Особливості тактики ведення передчасних пологів.

1. Спостереження за станом матері та плода без проведення внутрішнього акушерського дослідження до 34 тижнів проводиться в умовах акушерського стаціонару ІІІ рівня надання медичної допомоги.

При необхідності, якщо немає протипоказань, транспортувати вагітну в стаціонар III рівня.

Протипоказання до транспортування: нестабільний стан вагітної та нестабільний стан плода, кінець I періоду пологів, відсутність досвідченого супровідного, погані погодні умови або інші небезпечні під час переїзду фактори.

2. Використання кортикостероідної терапії дозволяє значно знизити ризик респіраторного дистрес-синдрому. Бетаметазон і дексаметазон, проникаючи через плаценту, стимулюють ферменти, що прискорюють дозрівання легеневої тканини плода. Для досягнення повноцінного результату необхідно 48 годин. Але навіть незавершений курс стероідної терапії може мати відчутний ефект.

Профілактика респіраторного дистрес-синдрому плода проводиться до 34 тижнів вагітності:

- при загрозі передчасних пологів в/м введення дексаметазону по 6мг кожні 12 годин (на курс 24мг) (А), або бетаметазону по 12мг кожні 24 години (на курс 24мг) (А);

- у разі початку передчасних пологів введення дексаметазону в/м по 6 мг кожні 6 годин (на курс 24мг) (С), або бетаметазону по 12мг через 12 годин (на курс 24мг).

Повторні курси профілактики кортикостероїдами не проводять (А).

Застосування кортикостероїдів у термінах 22-28 тижнів не має значного впливу на частоту респіраторного дистрес-синдрому новонароджених але супроводжується достовірним зниженням частоти тяжких інтравентрікулярних крововиливів, некротизуючого ентероколіту, відкритого артеріального протока, а також покращує результати терапії сурфактантом та дозволяє зменшити його дозу.

Застосування кортикостероїдів у термінах 28-34 тижнів супроводжується достовірним зниженням рівня респіраторного дистрес-синдрому новонароджених, тяжких інтравентрікулярних крововиливів, некротизуючого ентероколіту, системних інфекцій протягом перших 48 годин після народження, а також рівня неонатальної смертності.

Повторні курси терапії кортикостероїдами до 34 тижнів вагітності не ефективні. Так, вони знижують частоту та тяжкість респіраторного дистрес-синдрома новонароджених, але не знижують перинатальну смертність. Більше того, повторні курси такого лікування в антенатальному періоді можуть мати негативні наслідки для плода, а саме, зниження маси тіла немовляти, затримка психічного розвитку та порушення поведінки, підвищення ризику сепсису.

Слід визнати, що лише використання бетаметазону у порівнянні з дексаметазоном супроводжується достовірним зниженням рівня перинатальної смертності.

Якщо показано екстрене розродження то не очікують ефекту від стеродів.

Кортикостероїди не слід використовувати при наявності інфекції, в зв’язку з ризиком імуносупресії (А). Стероїдна терапія приводить до підвищення лейкоцитів та рівня глюкози в крові, тому варто обережно використовувати у вагітних з діабетом.

3. Очікувальна тактика (без індукції пологової діяльності) при передчасному відходженні навколоплідних вод може бути обрана:

- у вагітних з низьким ступенем прогнозованого перинатального і

акушерського ризику (А);

- при задовільному стані плода;

- за відсутності клініко-лабораторних ознак хоріоамніоніту (підвищення температури тіла > 38⁰С, запах навколоплідних вод, серцебиття плода > 170 уд/хв; наявність двох або більше симптомів дає підставу для встановлення діагнозу хоріоамніоніту);

- за відсутності ускладнень після виливання навколоплідних вод (випадіння петель пуповини, відшарування плаценти та інших показань для ургентного розродження).

4. Токолітична терапія проводиться до 34 тижнів вагітності при розкритті шийки матки менш чим 3 см, або при лікуванні загрози передчасних пологів з метою проведення терапії кортикостероїдами й при необхідності переведення вагітної в неонатальний центр, не більше 24-48 годин (А). Через 2 години після початку токолізу пудтвердити діагноз передчасних пологів констатацією згладжування і розкриття шийки матки. Якщо передчасні пологи прогресують – токоліз відміняється (А).

Для токолітичної терапії можуть застосовуватися антагоністи окситоцину, бета-міметики, блокатори кальцієвих каналів та магнію сульфат. Методи токолізу обираються індивідуально.

