Глава 1. Теоретические основы акушерских кровотечений первой половины беременности

1.1 Классификация, эпидемиология, причины возникновения и факторы риска

К кровотечениям первой половины беременности относятся все заболевания, сопровождающиеся симптомами кровотечения при беременности до 20 недели.

Причины, вызывающие кровотечения в первой половине беременности, разделяют на две группы:

- не связанные с патологией плодного яйца: псевдоэрозия, полипы и рак шейки матки, травмы и варикозное расширение вен наружных половых органов и влагалища;

- связанные с патологией плодного яйца: начинающийся самопроизвольный аборт, прервавшаяся внематочная беременность, трофобластическая болезнь.

Самое частое осложнение беременности, сопровождающееся кровотечением - самопроизвольный аборт (выкидыш). Частота его составляет от 10 до 20% всех клинически диагностированных беременностей. Около 80% этих потерь происходит до 12 недели беременности. При учёте беременностей по определению уровня хорионического гонадотропина (ХГЧ) частота потерь возрастает до 31%, причём 70% этих абортов происходит до того момента, когда беременность может быть распознана клинически. В структуре спорадических ранних выкидышей 1/3 беременностей прерывается в сроке до 8 недели по типу анэмбрионии.

Абортом, или выкидышем, называется прерывание беременности от момента зачатия до 22 недели беременности, т. е. согласно определению ВОЗ, аборт - самопроизвольное изгнание или экстракция эмбриона или плода массой до 500 г, что соответствует сроку гестации менее 22 недели. Аборт до 16 недель беременности называется ранним, от 16 до 21 недели включительно - поздним [88, 8].

Лидирующим фактором в этиологии самопроизвольного прерывания беременности выступает хромосомная патология, частота которой достигает 82-88%. Наиболее частые варианты хромосомной патологии при ранних самопроизвольных выкидышах - аутосомные трисомии (52%), моносомии Х (19%), полиплоидии (22%). Другие формы отмечают в 7% случаев. В 80% случаев вначале происходит гибель, а затем экспульсия плодного яйца.

Вторым по значимости среди этиологических факторов выступает метроэндометрит различной этиологии, обусловливающий воспалительные изменения в слизистой оболочке матки и препятствующий нормальной имплантации и развитию плодного яйца. Хронический продуктивный эндометрит, чаще аутоиммунного генеза, отмечен у 25% так называемых репродуктивно здоровых женщин, прервавших беременность путём искусственного аборта и у 63,3% женщин с привычным невынашиванием.

Среди других причин спорадических ранних выкидышей выделяют анатомические (инфантилизм), эндокринные, инфекционные, иммунологические факторы, которые в большей мере служат причинами привычных выкидышей.

Факторы риска. Возраст выступает одним из основных факторов

риска у здоровых женщин. По данным, полученным при анализе исходов 1 млн. беременностей, в возрастной группе женщин от 20 до 30 лет риск самопроизвольного аборта составляет 9-17%, в 35 лет - 20%, в 40 лет - 40%, в 45 лет - 80%.

Паритет. У женщин с двумя беременностями и более в анамнезе риск выкидыша выше, чем у нерожавших женщин, причём этот риск не зависит от возраста.

Наличие самопроизвольных абортов в анамнезе. Риск выкидыша возрастает с увеличением числа таковых. У женщин с одним самопроизвольным выкидышем в анамнезе риск составляет 18-20%, после двух выкидышей он достигает 30%, после трёх выкидышей - 43%. Для сравнения: риск выкидыша у женщины, предыдущая беременность которой закончилась успешно, составляет 5%.

Курение. Потребление более 10 сигарет в день увеличивает риск самопроизвольного аборта в I триместре беременности. Эти данные наиболее показательны при анализе самопроизвольного прерывания беременностей у женщин с нормальным хромосомным набором.

