имеет стандартные руководящие принципы, каждая ассоциация высшего заведения штата имеет различные руководства и стандарты дисквалификации, часто оставляемые на усмотрение индивидуально лечащего врача.

Превентивные меры

Хотя результаты по влиянию снаряжения на развитие фурункулеза, не являются окончательными, спортсменам желательно избегать совместного использования оснащения, полотенец, мазей, и заклеивающих липких лент. Клиницисты и команда не должны распределять мази из одного контейнера. Спортсмены или поддерживающая команда должны ежедневно чистить одежду и снаряжение. Клиницисты не должны забывать чистить такие приспособления, как сенсорные провода, используемые при фехтовании (Таблица 1-2). В прачечных, где производят отбеливание, вода должна иметь температуру, по крайней мере, 71^оС. Сразу же после занятий спортсмены должны принять душ с использованием антибактериального мыла. Такое антибактериальное мыло должно быть обеспечено во всех душевых. Поврежденную кожу необходимо обработать сразу же, после этого желательно носить просторную одежду, уменьшающую область открытой кожи. Бритье кожи у спортсменов, занимающихся контактными видами спорта, не одобряется (Таблица 1-1).

Идеальна для спортсменов непромокаемая, синтетическая одежда, которая удерживает прохладу для спортсмена, даже когда он носит длинные брюки и куртки с длинными рукавами. Перед общим гидромассажным бассейном спортсмены должны тщательно принять душ. Эти общие бассейны снабжены автоматическими линиями подачи дезинфицирующих средств и оборудованием повторной циркуляции воды. Бассейны должны дезинфицироваться после каждого использования спортсменом. Тренеры должны иметь легкий доступ к ручным моющим средствам для использования между проходящими проверку спортсменами. Исследователи были не в состоянии документировать наличие болезнетворных бактерий на матах для борьбы, но в целях предосторожности, маты после занятий борьбой должны тщательно очищаться (Таблица 1-2).

Во время вспышки заболевания в колледже в Дартмуте, исследователи три раза в неделю опрыскивали тренировочные помещения и раздевалки оловоорганическим противомикробным раствором. Последующее исследование культур показало 97% снижение бактериальных подсчетов на полу, скамьях, и раздевалках (Pollard 1967).

Спортсменам с позитивными носовыми или бедренными культурами необходимо применение топического мюпироцина в каждую ноздрю и на перианальную область дважды в день в течение 1 недели. Такое применение следует повторять каждые 4-6 месяцев для контроля роста S .aureus. Спортсмены могу продолжать работать, только если повреждение импетиго тщательно укрыто. Клиницист должен отстранить спортсмена от занятий во время вспышки заболевания, или если повреждение не может быть безопасно защищено.

Эритразма

Эпидемиология

К сожалению, нет доступных результатов исследований, но клиницисты считают, что это заболевание распространено среди спортсменов. Пах у спортсменов от активной деятельности разгорячен, закрыт, покрыт потом, что является идеальным условием для роста микроорганизмов.

Клиническая презентация

Corynebacterium minutissimum является причиной четко выраженных, эритемных, минимально отслаивающихся пятен, характерных для эритразмы, в подмышечной впадине или в паху (Фотография 1-6).

Фотография 1-6. Corynebacterium инфекция на медиальной верхней части бедра, вызвавшая эритразму, распространяющаяся в область паха.

Диагноз

Дифференциальная диагностика включает опоясывающий бедренный лишай (tinea cruris), мокнущие опрелости, себорейный дерматит, возвратный псориаз, и кандидамикоз. Диагностическое устройство, лампа Вуда, в затемненном помещении обнаруживает ярко флюоресцирующий кораллово - красный цвет.

Лечение

Исследование в 1986 году показало, что использование противомикробного мыла в течение 30 секунд два раза во время принятия душа, значительно снижает эритразму по сравнению с мылом – плацебо (Dodge и др., 1968). Оральное назначение тетрациклина и эритромицина по 250 мг три раза в день должно полностью очистить от высыпания на 7 или на 10 день. Топические антибиотики, такие как клиндамицин и эритромицин не очистят от высыпания так быстро.

