Особенности ампутаций и реконструктивных операций на культях конечностей у детей

Протезирование детей после ампутации конечностей представляет особые трудности, так как на формирование культи оказывают влияние продолжающийся рост, незавершенность развития психических и двигательных функций, высокая пластичность тканей. С этим связано возникновение ряда пороков и болезненных состояний культи, которые вынуждают прибегать к дополнительным, порою многократным, оперативным вмешательствам. Характерной особенностью «детской» культи является ее отставание в росте в результате удаления дистальной зоны роста кости, а также отсутствия нормальной функции конечности. Кроме того, рост костей, опережающий рост мягких тканей, приводит со временем к образованию так называемой коничности культи. Происходит врастание заостренного за счет резорбции конца кости в мягкие ткани вплоть до прободения кожи. Синдром врастания препятствует нормальному протезированию, так как активное пользование протезом вызывает дополнительную травматизацию тканей и ускорение перфорации кожных покровов культи. Врастание кости в мягкие ткани является причиной неоднократных реампутации культи у детей. Кроме того, за счет более быстрого роста малоберцовой и лучевой костей могут возникать костные и фиброзные сращения их с парными костями, приводящие к варуснои или вальгусной деформации культей голени и предплечья, рекурвации суставов. Нередко развиваются подвывих или вывих в плечевом суставе после высокой ампутации плеча, подвывихи в коленном суставе и проксимальном межберцовом сочленении после ампутации голени. Фантомные боли, образование остеофитов и болезненных невром наблюдаются у детей гораздо реже, чем у взрослых. Для снижения интенсивности развития патологических процессов в культях при выполнении ампутации у детей должны быть соблюдены следующие требования: максимальное сбережение костной части и мягких тканей пораженной конечности; сохранение зон роста костей; применение наряду с традиционными фасцио-, костно- и миопластическими способами атипичных способов ампутаций; широкое применение кожной пластики при дефиците кожных покровов. Максимальное сохранение длины костного рычага и мягких тканей культи у детей является одним из главных условий создания функциональной культи с учетом предстоящего многолетнего пользования протезами. Исходя из этого, при ампутациях конечностей у детей показано производить вычленение в суставах, сберегая зоны роста, в том числе суставные хрящи трубчатых костей. Известно, что рост костей происходит за счет базального слоя суставного хряща. В связи с этим при ампутациях на уровне стопы и кисти по возможности не следует иссекать суставные хрящи удаляемых костей, сохраняя, таким образом, весь сустав и создавая условия для нормального роста оставшихся костей. Для предупреждения отставания культи в росте при ампутации конечности по Пирогову или по Гритти усечение костей необходимо производить дистальнее уровня росткового хряща, не повреждая последний. Бережное отношение к мягким тканям обусловлено не только целью сохранить культю достаточной длины. Следует помнить об опережающем росте костей. По этой причине при любой возможности на конце культи следует сохранять имеющиеся избыточные мягкие ткани или создавать их запас специально путем низведения кожно-клетчаточных лоскутов с проксимальных отделов культи.

При выполнении первичной хирургической обработки раны, а также при плановых ампутациях кожные лоскуты выкраивают с запасом, предупреждая таким образом врастание костей в мягкие ткани. С этой же целью производят более значительное укорочение интенсивно растущих малоберцовой и лучевой костей.

При значительных скальпированных ранах конечности уровень ампутации определяется необходимостью сохранения функциональной длины сегмента. Раневой дефект при этом закрывают с помощью свободной кожной пластики, используя «утильную кожу» или дерматомные трансплантаты. Благодаря высокой пластичности тканей у детей пересаженные лоскуты быстро перестраиваются, становятся подвижными, растяжимыми, выносливыми к давлению. Ребенок получает возможность в течение нескольких лет пользоваться протезом. С возрастом в результате увеличения массы тела и ежедневных нагрузок рубцово-измененные покровы становятся несостоятельными и возникает необходимость проведения кожнопластической реконструкции культи.

В результате закономерности развития пороков, болезней и деформаций культей у детей нередко производят дополнительные хирургические вмешательства. Повышение функциональных свойств культи достигается с помощью реконструктивных операций, которые составляют основу подготовки к протезированию. Необходимость реампутации культей чаще всего возникает по поводу прободения мягких тканей врастающими концами костей. Производят иссечение патологически измененных тканей и минимальное укорочение части культи, однако достаточное, чтобы в течение 2-3 лет ребенок мог пользоваться протезом без ограничения.

Костно-пластические и периостопластические методы реампутации, направленные на создание костного блока между костями голени и предплечья, в раннем возрасте не показаны, так как в результате более интенсивного роста малоберцовой и лучевой костей образуется варусная деформация культей. Поэтому костно-пластическая реампутация культи голени по Биру или периостопластическая по Ляндерсу может быть применена только после прекращения интенсивного роста костей (в подростковом возрасте).

Исправление оси культей голени и предплечья при их деформациях достигается с помощью корригирующей остеотомии. Для предупреждения врастания малоберцовой кости в ткани, а также предотвращения дальнейшего развития деформации культи голени производят эпифизиодез остатка малоберцовой кости. Операция эпифизиодеза состоит в иссечении росткового хряща и замещении образовавшегося дефекта костным трансплантатом. Комбинируя эпифизиодез с одновременным синостозированием берцовых костей, можно добиться самопроизвольной коррекции деформации. Прекращение роста малоберцовой кости и продолжающийся рост большеберцовой кости приводит к уменьшению варусной деформации культи. В случае вальгусного отклонения культи голени синостозирование концов берцовых костей при более быстром росте малоберцовой будет способствовать постепенному уменьшению вальгуса культи. Дефибуляция у детей абсолютно противопоказана, так как приводит к рекурвации коленного сустава, деформации остатка большеберцовой кости и как следствие - к усложнению протезирования.

Большое место в реконструкции детских культей занимает метод дистракционного удлинения коротких культей с применением эпифизеолиза или остеотомии. Удлинение культи бедра с применением поперечной или косой остеотомии показано в возрасте 6 лет и старше. Дистракцию осуществляют 2-3 мес, в течение которых удается удлинить культю на 6-9 см. Удлинение культи голени можно производить методом дистракционного эпифизеолиза начиная с 7-летнего возраста. Процесс дистракции длится 1,5-2 мес. В первые 8-10 дней происходит эпифизеолиз. Диастаз с каждым днем увеличивают, он постепенно заполняется регенератом. Такой метод позволяет одновременно корригировать ось культи, не прибегая к остеотомии. В подростковом возрасте после синостозирования ростковой зоны удлинение культи голени производят с помощью остеотомии большеберцовой кости. По указанному методу короткую культю голени можно удлинить более чем в 2 раза при одновременном утолщении большеберцовой кости.

Применение дистракционного метода удлинения показано также при коротких культях плеча и предплечья. Предварительно производят остеотомию остатка плечевой кости в первом случае и локтевой - во втором. Остеотомия лучевой кости не показана. Для реконструктивных операций при дефектах кисти у детей используют дистракционный метод, применяя эпифизеолиз или остеотомию кости. Увеличение длины элементов кисти происходит за счет регенерации кисти и одновременного растяжения окружающих мягких тканей.

Рис. 2