Применение нестероидных противовоспалительных средств в период, предшествующий зачатию. Получены данные, указывающие на негативное влияние угнетения синтеза ПГ на успешность имплантации. При использовании нестероидных противовоспалительных средств в период, предшествующий зачатию, и на ранних этапах беременности частота выкидышей составила 25% по сравнению с 15% у женщин, не получавших препараты данной группы.

Лихорадка (гипертермия). Увеличение температуры тела выше 37,7 °С приводит к увеличению частоты ранних самопроизвольных абортов.

Травма, включая инвазивные методы пренатальной диагностики (хориоцентез, амниоцентез, кордоцентез), - риск составляет 3 - 5%.

Употребление кофеина. При суточном потреблении более 100 мг кофеина (4 - 5 чашек кофе) риск ранних выкидышей достоверно повышается, причём данная тенденция действительна для плода с нормальным кариотипом.

Воздействие тератогенов (инфекционных агентов, токсических веществ, лекарственных препаратов с тератогенным эффектом) также служит фактором риска самопроизвольного аборта[144, 8].

Дефицит фолиевой кислоты. При концентрации фолиевой кислоты в сыворотке крови менее 2,19 нг/мл (4,9 нмоль/л) достоверно увеличивается риск самопроизвольного аборта с 6 до 12 недели беременности, что сопряжено с большей частотой формирования аномального кариотипа плода.

Гормональные нарушения, тромбофилические состояния служат в большей мере причинами не спорадических, а привычных выкидышей, основной причиной которых выступает неполноценная лютеиновая фаза.

По данным многочисленных публикаций, от 12 до 25% беременностей после ЭКО заканчиваются самопроизвольным абортом.

Итак, на основе анализа медицинской литературы можно сделать следующие выводы.

Абортом, или выкидышем, называется прерывание беременности от момента зачатия до 22 недели беременности.

Актуальность проблемы объясняется широкой распространенностью данного заболевания, а также отрицательным влиянием, которое эта патология оказывает на состояние здоровья и репродуктивную функцию женщины.

Основными причинами возникновения акушерских кровотечений I половины беременности являются: не связанные с патологией плодного яйца( псевдоэрозия, полипы и рак шейки матки, травмы и варикозное расширение вен наружных половых органов и влагалища); связанные с патологией плодного яйца (начинающийся самопроизвольный аборт, прервавшаяся внематочная беременность, трофобластическая болезнь).

1.2 Клиническая картина, диагностика и лечение самопроизвольного аборта

По клиническим проявлениям различают:

- угрожающий аборт;

- начавшийся аборт;

- аборт в ходу (полный и неполный);

- неразвивающаяся беременность.

Классификация самопроизвольных абортов, принятая ВОЗ, немного отличается от таковой, используемой в Российской Федерации, объединив начавшийся выкидыш и аборт в ходу в одну группу - неизбежный аборт (т.е. продолжение беременности невозможно).

Угрожающий аборт проявляется тянущими болями внизу живота и пояснице. Кровянистые выделения из половых органов отсутствуют. Тонус матки повышен, шейка матки не укорочена, внутренний зев закрыт, тело матки соответствует сроку беременности. При УЗИ регистрируют сердцебиение плода. Такую беременность можно сохранить. Для этого беременную надо направить в стационар, создать ей строгий постельный режим и провести соответствующую терапию.

При начавшемся аборте к схваткообразным болям внизу живота присоединяются кровянистые выделения в различном количестве в зависимости от степени отслойки плодного яйца от стенки матки. Возбудимость матки повышена, наружный зев шейки матки может быть открыт. В этом случае беременность также можно сохранить.

Аборт в ходу характеризуется бурными, болезненными схватками и обильным кровотечением вследствие отделения плодного яйца от стенки матки [45, 16]. Величина матки меньше предполагаемого срока беременности, в более поздние сроки беременности возможно подтекание околоплодных вод. Внутренний и наружный зев открыты, элементы плодного яйца в канале шейки матки или во влагалище. Кровянистые выделения могут быть различной интенсивности, чаще обильные. Наружный зев открыт, его просвет закрыт отделившимся плодным яйцом. Лечение заключается в удалении плодного яйца из полости матки путем выскабливания.