Превентивные меры

Спортсмены должны носить нижнее белье из материала, впитывающего влага (такое как Dri-fit) для поддерживания подмышечной области и области паха в прохладном и сухом состоянии. Вспышку заболевания может предупредить сезонное профилактическое использование топического клиндамицина. Предупредить эритразму может и рутинное использование противомикробного мыла. Для паховой и подмышечной областей.

Точечный кератолиз

Эпидемиология

Это заболевание известно как синдром потных носков. Исследователи, проверившие 184 соревнующихся спортсменов, обнаружили у 14% точечный кератолиз (Wohlrab и др., 2000). Особо была отмечена распространенность этой инфекции у баскетболистов, теннисистов, нападающих в футболе и бегунов. Основных два фактора риска – плотно облегающая обувь и избыточная потливость ног. Некоторые грамположительные организмы, включая Micrococcus и Corynebacterium, служат причиной возникновений точечного кератолиза.

Клиническая презентация

На пораженных ногах четко видны лункоподобные точки на подошве, особенно там, где предполагалась нагрузка на ногу (Фото 1-7). Присутствует резкий гнойный запах.

Фото 1-7. Характерные точки, покрывающие подошву, где была нагрузка на ногу при точечном кератолизе.

.

Диагноз

Диагностирование, в основном, простое, но может быть спутано с лишаем или наростом на коже. Характерные точки и тот факт, что повреждения становятся более очевидными при погружении пораженного участка в воду, помогают дифференцировать точечный кератолиз. Важно отметить, что спортсмены могу легко стать вторично инфицированными из-за нарушенного эпидермического барьера.

Лечение

Топическая терапия включает раствор клиндамицина и эритромицина, или эти же препараты в виде лосьона или геля. Перекись бензоила обладает не только противомикробным, но и подсушивающим действием. К сожалению, спортсмены с изобильными точечными поражениями, испытывают боль при использовании перекиси бензоила. Помогает пропитка субацетатом алюминия (Domeboro) три раза в день в течение 5-10 минут. Суперинфекция должна лечиться топическим мюпироцином (Bactroban) или оральным диклоксациллином или цефалексином.

Превентивные меры

Постоянная влажность в носках и обуви стимулирует рост причинных организмов. Спортсмены могут применять хлорид алюминия для ног до занятий с целью уменьшения потения. Прекрасные достижения в технологии одежды позволяют спортсменам носить синтетические, с продольным капиллярным поглощением влаги, носки. Эти носки поддерживают ногу в сухом и прохладном состоянии. Компании по выпуску носков для различных ситуаций, включая, но не ограничивая, вышесказанную, обеспечивает спортсменов облегченными носками с экстра прокладками, типа термоса.

Нижняя часть бикини

Эпидемиология

Любители бассейнов и профессиональные пловцы обнаруживают эту разновидность заболевания при пользовании влажных, тесно облегающих купальников или снаряжений для плавания. Такое состояние испытывают и игроки в женский волейбол, которые чрезмерно потеют из-за тесно прилегающих шортов. Женщины первые испытали эту инфекцию из-за стиля своей одежды.

Клиническая презентация

Постоянно влажная тесная одежда создает условия для возникновения эритемных папул и узелков на внешней поверхности ягодиц (Фото 1-8).

Фото 1-8. Фолликулярные папулы и пустулы ниже линии бикини, характерное для заболевания нижней части бикини.

Диагноз

Клиницистам, отказывающимся подтвердить связь между занятием спортом и инфекцией трудно осуществить диагностику. Клинические признаки и анамнез, где указываются причины возникновения инфекции вследствие ношения тугих шортов или одежды, окончательно подтверждают диагностику.

Лечение

Спортсмены должны избегать носить тесные шорты и принимать системные антибиотики в течение недели. Топические антибиотики, такие как клиндамицин и эритромицин могут быть эффективными для этого заболевания. Топическим антибиотикам спортсмены предпочитают гель и лосьон.

Превентивные меры

Спортсмены должны следить за сухостью ягодиц. После выхода из воды необходимо поменять влажную одежду на сухую. Рекомендуется сезонный профилактический прием топических антибиотиков.

