Выбор уровня ампутации

При рассмотрении этого вопроса следует придерживаться положений, высказанных Н.И. Пироговым в его книге «Начала военно-полевой хирургии»: «Я ничего не сказал о выборе места ампутации. О нем толкуется во всех руководствах. Но я считаю при известных условиях всякое место удобным. Я ампутирую и вблизи суставов, и у лодыжек ноги, и у бугра большеберцовой кости, и у шиловидных отростков луча и локтя, и у бугорка луча, и у границы анатомической шейки плеча и бедра. Излишнюю длину культи (например, после ампутации в нижней трети голени) я также не считаю существенно невыгодною... Поэтому я ампутирую и вылущиваю везде, где повреждение мягких частей и кости не препятствует операции». Принцип максимального сохранения конечностей должен быть главенствующим при производстве ампутаций, так как при длинных культях протезирование провести гораздо легче, чем при коротких. В течение длительного времени при выборе уровня ампутаций хирурги пользовались ампутационными схемами, предложенными Пур-Вертом, М.С. Юсиевичем, Н.Н. Приоровым и др., согласно которых в целях облегчения протезирования и подгонки культи под стандартный протез ампутации проводились на строго определенных «оптимальных» уровнях. Иногда необоснованно удалялись значительные сегменты конечностей в целях создания культей с идеальными функциональными качествами. Другие же более дистальные уровни усечения конечностей согласно схем были признаны как «менее ценные» и «бесполезные» для протезирования.

В настоящее время ампутационные схемы полностью утратили свое значение при производстве экстренных ампутаций, которые выполняются по типу расширенной первичной обработки раны на границе повреждения с использованием сохранившихся здоровых тканей. Не всегда и тяжесть состояния больных позволяет сразу провести операцию, обеспечивающую формирование удобной культи для последующего функционального протезирования, поэтому после такого рода вмешательств нередко выполняется реампутация.

Руководство ампутационными схемами, с точки зрения разделения конечности на сегменты, обеспечивающие большую и малую функциональность протезирования, вполне допустимо во время плановых и срочных операций, целью о которых служит создание абсолютно пригодной культи для протезирозания.

С развитием протезостроения стало шире применяться обеспечение больных функциональными протезами. Хорошие результаты протезирования зависят от длины костного рычага, однако они не в меньшей степени зависят и от амплитуды движения в проксимальном суставе и ряда других факторов. Слишком длинные культи могут привести к затруднению протезирования, поэтому многие специалисты отрицательно относятся к культям после экзартикуляций, так как при одностороннем вычленении, например, в коленном суставе, невозможно совместить центры суставов здоровой стороны с центром вращения шарниров протеза. Больным приходится пользоваться тяжелыми малофункциональными протезами с плохим косметическим эффектом. После экзартикуляций проводятся окончательные ампутации с целью формирования удовлетворяющих функциональных культей. Основной принцип при выборе уровня ампутаций у детей состоит в максимальном сохранении длины конечности и зон, влияющих на рост остающихся се сегментов, врач должен учитывать репаративные возможности растущего организма. В детском возрасте наиболее предпочтительно проведение вычленений в суставах. Ребенку в возрасте до 14 лет, если есть к тому необходимость, целесообразнее провести экзартикуляцию в коленном суставе, в силу того, что сохраняется зона наибольшей активности роста, располагающаяся в дистальном эпифизе бедренной кости, а после достижения этого возраста следует выполнить костно-пластическую ампутацию бедра по Гритти-Шимановском.

ампутация культя протезирование остеофит