Неполный аборт представляет собой дальнейшее развитие прерывания беременности. В этом случае часть плодного яйца (чаще всего плод) изгоняется из полости матки, а часть его (хорион) остается в матке. Больная жалуется на резкие схваткообразные боли внизу живота и обильные кровянистые выделения. Наружный зев шейки матки раскрыт, шейка матки укорочена, в зеве имеются сгустки крови или части плодного яйца. Отсутствие полноценного сокращения матки и смыкания её полости приводит к продолжающемуся кровотечению, что в некоторых случаях служит причиной большой кровопотери и гиповолемического шока. Чаще неполный аборт наблюдают после 12 недели беременности в случае, когда выкидыш начинается с излития околоплодных вод. При бимануальном исследовании матка меньше предполагаемого срока беременности, кровянистые выделения из канала шейки матки обильные, с помощью УЗИ в полости матки определяют остатки плодного яйца, во II триместре - остатки плацентарной ткани [157, 3]. Лечение заключается в выскабливании полости матки и удалении остатков плодного яйца.

Полный аборт чаще наблюдают в поздние сроки беременности. Плодное яйцо выходит полностью из полости матки. При этом виде аборта плодное яйцо все целиком вышло из полости матки. Наружный зев шейки матки приоткрыт, матка частично сократилась, кровотечения нет, но имеются скудные выделения. При бимануальном исследовании матка хорошо контурируется, размером меньше срока гестации, канал шейки матки может быть закрыт. При полном выкидыше с помощью УЗИ определяют сомкнутую полость матки. Могут быть небольшие кровянистые выделения. При полном аборте в ранние сроки беременности в полости матки обычно остается децидуальная оболочка, которая способствует длительным кровянистым выделениям и создает угрозу для развития инфекции (децидуальный эндометрит). Поэтому после полного аборта в ранние сроки с целью удаления децидуальной оболочки производят выскабливание полости матки.

Все указанные аборты могут быть инфицированными (септическими) и чреваты очень тяжелыми осложнениями и высоким процентом смертности. Инфицированный аборт - состояние, сопровождающееся лихорадкой, ознобом, недомоганием, болями внизу живота, кровянистыми, иногда гноевидными выделениями из половых путей [158,8]. При физикальном осмотре определяют тахикардию, тахипноэ, дефанс мышц передней брюшной стенки, при бимануальном исследовании - болезненную, мягкой консистенции матку; канал шейки матки расширен.

Неразвивающаяся беременность (антенатальная гибель плода) - гибель эмбриона или плода при беременности сроком менее 22 недели при отсутствии экспульсии элементов плодного яйца из полости матки и нередко без признаков угрозы прерывания.

В диагностике кровотечений и выработке тактики ведения в I триместре беременности решающую роль играет оценка скорости и объёма кровопотери.

Для постановки диагноза проводят ультразвуковое исследование (УЗИ). При УЗИ неблагоприятными признаками в плане развития плодного яйца при маточной беременности считают:

- отсутствие сердцебиения эмбриона с КТР более 5 мм;

- отсутствие эмбриона при размерах плодного яйца, измеренных в трёх ортогональных плоскостях, более 25 мм при трансабдоминальном сканировании и более 18 мм при трансвагинальном сканировании.

К дополнительным ультразвуковым признакам, свидетельствующим о неблагоприятном исходе беременности, относят:

- аномальный желточный мешок, не соответствующий сроку гестации (больше), неправильной формы, смещённый к периферии или кальцифицированный;

- ЧСС эмбриона менее 100 в минуту в сроке 5-7 недель;

- большие размеры ретрохориальной гематомы (более 25% поверхности плодного яйца).

Самопроизвольный выкидыш следует дифференцировать с доброкачественными и злокачественными заболеваниями шейки матки или влагалища. При беременности возможны кровянистые выделения из эктропиона. Для исключения заболеваний шейки матки проводят осторожный осмотр в зеркалах, при необходимости кольпоскопию и/или биопсию.