Эризипелоид

Эпидемиология

Это заболевание известно также под названием заболевание рыболова, заболевание сборщика креветок, крабовое отравление, или раздутый палец. Erysipelothrix rhusiopathiae, грамположительный палочковый организм, который вызывает это заболевание, обнаружен довольно интенсивно в проточной или соленой воде. Организмы выживают при обычной обработке рыбы (солении, высушивании, мариновании) и даже под действием прямых солнечных лучей в течение 12 часов. Ныряльщики, рыболовы и пловцы подвержены этой инфекции.

Клиническая презентация

Это заболевание развивается от 1 до 7 дней после укола морским животным, с которым столкнулся субъект. Часто встречается на руке. Проявляется как центральная эритема и отек, окруженный просветленным гало. Вне просветленной части четко различимы эритемные фиолетовые пятна. Иногда такое повреждение вызывает появление волдырей. Осложнения включают системную инфекцию с последующим эндокардитом, но, в основном, нет органических симптомов и увеличения лимфатических узлов.

Диагноз

Диагностика должна проводиться для спортсменов, занятых водными видами спорта, с локализованной инфекцией. Для исследования культур понадобится специальная среда, состоящая из 1% глюкозы. Важно проверить работу сердца, и получить культуры крови, когда заподозрено системное включение. Дифференциальная диагностика включает рожистое воспаление (которое обычно имеет увеличения лимфатических узлов, в отличие от эризипелоида), целлюлит, и инфекцию Вибриона.

Лечение

При отсутствии лечения заболевание исчезает само по себе через 3 недели. Терапия с пенициллином, эритромицином, или цефалоспорином первой генерации дает быстрое выздоровление. К ране необходимо применять теплый мыльный водный раствор в течение 5-10 минут, 3-4 раза в день.

Превентивные меры

Ныряльщики и рыбаки должны быть очень осторожными, избегать колотых повреждений от морских животных. Для таких превентивных мер отлично подойдут специальные перчатки.

Грамотрицательные инфекции

Зеленая нога

Эпидемиология

Было сообщение только об одном случае с баскетболистом (LeFeber и Golitz, 1984). Тесная и потная баскетбольная обувь может стать причиной роста Pseudomonas на поверхностях обуви.

Pseudomonas может стать причиной бессимптомного зеленого изменения цвета ноги и ногтей на ноге. Зеленый цвет не соскребается и не стирается.

Диагноз.

Клиницисту, ошибочно усматривающему связь между участием в спорте и высыпанием на коже, будет трудно поставить правильный диагноз. Культура на обуви спортсмена обнаруживает причинный организм. Культура кожи может быть отрицательной.

Лечение

Спортсмен промыл свою баскетбольную обувь и высушил ее перед тем, как одеть во второй раз. Зеленый цвет исчез через месяц.

Превентивные меры

Спортсмены должны избегать влажной, потной обуви. Ежедневное нанесение на ногу 20% хлорида алюминия снижает подошвенную чрезмерную потливость и делает обувь менее восприимчивой к колонизации Pseudomonas.

Дерматит водолазного костюма или скафандра

Эпидемиология

Об этой разновидности дерматита сообщали в связи с использованием ныряльщиком дыхательного аппарата для плавания под водой (скуба). Возраст носителей инфекции был от 12 до 58 лет (Lacour и др., 1994; Mantoux и др., , 2003; Saltzer и др., 1997). Pseudomonas aeruginosa (серотипы О:10 и О:6 отличались от фолликулита приобретенного в бассейне с сауной) вызывал дерматит водолазного костюма. Из-за плотного облегания одежды для подводного плавания образуется чрезмерное увлажнение эпидермиса. Кроме того, тесная одежда способствует более легкому образованию ссадин, потертостей кожи в результате контакта с солью в морской воде. Эти два фактора уменьшают защитную функцию внешнего слоя кожи. Pseudomonas, возможно, изначально находятся в водном резервуаре, используемом для того, чтобы вымыть костюм, и неопреновые микроячейки создают идеальное теплую, влажную микросреду для микроорганизма.

Клиническое представление

У инфицированных спортсменов развиваются диффузные, расположенные на расстоянии друг от друга, эритемные папулы и пустулы на туловище и конечностях. В редких случаях ныряльщики испытывают лихорадочное состояние, головную боль и недомогание.

