Характеристика нагрузки врача общей практики в некоторых странах2

В странах, находящихся на начальном этапе внедрения ПМСП на принципах общеврачебной практики (семейной медицины), оценить реальную численность населения на одного врача невозможно. Поэтому для характеристик этого показателя приходится оперировать нормативными данными. В России нормативными документами рекомендуется устанавливать численность населения не больше чем 1500 человек при обслуживании ВОП только взрослого населения и 1200 человек при обслуживании ВОП детского и взрослого населения. При необходимости, численность обслуживаемого контингента может колебаться в ту или другую сторону: уменьшаться при небольшой плотности населения, сложном рельефе местности, обслуживании особого контингента; увеличиваться при большой плотности населения, наличия лифтов в домах, определенной материальной заинтересованности врача в большем количестве пациентов 11.

В Украине Приказом МЗ №33 от 23.02.2000г. “О штатных нормативах и типовых штатах учреждений здравоохранения” установлены нормативы численности населения на одну должность врача общей практики близкие к среднеевропейским показателям: 1500 человек взрослого и детского населения в городских поселениях и 1200 человек – в сельской местности [95].

Уменьшение нормативной численности населения в сельской местности обусловлено большим радиусом обслуживания. Радиус обслуживания – это максимальное расстояние от лечебного учреждения, где расположено рабочее место врача общей практики, до места жительства пациентов. Радиус обслуживания обуславливает, с одной стороны, удобство получения медпомощи для пациентов, а с другой – возможность медицинского персонала эффективно и своевременно предоставить помощь пациентам на дому [11, 76, 115]. Наиболее целесообразным считается такое расположение общеврачебной практики, которое позволяет обеспечить пешеходную досягаемость для пациентов, то есть с радиусом обслуживания 2-2,5 км. Однако в конкретных условиях эта характеристика может варьировать в значительных пределах в зависимости от места нахождения общей врачебной практики, типа расселения, типа застройки, состояния транспортных путей, и т.п. В сельской местности средний радиус обслуживания составляет 5-7 км.

Продолжительность рабочей недели у врачей общей практики в разных странах отличается значительной вариабельностью – от 25 часов во Франции до 57 рабочих часов в неделю в Японии. Отличия предопределяются, прежде всего, организационно-правовым статусом подразделений первичной помощи и особенностями трудового законодательства конкретной страны. Обычно большая продолжительность рабочей недели регистрируется там, где врачи общей практики работают как независимые подрядчики и самостоятельно формируют свой недельный график работы, меньшая – в учреждениях, где ВОП являются наемными работниками и собственники учреждений (государство, местная власть или частные лица) вынуждены придерживаться требований трудового законодательства. В Украине, в соответствии с КЗоТ, для врачей первичного звена установлена пяти дневная рабочая неделя общей продолжительностью – 38 часов (6,5 часов при 6-дневной рабочей неделе; при 5-дневной неделе продолжительность рабочего дня увеличивается на соответствующее количество часов).

Режим и график работы. Продолжительность ежедневной работы и ее распределение на протяжении дня зависят от режима работы учреждения и графика работы врачей общей практики. При договорных отношениях общеврачебной практики с финансирующей стороной продолжительность работы конкретного врача на протяжении дня и недели, отпуска, участие в предоставлении неотложной помощи ночью должны быть оговорены в соответствующем контракте с учетом действующих нормативных документов (115).

Работа учреждений первичной помощи должна быть организована таким образом, чтобы обеспечить оптимальный баланс между удовлетворением потребностей пациентов и рациональной загрузкой медицинского персонала первичного звена работой. Известно, что интенсивность обращений пациентов за медпомощью заметно колеблется в разные времена года, дни недели и в течение дня. Знание основных закономерностей в распределении потока посещений позволяет правильно решить вопросы относительно режима работы учреждения, составления графиков работы врачей общей практики, планирования профилактических мероприятий, распределения отпусков медицинского персонала и другое.

Одним из основных требований при установлении режима работы является безотказное предоставление медпомощи населению, в том числе в нерабочее время. Для выполнения этого требования в Украине установлен режим работы городских поликлиник с 8 до 20 или 21 часа в рабочие дни и с 9 до 16-18 часов по субботам, воскресеньям, в предпраздничные дни. В сельской местности в весенне-летний период, когда проводятся полевые работы, рекомендуется начинать работу амбулаторных медицинских учреждений не позднее 7 часов утра и заканчивать не раньше 21 часа.

Работа врача общей практики осуществляется по графику. График работы является важным организационным мероприятием в деятельности ВОП и представляет собой разделение рабочего времени на определенные виды деятельности. Конкретные графики работы тесно связаны с общим режимом деятельности учреждения в целом. В них должны предусматриваться начало и окончание ежедневной работы, число и продолжительность рабочих смен (при сменном режиме работы), их чередование и календарь выходных смен. В графиках должны учитываться все основные виды работ, которые выполняются врачом (амбулаторный прием, в том числе диспансерный, посещения на дому, профилактические осмотры, санитарно-просветительная работа, если это предусмотрено - работа в стационаре, административная деятельность , и т.п.).

