Клиника полиомиелита

Инкубационный период при полиомиелите продолжается 9-10 дней, но может быть и от нескольких часов до нескольких недель и не представляет каких-либо особенностей, хотя иногда можно отметить нарушения, указывающие на сдвиги в центральной нервной системе: плохое настроение, общую слабость и вялость, отсутствие аппетита, головные боли. Наряду с этим могут быть им желудочно-кишечные расстройства.

В течении болезни выделяют четыре стадии: острую или предпаралитическую, паралитическую, восстановительную и резидуальную, или стадию остаточных явлений полиомиелита.

Предпаралитическая (острая) стадия полиомиелита обусловлена гиперемией и начинающимся отеком мозговой ткани. Длительность её – от нескольких часов до нескольких дней. Характеризуется внезапным повышением температуры и не типичными для полиомиелита симптомами со стороны носоглотки (катары верхних дыхательных путей, конъюнктивиты, бронхиты) или желудочно-кишечного тракта (боли в животе, поносы). Могут быть различные кожные высыпания, симулирующие корь, скарлатину и другие детские инфекционные болезни. Однако среди этого многообразия симптомов всегда можно найти признаки раздражения и функционального расстройства центральной нервной системы: головную боль, рвоту, общую разбитость, затемненное сознание, бред, иногда судороги. У большинства больных обнаруживают менингиальные симптомы, у некоторых – боли в позвоночнике соответственно области поражения спинного мозга. При внимательном осмотре можно выявить гипотонию, отсутствие рефлексов, слабость мышц при пока ещё сохраненном объеме движений.

При таком многообразии симптомов поставить диагноз полиомиелита в предпаралитической стадии трудно, тем более что существенных изменений со стороны спинномозговой жидкости и крови, типичных для полиомиелита, нет. Диагностировать полиомиелит в этой стадии помогают эпидемиологическая обстановка, сезонность – полиомиелит чаще вспыхивает в конце лета, осенью.

Паралитическая стадиясвязана с нарастающим отеком, а в дальнейшем – с гибелью нервных клеток. На высоте температуры, а иногда и при её падении появляются параличи, исчезают рефлексы, снижается мышечный тонус. Через 2-3 недели выявляется атрофия мышц. Паралич может наступить либо в одной мышце, либо охватить группу мышц, всю конечность, обе конечности, туловище. Параличи могут возникнуть в различных частях тела и в самых разнообразных комбинациях, что весьма характерно для полиомиелита.

При многообразии различных комбинаций можно все же выделить наиболее излюбленные локализации параличей мышц. Так, на нижних конечностях проксимальные отделы поражаются чаще и тяжелее дистальных. Особенно часто вовлекаются в процесс четырехглавая мышца бедра, большеберцовые и малоберцовые мышцы. На верхних конечностях чаще других вовлекается в патологический процесс дельтовидная мышца.

В паралитической стадии могут формироваться контрактуры, вначале болевые нейрорефлекторные, затем мышечные.

При полиомиелите выпадение чувствительности, как правило, не наблюдается. Однако довольно часто появляются гиперестезии в мышцах, суставах, в позвоночнике, иногда общая гиперестезия. При пассивных движениях (разгибание в суставах) возникают боли по ходу нервных стволов.

В паралитической стадии довольно часто и рано обнаруживаются цианоз, похолодание конечностей, снижение кожной температуры, гипергидроз, отеки, что свидетельствует о поражении соответствующих вегетативных клеток спинного мозга.

Уже в остром периоде полиомиелита происходит нарушение трофики костей. Через 4-6 недель от начала заболевания на рентгенограммах отмечаются остеопороз и атрофия костей. В это же время в сыворотке крови и спинно-мозговой жидкости повышается содержание кальция. Через 6-8 недель содержание кальция нормализуется, а атрофия костей при оставшихся параличах сохраняется на всю жизнь.

Восстановительная стадия. Обратное развитие воспалительной инфильтрации начинается через несколько дней или несколько недель после появления параличей. По мере уменьшения отека в спинном мозге начинают восстанавливаться движения в отдельных мышечных группах. Восстановление движений и обратное развитие параличей объясняется тем, что многие из них не связаны с гибелью ганглиозных клеток. Часть параличей вызывается только временным нарушением функции клеток вследствие воспалительного отека. С рассасыванием его восстанавливаются движения. Одновременно появляются и усиливаются сухожильные рефлексы. Степень восстановления функции мышц различна и зависит, с одной стороны – от органических изменений в спинном мозге, с другой – от правильной методики лечения больных и, прежде всего, профилактики контрактур и деформаций.