Диагноз

Дифференциальная диагностика включает дополнительные типы фолликулита, вызванные акне, Staphylococcus, Pityrosporum, и стероидами и такие дерматозы, как вызванные укусами насекомых, чесотка, и зуд пловца. Культура пустул или костюма ныряльщика подтверждает диагноз и обеспечивает определение серотипа организма.

Лечение

Непохожий на фолликулит сауны, дерматит водолазного костюма требует оральных антибиотиков (ципрофлоксацина 500 мг два раза в день). Водолазный костюм необходимо промывать 0.45% молочной кислотой.

Превентивные меры

После каждого использования водолазный костюм необходимо тщательно очищать. Саамы ныряльщики должны немедленно принять душ после занятий подводным плаванием.

Фолликулит, приобретенный в гидромассажном бассейне

Эпидемиология

Любой спортсмен может подвергнуться риску развития фолликулита в гидромассажном бассейне известным под названием фолликулит Pseudomonas. Сообщалось о некоторых вспышках заболевания среди футболистов и теннисистов, спортсменов после реабилитации, катающихся на снегоходах, и водных лыжах. Национальная проверка штатов за 10-и летний период выявила 72 вспышки фолликулита Pseudomonas (Spitalny и др., 1984). 33% этих вспышек наблюдались в клубах здоровья и спортивных клубах. В этом же исследовании у 14 теннисистов спортивного клуба в Мичигане обнаружили так называемый фолликулит, приобретенный в гидромассажном бассейне. Одно исследование показало такой фолликулит у 47 лиц, посещавших два бассейна свыше 2-х месяцев (Shaw, 1984). Больше 80% этих случаев было в гидромассажных бассейнах и бассейнах вихревыми потоками, и 20% - в обычных плавательных бассейнах. Поэтому резонно предположить, что бассейны с более горячей водой в большей степени способствуют распространению инфекции, чем обычные. У 93% пловцов, пользующихся одним бассейном (117 человек), был выявлен Pseudomonas (Fox и Hambrick, 1984; Thomas и др., 1985), и 88% в группе, катающихся на снегоходах, и пользующихся одним бассейном (Hopkins и др., 1981).

Наибольшая вспышка фолликулита Pseudomonas наблюдалась в аквапарке. В Юте у 590 пловцов за один день в апреле 1983 обнаружили фолликулит Pseudomonas после катания на водных лыжах. (CDC, 1983).

Pseudomonas aeruginosa O:11 – наиболее распространенный серотип, вызывающий фолликулит у людей, пользующихся бассейнами с использованием вихревых потоков (Spitalny и др., 1987). Отмечались также типы О:6, О:1, О:4, О:9 и О:10. Некоторые факторы позволяют этому организму чрезвычайно быстро расти. Pseudomonas размножается при высоких температурах (Sausker, 1987). Высокие температуры, турбулентность, и интенсивное пользование снижают уровни хлора и позволяют Pseudomonas активно размножаться. Турбулентность вихревого потока может «соскребать» клетки кожи с тела, что обеспечит углеродом для роста Pseudomonas (Green, 2000). Аммиак также вносит свой вклад в рост Pseudomonas. Когда рН воды больше 5, аммиак смешивается со свободным хлором и образует монохлорамин, который 1/13 столь же эффективен, что и хлор в уничтожении Pseudomonas (Silverman и Nieland, 1983) . Существует корреляция между количеством организмов и тяжестью протекания фолликулита (Fox и Hambrick, 1984).

Хозяйские факторы делают проникновение Pseudomonas более легким. Высокие температуры сауны расширяют фолликулярные отверстия, и вода размачивает stratum corneum. Ссадины и рваные раны, присущие коже спортсмена, идеальные условия для проникновения Pseudomonas (Green, 2000). Если травмированный спортсмен длительное время проводит в бассейне с вихревым потоком, - это увеличивает риск инфекции (Chandrasekar, 1984). Экспериментально было показано, что чрезмерно насыщенный stratum corneum (как это происходит при сидении спортсмена в гидромассажном басейне) значительно усиливает рост Pseudomonas (Silverman и Nieland, 1983). Была доказана очень высокая скорость распространения фолликулита в гидромассажном бассейне, между 90 и 100% (Hopkins и др., 1981; Thomas и др., 1985).