Кровянистые выделения при выкидыше дифференцируют с таковыми при ановуляторном цикле, которые нередко наблюдают при задержке менструации. Отсутствуют симптомы беременности, тест на bсубъединицу ХГЧ отрицательный. При бимануальном исследовании матка нормальных размеров, не размягчена, шейка плотная, не цианотичная. В анамнезе могут быть аналогичные нарушения менструального цикла.

Дифференциальную диагностику также проводят с пузырным заносом и внематочной беременностью.

При пузырном заносе у 50% женщин могут быть характерные выделения в виде пузырьков; матка может быть больше срока предполагаемой беременности. Характерная картина при УЗИ.

При внематочной беременности женщины могут жаловаться на кровянистые выделения, билатеральные или генерализованные боли; нередки обморочные состояния (гиповолемия), чувство давления на прямую кишку или мочевой пузырь, тест на ХГЧ положительный. При бимануальном исследовании отмечается болезненность при движении за шейку матки. Матка меньших размеров, чем должна быть на сроке предполагаемой беременности.

Можно пропальпировать утолщенную маточную трубу, нередко выбухание сводов. При УЗИ в маточной трубе можно определить плодное яйцо, при её разрыве обнаружить скопление крови в брюшной полости. Для уточнения диагноза показаны пункция брюшной полости через задний свод влагалища или диагностическая лапароскопия.

Метод лечения акушерских кровотечений I половины беременности обусловлен конкретными симптомами, а также возрастом пациентки, заинтересованностью в сохранении беременности [122, 16]. Имеют значение также технические навыки, опыт и квалификация врача. Лечение может быть медикаментозным или хирургическим.

Цель лечения угрозы прерывания беременности - расслабление матки, остановка кровотечения и пролонгирование беременности в случае наличия в матке жизнеспособного эмбриона или плода.

В США, странах Западной Европы угрожающий выкидыш до 12 недели не лечат, считая, что 80% таких выкидышей - «естественный отбор» (генетические дефекты, хромосомные абберации).

В Российской Федерации общепринята другая тактика ведения беременных с угрозой выкидыша. При этой патологии назначают постельный режим (физический и сексуальный покой), полноценную диету, гестагены, витамин E, метилксантины, а в качестве симптоматического лечения -- спазмолитические препараты (дротаверин, свечи с папаверином), растительные седативные лекарственные средства (отвар пустырника, валерианы).

В диету беременной обязательно должны быть включены олигопептиды, полиненасыщенные жирные кислоты.

Гормональная терапия включает натуральный микронизированный прогестерон по 200300 мг/сутки (предпочтительнее) или дидрогестерон по 10 мг два раза в сутки, витамин E по 400 МЕ/сутки.

Дротаверин назначают при выраженных болевых ощущениях внутримышечно по 40 мг (2 мл) 2-3 раза в сутки с последующим переходом на пероральный приём от 3 до 6 таблеток в день (40 мг в 1 таблетке).

Метилксантины -- пентоксифиллин (7 мг/кг массы тела в сутки). Свечи с папаверином по 20-40 мг два раза в день применяют ректально.

Подходы к терапии угрозы прерывания беременности принципиально различаются в РФ и за рубежом. Большинство иностранных авторов настаивает на нецелесообразности сохранения беременности сроком менее 12 нед.

Необходимо отметить, что эффект от применения любой терапии -- медикаментозной (спазмолитики, прогестерон, препараты магния и др.) и немедикаментозной (охранительный режим) -- в рандомизированных мультицентровых исследованиях не доказан.

Назначение при кровянистых выделениях беременным средств, влияющих на гемостаз (этамзилата, викасола©, транексамовой кислоты, аминокапроновой кислоты и других препаратов), не имеет под собой оснований и доказанных клинических эффектов в силу того, что кровотечение при выкидышах обусловлено отслойкой хориона (ранней плаценты), а не нарушениями коагуляции. Наоборот, задача врача -- не допустить кровопотери, приводящей к нарушениям гемостаза.

