Лечение акушерских параличей

Лечение акушерских параличей должно быть индивидуальным в зависимости от стадии болезни возраста ребенка. С этой целью выделяем следующие стадии и периоды болезни:

Стадия острых явлений(продолжается в течение первых 3 месяцев жизни ребенка).

Восстановительная стадия:

а) восстановительный период (от 3 месяцев до 1 года);

б) период компенсации (с 1 года до 3 лет).

Стадия остаточных явлений– на протяжении последующих лет:

а) легкая степень поражения – незначительное ограничение движений в суставах конечности с хорошим самообслуживанием;

б) средняя степень поражения – ограничение движений в суставах конечности с затрудненным самообслуживанием;

в) тяжелая степень поражения – отсутствие активных движений в суставах конечности, обслуживание себя только здоровой рукой.

В острой и восстановительной стадиях болезни лечение проводится консервативное. Оно направлено на снятие болевых ощущений и вторичных периневральных воспалительных явлений. С этой целью у новорожденных конечность фиксируют картонной шиной при отведении в плечевом суставе до угла 60° и сгибании в локтевом суставе до 90-100° при максимальной супинации во фронтальной плоскости. С начала четвертой недели лонгету снимают на время купания и туалета кожи ребенка. Этого срока достаточно для снятия острых травматических явлений и профилактики ранних мышечных контрактур.

С трехмесячного возраста следует применять съемную гипсовую лонгету, причем, отведение конечности постепенно увеличивают до 90°. В последующем конечность фиксируют в положении «сдаюсь», когда руку отводят выше горизонтальной линии до угла 120-140°, сгибание в локтевом суставе уменьшается до 130-150°. Супинация сохраняется. Одновременно проводят лечебную гимнастику, массаж, тепловые процедуры (грязь, парафин, озокерит), электрофорез или фонофорез на шейно-воротниковую зону с обезболивающими и рассасывающими средствами (новокаин, димедрол, йодистый калий или лидаза и др.) с витаминами. Внутрь назначают витамины А, В, С, дибазол, прозерин, галантамин, оказывающие влияние на восстановительные процессы в поврежденных нервных волокнах.

Консервативное лечение проводится курсами (от 10 дней до месяца) с последующими перерывами до 3-х месяцев в течение всей восстановительной стадии, т.е. до трехлетнего возраста. Восстановление функции конечности наступает в 7-55% наблюдений в зависимости от тяжести поражения конечности. У остальных больных функция не восстанавливается. Таким больным показано оперативное лечение.

При акушерском параличе выполняют операции на сухожильно-мышечной системе для восстановления мышечного равновесия в области плечевого пояса (пересадка сухожилий, мышц, их транспозиция, тенодезы, миотомии и дезинсерции) на нервах (ревизия травмированного нерва с последующим невролизом или пластическим восстановлением его, имплантация нерва в пораженную мышцу), на костях (остеотомия плечевой кости), на суставах (артродезы). Применяют также комбинированные операции с вмешательством на костях и мягких тканях.

Наиболее физиологичны и обоснованы операции на сухожильно-мышечном аппарате, так как они позволяют восстановить форму и функцию конечности. Первая пересадка мышцы при акушерском параличе была сделана в 1905 году Гильдебрандом. Он отсекал большую грудную мышцу от ключицы и грудины с тщательным сохранением иннервации и питания её, поворачивал на 75-80° и подшивал грудную порцию к акромиальному концу ключицы и акромиону. В дальнейшем Ланге (1912) при верхнекорешковом параличе взамен парализованной дельтовидной мышцы стал пересаживать акромиальную часть трапециевидной мышцы. К её отсеченному концу подшивал шелковые нити с целью удлинения. Нити фиксировал в области прикрепления дельтовидной мышцы к плечевой кости.

Пересадка мышц (большой грудной, трапециевидной и др.) при верхнекорешковом параличе взамен парализованной дельтовидной применяется и в настоящее время многими ортопедами. Однако при ротационной установке конечности и контрактуре суставов не всегда возможно восстановление активной функции только операциями на мышцах. В подобных случаях целесообразно сочетать операции на мышцах с вмешательством на костях (комбинированные операции).

При верхнекорешковых параличах с ротационной контрактурой А.Ф. Красновым и М.А. Ивановым разработана восстановительная операция аутомиоостеопластики. Цель операции:

• устранить внутреннюю ротацию конечности с помощью фигурной остеотомии плечевой кости в области хирургической шейки с последующей наружной ротацией периферического фрагмента;

• добиться прочного удержания костных фрагментов с помощью аутошипов, сформированных при фигурной остеотомии;

• стимулировать ростковую зону плечевой кости с помощью подведения к ней костного аутошипа;

• улучшить функцию в плечевом суставе пораженной конечности за счет мышечной пластики – транспозиции и удлинения сухожилий и мышц методом дезинсерции.

Делают разрез кожи длиной 5-6 см кнаружи от дельтовидно-пекторальной борозды. После разведения волокон дельтовидной мышцы обнажают хирургическую шейку плечевой кости. Конечность ротируют кнаружи, что способствует натяжению подлопаточной мышцы и более легкому её удлинению методом поднадкостничной дезинсерции у места прикрепления к малому бугорку плечевой кости. Т-образно рассекают и отслаивают надкостницу. Остеотомом вместе с надкостницей отсекают от места крепления широчайшую мышцу спины и смещают на задне-наружную поверхность плечевой кости. Намечают линию остеотомии плечевой кости на 3 см ниже ростковой зоны. На передней поверхности кости из кортикального слоя формируют два костных шипа длиной 2-3 см – один в проксимальном, другой в дистальном направлениях. Заднюю поверхность кости рассекают поперечно. При сопоставлении костных фрагментов дистальный конец ротируют кнаружи, сдвигают внутрь на толщину кортикального слоя плечевой кости, а костный шип дистального фрагмента плотно вводят в губчатое вещество проксимального.

Таким образом, операция помогает исправить порочное положение конечности и нормализует мышечный баланс области плечевого сустава за счет поднадкостничного удлинения широчайшей мышцы спины и её перемещения на задненаружную поверхность плеча. При дозированной ротации периферического фрагмента после остеотомии происходит транспозиция дельтовидной (передней её порции) и большой грудной мышц на наружную поверхность плечевой кости, в результате изменяется направление и воздействие их силы. В итоге это приводит к улучшению сгибания и отведения конечности в плечевом суставе. Операция заканчивается наложением торокобрахиальной гипсовой повязки на 4-5 недель.

Длительная реабилитация больных в послеоперационном периоде (массаж, ЛФК, электротерапия и медикаментозная стимуляция) обеспечивает успех лечения. Оптимальным сроком оперативного вмешательства является возраст 3-7 лет.

При нижнекорешковых и смешанных типах паралича выбор метода операции определяется характером поражения. Однако и здесь важное значение придают сухожильно-мышечной пластике.

При тотальном параличе хирургическое лечение осложняется из-за обширности поражения. У некоторых больных возможны миопластические операции (пересадка мышц), чаще стабилизирующие (артродеза) или косметические операции.

Адаптация и социальная реабилитация больных с акушерским параличом зависит от степени поражения плечевого сплетения. Для большинства пациентов целесообразен умственный труд. После успешного оперативного лечения и улучшения активной функции конечности круг профессий таких больных расширяется, однако по-прежнему не рекомендуются работы, связанные с тяжелой физической нагрузкой для плечевого пояса. Молодые люди призывного возраста с акушерским параличом не годны для несения воинской службы.