Графики конкретных врачей могут устанавливаться индивидуально, однако главным критерием при их формировании является обеспечение максимального удобства времени амбулаторного приема и домашних визитов для пациентов. Например, в Великобритании прием осуществляется утром и вечером, днем - визиты домой. В Канаде врачи общей практики большей частью планируют прием пациентов с 12 часов, а утром работают в стационаре. График работы ВОП в России строится обычно таким образом: 4 часа - амбулаторный прием и 2,5 часа - посещения больных на дому.

При составлении графика работы врача общей практики целесообразно определять продолжительность приема с учетом минимальной и максимальной посещаемости учреждения. Для рационального распределения рабочего времени следует также дифференцировать время по видам деятельности на протяжении каждого дня недели. В частности, время для проведения диспансеризации рекомендуется выделять в день наименьшей посещаемости учреждения, преимущественно в вечернее время.

График работы должен быть постоянным, то есть не изменяться на протяжении продолжительного периода (6-12 месяцев).

Количество консультаций. Когда речь идет о числе контактов врача общей практики и пациента за определенный период времени (за час приема, неделю, год), следует отметить различия в терминологии, используемой для характеристики этого показателя. Более распространенный термин - “консультация”, который акцентирует внимание на профессиональной деятельности врача во время контакта. В странах бывшего СССР традиционно используется термин “обращение”, то есть подчеркивается роль пациента, инициирующего этот контакт. Для характеристики нагрузки врача более адекватным следует считать термин “консультация”. В этом пособии оба термина используются как синонимы.

Число консультаций, предоставляемых врачом общей практики за определенный период времени в разных странах имеют значительные отличия, связанные с эмпиризмом развития общеврачебной практики в мире (см. табл. 3.2). Этот показатель зависит от численности приписанного населения, состояния здоровья обслуживаемого контингента. Есть данные, что пациенты с плохим здоровьем втрое чаще обращаются к семейному врачу, чем лица, которые имеют хорошее самочувствие. На нагрузку ВОП также влияет спектр услуг, оказываемых врачом общей практики, график его работы, продолжительность одной консультации и домашнего визита, система оплаты результатов труда врачей[45].

Количество консультаций, которые проводятся врачом общей практики за неделю варьирует в разных странах мира от 82 (Франция) до 375 (Гонконг), для большинства стран наиболее характерно 140-150 консультаций в неделю при численности обслуживаемого населения от 2000 до 2750 человек. В частности, в Великобритании количество пациентов, которых консультирует врач общей практики, колеблется от 25 до 225, но наиболее распространены приемы в 100-140 человек в неделю.

Число консультаций на 1 час амбулаторного приема колеблется от 2,4 в Швеции до 6,6 в Гонконге, в среднем 4 консультации за час [45].

Продолжительность амбулаторной консультации зависит: от количества населения, обслуживаемого ВОП, уровня заболеваемости и обращаемости, структуры посещений (соотношение первичных, повторных, профилактических посещений), места и формы предоставления консультации (при непосредственном контакте, по телефону) и др. Несмотря на многочисленность факторов, влияющих на формирование этого показателя, в большинстве стран время контакта врача с пациентом незначительно, так как врач хорошо знает свой контингент, часто обслуживает несколько поколений одной семьи [45,69,115,137]. Продолжительность контакта в офисе и консультации по телефону составляет в среднем около 9 минут, с колебаниями от 5 до 15 минут).

В Украине приняты расчетные нормы обслуживания для врачей общей практики: на 1 час работы - 5 посещений в поликлинике, то есть на 1 консультацию планируется в среднем 12 минут.

Посещения больных на дому³ в разных странах составляют в среднем 11% всех консультаций у ВОП (колебания от 2% до 25%). В Украине такой показатель не рассчитывается. Имеющиеся статистические данные свидетельствуют о том, что удельный вес домашних визитов составляет около 8% среди всех посещений амбулаторно-поликлинических учреждений. Учитывая, что подавляющее большинство посещений на дому осуществляются врачами первичного звена, можно предположить, что в структуре консультаций участковых врачей домашние посещения составляют около 16%.

Число визитов врачей к пациентам на дом также колеблется в широких пределах - от 3 до 33 визитов в неделю. В Великобритании около 17% врачей общей практики осуществляют меньше одного визита в день, такая же часть врачей (17%) посещает по пять и более пациентов ежедневно. Среди факторов, влияющих на частоту домашних визитов, можно выделить такие: наличие предварительной записи, наличие транспорта у ВОП, субъективная оценка врачами эффективности подобных визитов [45].

Продолжительность домашнего визита в большинстве стран составляет 25-30 минут. В Украине нормативное время, которое отводится на одно посещение на дому, также составляет 30 минут.