Причина фолликулита в гидромассажном бассейне вызывает противоречивые суждения. Неспособность продемонстрировать Pseudomonas в гистологических образцах породило предположение, что некоторые случаи фолликулита в гидромассажном бассейне были вызваны экзотоксином, высвобождаемым организмами. Кроме того, культуры пустул могли обнаружить Pseudomonas , но не повсюду (Silverman и Nieland, 1983).

Клиническая презентация

Средний период инокуляции – 49 часов (порядка 1-5 дней). Инфицированный спортсмен жаловался на появление зудящих, генерализованных, эритемных папул и пустул (фото 1-9). Сообщалось о зеленых пустулах у инфицированного футболиста (Green, 2000). Сыпь возникала на одной части тела, которая была под водой и могла сконцентрироваться на коже ниже купального костюма. Ладони и подошвы ног не поражались. Некоторые спортсмены отмечали повышенную расположенность повреждений в подмышечных впадинах, паху, и грудной клетке как результат апокринового включения (Sausker, 1987). Средняя продолжительность сыпи – 7 дней (порядка 4-14 дней) (Spitalny и др., 1984).

Системные данные не были необычными. У инфицированных субъектов развивались головная боль (42%), боль в мышцах (34%), раздражение глаз (31%), чувство усталости (30%), и повышенная температура (26%) (CDC, 1983). Фарингит, увеличение лимфатических узлов, тошнота, рвота, и абдоминальные судороги являются другими ассоциированными признаками и симптомами. В одном случае сообщалось о сепсисе (Goette и Fowler, 1984).

Диагноз

Диагноз основывается на отличительной клинической морфологии, распределении и ассоциации с пользованием бассейна с вихревым потоком. Дифференциальная диагностика включает дополнительные типы фолликулита, вызванные акне, Staphylococcus, Pityrosporum, стероидами и дополнительные виды дерматозов, такие как от укусов насекомых, чесотка, и зуд пловцов (Fox и Hambrick, 1984; Hopkins и др., 1981; Silverman и Nieland, 1983). Культура пустул подтверждает диагноз и обеспечивает определением серотипа организма (Fox и Hambrick, 1984; Silverman и Nieland, 1983; Thomas и др., 1985).

Лечение

Терапия не требуется; фактически терапия ассоциируется с рецидивами (Green, 2000). Сыпь устраняется сама собой и исчезает через неделю. Оральная терапия потребуется, если спортсмен с иммунными нарушениями. Антигистамины могут сдерживать, контролировать зуд.

Превентивные меры

Важнейшая превентивная мера – надлежащее хлорирование бассейнов с вихревыми потоками, При надлежащем хлорировании, когда стандартные коли-образующие уровни были негативными, исследователям не удалось культивировать Pseudomonas из таких бассейнов (Shaw, 1984). Если коливиды присутствовали, вероятность культивирования Pseudomonas из бассейна увеличивается. В некоторых бассейнах с вихревыми потоками дезинфекцию хлором заменяли бромом. К сожалению одно из исследований показало, что 25% культур из одного такого бассейна, где использовали бром, были положительными на Pseudomonas даже, если тест на безопасность воды (коливиды) был отрицательным. Операторы, использующие для бассейнов бром, могут ошибочно считать его безопасным на основе отрицательного теста на коливиды. Уровень свободного хлора должен быть, по крайней мере, 06 мг/л, а рН поддерживаться между 7.2 и 7.8.

Адекватное хлорирование не гарантирует того, что бассейн не содержит Pseudomonas. В 16% вспышек заболевания, сообщенных эпидемиологами штатов, уровни хлора в бассейнах были приемлемыми (Fox и Hambrick, 1984;. Spitalny и др., 1984). Вода в саунах должна часто меняться (Chandrasekar, 1984), спортсмены не должны входить в гидромассажный бассейн, если вода мутная или имеет неприятный запах (Fox и Hambrick, 1984). Число спортсменов в бассейне в любое время должно быть ограниченным. Даже 30-и минутное принятие душа после инфицированной воды бассейна не снижают вероятность заболевания (CDC).