При поступлении в стационар следует провести анализ крови, определить группу крови и резуспринадлежность.

При неполном аборте нередко наблюдают обильное кровотечение, при котором необходимо оказание неотложной помощи - немедленному инструментальному удалению остатков плодного яйца и выскабливания стенок полости матки.

В процессе операции и после неё целесообразно введение внутривенно изотонического раствора натрия хлорида с окситоцином (30 ЕД на 1000 мл раствора) со скоростью 200 мл/ч (в ранние сроки беременности матка менее чувствительна к окситоцину). В связи с тем что окситоцин может оказывать антидиуретическое действие, после опорожнения матки и остановки кровотечения введение больших доз окситоцина должно быть прекращено. Проводят также антибактериальную терапию, при необходимости лечение постгеморрагической анемии. Женщинам с резусотрицательной кровью вводят иммуноглобулин антирезус.

Целесообразен контроль состояния матки методом УЗИ.

При полном аборте при беременности сроком менее 14-16 нед целесообразно провести УЗИ и при необходимости -- выскабливание стенок матки, так как велика вероятность нахождения частей плодного яйца и децидуальной ткани в полости матки. В более поздние сроки при хорошо сократившейся матке выскабливание не производят.

Целесообразно назначение антибактериальной терапии, лечение анемии по показаниям и введение иммуноглобулина антирезус женщинам с резусотрицательной кровью. После выскабливания полости матки или вакуумаспирации рекомендуют исключить использование тампонов и воздерживаться от половых контактов в течение 2 нед.

Планирование следующей беременности рекомендуется не ранее чем через 3 мес., в связи с чем дают рекомендации о контрацепции на протяжении трёх менструальных циклов. Как правило, прогноз благоприятный. После одного самопроизвольного выкидыша риск потери следующей беременности возрастает незначительно и достигает 18-20% по сравнению с 15% при отсутствии выкидышей в анамнезе. При наличии двух последовательных самопроизвольных прерываний беременности рекомендуют проведение обследования до наступления желанной беременности для выявления причин невынашивания у данной супружеской пары.

Итак, на основе анализа медицинской литературы можно сделать следующие выводы.

Акушерские кровотечения - наиболее частые и грозные осложнения беременности, родов и послеродового периода. В акушерской практике кровотечения продолжают оставаться наиболее серьезной проблемой, так как в структуре материнской смертности они занимают первое место.

Факторами риска акушерских кровотечений первой половины беременности являются анатомические (инфантилизм), эндокринные, инфекционно-воспалительные, иммунологические факторы, нарушение процессов формирования плодного яйца (хромосомные, генные поломки), тромбофилии (врожденные или приобретенные синдромы нарушения свертывающей системы крови).

Основные причины кровотечений первой половины беременности - связанные и не связанные с патологией плодного яйца.

Диагноз самопроизвольного аборта обычно не представляет затруднений и в зависимости от уровня оснащения медицинским оборудованием может основываться на жалобах, предъявляемых больной; данных общего и гинекологического обследования; результатах кольпоцитологического, гормонального и ультразвукового методов исследования.

К «золотому стандарту» дифференциальной диагностики внематочной беременности относится: анализ мочи или крови на ХГ, ультразвуковое исследование, пункция брюшной полости через задний свод влагалища.

Лечение акушерских кровотечений I половины беременности может быть медикаментозным, хирургическим. Современными тенденциями в лечении акушерских кровотечений I половины беременности являются: применение медикаментозного и хирургического лечения

Медикаментозное лечение направлено на расслабление матки, остановка кровотечения и пролонгирование беременности в случае наличия в матке жизнеспособного эмбриона или плода.

Среди хирургических методов акушерских кровотечений I половины беременности выделяют инструментальное удаление остатков плодного яйца и выскабливания стенок полости матки

клинический патологический акушерский кровотечение