В восстановительном периоде в пораженных мышцах изменяется электровозбудимость мышц и нервов (электрофмиография, реобаза, хронаксия), что имеет диагностическое и прогностическое значение, так как по степени реакции перерождения можно составить представление, погибла ли мышца полностью или она сохранила возможность восстановления своей функции.

Восстановление мышц идет неравномерно. Кроме того, часть мышц не восстанавливается. В связи с такой неравномерностью восстановления мышц развиваются контрактуры. В их формировании имеют значение и статические нарушения: неправильная укладка больных, преждевременное длительное сидение с согнутыми в суставах ногами, ползание или ходьба без ортопедических приспособлений. Развивающиеся контрактуры замедляют, а иногда препятствуют восстановительным процессам.

Продолжительность восстановительной стадии – от одного года до пяти лет. Максимальное восстановление мышц идет в первый год болезни. В дальнейшем лечебные мероприятия направлены на усиление ослабленных здоровых и паретических мышц, на предупреждение контрактур и деформаций или их ликвидацию.

Стадия остаточных явлений полиомиелита. Характеризуется распространенными вялыми параличами и парезами, атрофией, арефлексией, отсутствием или понижением электровозбудимости, нередко контрактурами и деформациями.

Парализованные конечности имеют типичный вид, выражены трофические нарушения: они тонкие, короткие, синюшные, на ощупь холодные. Нередко искажена форма туловища и конечностей из-за контрактур, что влечет за собой целый ряд последствий: приводит к развитию ложных параличей, искажает форму сустава и ограничивают движения в нем, способствует развитию подвывихов, а иногда и вывихов в суставах, создает относительное укорочение конечностей и тем самым ещё больше нарушает её функцию.

Чаще наблюдается контрактуры в суставах нижних конечностей, испытывающих большую физическую нагрузку в вертикальном положении. В тазобедренном и коленном суставах в основном возникают сгибательные контрактуры. В голеностопном суставе образуется 10 патологических установок, зависящих от выпадения функции мышц, воздействующих на стопу:

1) эквинусная установка при параличе разгибателей стопы,

2) пяточная стопа при параличе трехглавой мышцы,

3) варусная стопа при параличе малоберцовой группы,

4) вальгусная стопа при параличе большеберцовой группы,

5) полая стопа при параличе коротких мышц стопы,

6) паралитическая стопа при параличе всех мышц голени.

Комбинированные деформации стоп:

7) эквиноварусная,

8) эквиновальгусная,

9) плосковальгусная,

10) пяточновальгусная.

Паралич мышц спины приводит к тотальным сколиозам. Нередки сочетания деформаций позвоночника с паралитическими деформациями нижних конечностей.

При отсутствии диспансерного наблюдения и систематического лечения на протяжении всего восстановительного периода контрактуры развиваются у 92,3% больных (Ф. Р. Богданов), тогда как при врачебном контроле эта цифра снижается до 9%. Контрактуры и деформации усугубляют состояние, вызванное параличами. В этих случаях больные вынуждены передвигаться с костылями, а при распространенных параличах – ползком. Некоторые больные при хорошо развитом плечевом поясе могут свободно «ходить» на руках.

Полиомиелит отличает такая особенность, как неоднородность поражения мышц по глубине и распространенности у каждого больного. Практически нет пациентов с одинаково выраженными паралитическими деформациями туловища и конечностей. Однако у большинства (более 90%) встречаются параличи мышц нижних конечностей. Многолетние наблюдения за больными с остаточными явлениями полиомиелита позволили нам разработать классификацию паралитических поражений нижних конечностей.

В зависимости от глубины поражений мышц выделены 4 степени пареза: Iстепень – легкий парез, сила мышц равна 4 баллам;IIстепень – парез средней выраженности, сила мышц равна 3 баллам;IIIстепень – глубокий парез, сила мышц снижена до 2-1 баллов;IVстепень – паралич, мышечная сила составляет 0.

От состояния мышц, от положения сегментов относительно проекции центра тяжести зависит опороспособность конечности – одна из ведущих функций опорно-двигательной системы. При достаточных функциональных способностях мышц замыкание суставов осуществляется активным способом, даже при наличии деформаций в суставах. В ряде случаев при благоприятном расположении сегментов конечности и проекции центра тяжести по отношению к осям вращения суставов возможно пассивное замыкание суставов при глубоких парезах за счет натяжения связок и капсулы сустава, необычной установки конечности, наклоном туловища и т. д.

От наличия или отсутствия опороспособности конечности А. П. Чернов выделяет три варианта поражений: «а» – компенсированное; «в» – субкомпенсированное; «с» – декомпенсированное. Компенсированное поражение характеризуется активным способом замыкания суставов конечности. Субкомпенсированный вариант отличается пассивным способом замыкания суставов конечности. При декомпенсированном варианте замыкание в суставе отсутствует.