Бассейны, где зарегистрирован Pseudomonas, должны подвергнуться повышенному хлорированию, так, чтобы уровень хлора поддерживался 5 мг/л в течение 3 дней (Thomas и др., 1985).

Синегнойный (Pseudomonas) синдром горячей стопы

Эпидемиология

Необычное дерматологическое состояние было отмечено у 40 детей, которые пользовались общим бассейном в Канаде в 2001 (Fiorillo и др., 2002). Средний возраст пораженных заболеванием детей составил 6 лет. Такое необычное состояние кожи было вызвано Pseudomonas aeruginosa.

Клиническая презентация

Изменение состояния кожи происходило через 10-40 часов после пользования бассейном. Первым симптом у вех пациентов была интенсивная боль на стопах, после чего со временем появлялся заметный отек, эритема, и мучительная боль на стопах, не позволяющая двигаться. Клинически дети имели четко выраженные фиолетового, а иногда и более темного, оттенка, 1-2 см узелковые утолщения на стопах ног. У некоторых детей поднялась температура, появилась тошнота и чувство недомогания.

Диагноз.

Диагноз благоприятный. Клиническая презентация и упоминание об использовании плавательного бассейна должны помочь выбору лечения. Культура и биопсия могут понадобиться для подтверждения диагноза. Дифференциальная диагностика включает нейтрофильный эккринный гидраденит (известный также как идиопатический ладонно-подошвенный гидраденит, который может наблюдаться у спортсменов) и гиподермит. Отсутствие гистологических данных об эккринном включении, отсутствие рецидивов, и положительные культуры помогают отличить это состояние от нейтрофильного эккринного гидраденита.

Лечение

У большинства пловцов это состояние только с симптоматичной терапией. Симптомы исчезали в течение 2 недель.

Превентивные меры

При первом же сообщении об этом состоянии кожи авторы смогли культивировать Pseudomonas по показателю плавательного бассейна. Поддерживание безопасных уровней хлора, смена фильтров для воды, тщательная очистка дна бассейна – превентивные меры для снижения вспышки заболевания. Пловцы должны избегать пользоваться бассейнами, у которых был выявлен чрезмерно быстрый рост Pseudomonas.

Otitis Externa (Наружный отит)

Эпидемиология

Некоторые авторы отмечали, что наружный отит (известный еще под названием ухо пловца) наблюдается у пловцов в несколько раз чаще, чем у тех, кто не занимается плаванием. (Strauss и Dierker, 1987). Водолазы также относятся к группе риска. Pseudomonas aeruginosa и S.aureus продуцирует заболевание под названием ухо пловца. Длительное пребывание в воде вызывает увлажнение эпидермиса до наружного слухового канала и растворение кожного сала, защищающего эпителий. Ушные пробки и частично заблокированные каналы, связанные с индивидуальной анатомией, могут увеличить увлажнение вдоль внешнего слухового канала (Strauss и Dierker, 1987). рН канала меняется при таком насыщении и увеличивает потенциал для инфекции. Малейшая травма (или хроническая и чрезмерная фильтрация канала) – добавочный фактор риска для инфекции Pseudomonas в ушном канале.

Клиническая презентация

Инкубационный период заболевания, после пребывания в воде, длится от нескольких часов до нескольких дней. Инфицированный пловец испытывает боль (иногда сильную) и зуд, особенно при жевании и движении ушных раковин. Повышенная температура, увеличение лимфатических узлов, недомогание, и ушной отток – вероятные связанные с заболеванием симптомы и признаки. При хронических случаях отмечается снижение слуха.

Диагноз

Диагноз делают на основании типичной клинической презентации и истории занятия плаванием, хотя некоторые случаи развиваются через столько-то дней после пребывания в воде. Отоскопическая оценка обнаруживает эритемный и отечный слуховой канал, который может быть заполнен экссудатом.

Лечение

Лечение мягкого течения болезни включает жидкие антибиотики в виде ушных капель (например, неомицин) два раза в день и жидкие стероиды. Топические стероиды значительно снижают боль и воспаление. Значительный процент людей испытывает аллергию к неомицину, поэтому у спортсменов, которые используют этот режим, должна учитываться контактная аллергия, чтобы правильно оценить улучшение, а затем ухудшение состояния. Могут рассматриваться оральные анальгетики и противовоспалительные средства.

2% уксусная кислота в пропиленгликоле может применяться три раза в день и должна высушить участок и восстановить кислотную микросреду, что предупредит рост Pseudomonas. Клиницист должен тщательно очистить внешний слуховой канал. При более серьезных системных симптомах заболевания потребуются оральные препараты против Pseudomonas в дополнение к оральным системным стероидам. Инфекция должна быть устранена до того, как спортсмены вернутся в бассейн.

Превентивные меры

Пловцы должны просушить ушную область после плавания. Применение 2% уксусной кислоты в пропиленгликоле должно снизить опасность инфекции уха пловца (Bastler и др., 2000). Пловцы могут также предупредить инфекцию, одевая специальную плавательную шапочку и используя ушные заглушки. Пловцы с рецидивами должны тщательно обследоваться на анатомические аномалии.

Инфекция вибриона

Эпидемиология

Это состояние кожи вызывается Vibrio vulnifucus, грамотрицательной палочкой, которая размножается в теплой соленой воде. Организм обнаружен в прибрежной воде и заселяет некоторые поверхности морских животных, в таких местах, как зубы акулы и иголки морского ежа. В группу риска заражения инфекцией Vibrio входят ныряльщики, рыбаки и пловцы.

Клиническая презентация

Заболевание обычно длится 1-3 дня со следом длительно удерживающегося прокола в том месте, где человек удерживал морское животное. Часто инфекция наблюдается на руке. У энтузиастов морских просторов развивается болезненная эритемная, отечная бляшка, которая может нарывать и омертвевать (Фото 1-10). Наблюдается быстрое распространение воспаления рыхлой клетчатки. Реже поднимается температура, озноб, и сепсис (Auerbach, 1987).

Фото 1-10. Четко различимые, эритемные, нектротические бляшки, наиболее часто расположенные на конечностях, показывают на примере инфекцию Vibrio.

Диагноз

Диагноз рассматривается для спортсменов с локальными поражениям, занимающихся водными видами. Повреждение должно быть культивировано (потребуется специальная среда 1% глюкозы). Важно провести проверку работы сердца и получить культуры крови, если подозревается системное вовлечение. Дифференциальная диагностика включает воспаление рыхлой клетчатки (целлюлит), рожистое воспаление и рожистоподобную инфекцию.

Лечение

Смачивание теплой водой раны в течение 5-10 минут, 3-4 раза в день. Для неосложненной локальной инфекции кожи может быть использован тетрациклин. Имипенем, представитель третьего поколения цефалоспоринов, амикацин и гентамицин применяют для системного заболевания.

Превентивные меры

Пловцы и рыбаки должны быть очень осторожными с колотыми ранами, если они получены от морских животных. Простые перчатки и сапоги надежно предохранят их от этих ран.

Тропические язвы

Эпидемиология

У 7 членов английской команды регбистов были обнаружены тропические язвы во время их игр на Фиджи (Webb, 1992). В генезисе тропических язв сыграл свою роль Fusobacterium ulcerans.

Клиническое представление

Заболевание развивалось в течение 2 недель после того, как спортсмены получили незначительные ссадины в эндемических областях (например, тропиках). В ряде сообщенных случаев большинство повреждений было на коленях, хотя наблюдались и на руках и запястьях. В этих местах развились множественные, четко различимые, неглубокие, безболезненные язвы с затвердевшими краями.

Диагноз

Диагноз касался тех спортсменов, которые побывали в тропиках и получили повреждения в результате спортивной деятельности, которые не исцелились, а способствовали появлению язв. Потребовались культуры для выявления бактерий, вызвавших эту суперинфекцию.

Лечение

Смачивание теплой водой раны в течение 5-10 минут,, 3-4 раза в день. Эффективны оральный пенициллин и котримоксазоль.

Превентивные меры

Спортсмены, уезжающие в тропические зоны должны предохранять открытую поверхность кожи. При повреждении кожа должны быть немедленно тщательно очищена.

Библиография