Протипоказання до токолізу при передчасних родах:

- будь-які протипоказання до пролонгування вагітності;

- гестаційна гіпертензія із протеінурією та інші медичні

протипоказання;

- хоріоамніоніт;

- зрілий плід;

- загибель плода або несумісні з життям вади розвитку плода;

- протипоказання до окремих токолітичних агентів.

Застосування токолітичних препаратів пролонгує вагітність, але не має доказів, що це приводить до зниження перинатальної захворюваності й смертності.

Антагоністи окситоцину – антоцин, антозибан – в порівняльних дослідженнях мають однакову ефективність з бета-міметиками. При застосуванні антагоністів окситоцину значно рідше виявляють побічні ефекти зі сторони матері.

Бета-міметики сприяють пролонгуванню вагітності, але не приводять до зниження перинатальної смертності. З метою токолізу застосовують бета-миметики гініпрал, рітодрин та їх аналоги (гініпрал у дозі 10мкг (2 мл) застосовується у вигляді в/в інфузій на 500,0 мл ізотонічного розчину натрію хлориду зі швидкістю 5-10 крапель за хвилину).

Використовувати орально таблетовані токолітики для підтримуючої терапії після успішного лікування передчасних пологів не рекомендується

Використання блокатору кальцієвих каналів ніфедіпіну з метою токолізу супроводжується достовірним пролонгуванням вагітності, зменшенням частоти некротизуючого енероколіту, інтравентрикулярних крововиливів, але будь який вплив на показник перинатальної смертності відсутній. Ніфидепін призначають по 10 мг сублінгвально кожні 15 хвилин впродовж першої години до припинення схваток, потім призначають 20 мг 3 рази на добу в залежності від маткової активності.

Не відзначена ефективність призначення при пролонгуванні вагітності: ліжкового режиму, седації, сульфату магнію.

При використанні магнезіального токолізу у порівнянні з іншими токолітиками збільшується антенатальна й дитяча смертність (5% проти 2%).

Через 2 години після початку токолізу підтвердити діагноз передчасних пологів констатацією згладжування, чи розкриття шийки матки. Якщо передчасні пологи прогресують – токоліз відміняють [A].

Далі, з метою динамічного та наглядного спостереження за перебігом пологів, станом матері та плода, та з метою своєчасного прийняття обґрунтованого рішення щодо подальшої тактики ведення передчасних пологів та визначення обсягу необхідних втручань використовують запис партограми [A]. Ведення партограми не виключає одночасні записи в історії пологів при передчасних пологах.

5. Призначення інтранатальної антибактеріальної терапії проводиться у випадках наявності ознак інфекції (А).

При передчасному відходженні навколоплідних вод і недоношеній вагітності профілактичне призначення антибіотиків приводить до статистично достовірного зниження частоти післяпологових інфекцій у матері, неонатальної інфекції, виявлення позитивної гемокультури (А). Макролідам надають перевагу над антибіотиками більш широкого спектра дії, тому що при рівній ефективності з напівсинтетичними пеніцилінами або цефалоспоринами макроліди приводять до меншої кількості ускладнень.

При 35-36 тижнях вагітності за умови відсутності ознак інфекції антибактеріальну терапію починають через 18 годин безводного проміжку (А). При відсутності розвитку спонтанної пологової діяльності через 24 години проводиться внутрішнє акушерське дослідження. В випадку зрілої шийки матки індукція починається зранку (не раніше 6 годин) окситоцином або простагландинами (В), а при незрілій шийці матки проводиться підготовка до пологів інтравагінальним введеням простагландину Е₂ (А). За показаннями – кесарський розтин (А).

6. Знеболювання пологів, при інформованій згоді вагітної, проводиться так, як і при веденні фізіологічних пологів. Наркотичні анальгетики не використовуються (А).

7. Ведення II й III періодів таке ж, як і при фізіологічних своєчасних пологах.

Рутинна пудентальна анестезія або епізіо-перинеотомія не проводяться (А). II період пологів ведеться в присутності неонатолога, після народження немовля передається неонатологу.

7. Призначення клізми й гоління лобка роділлі, як і при фізіологічних пологах не проводиться. У ранньому післяпологовому періоді міхур із льодом на низ живота не застосовують.

Наслідки передчасних пологів для плода різних термінів гестації.

В терміні гестації 22-27 тижнів легені плода незрілі, призначення кортикостероїдів матері не знижує частоту та тяжкість респіраторного дистрес-синдрому новонароджених. Надзвичайно висока перинатальна смертність. Серед усіх недоношених новонароджених у цій групі найчастіше мають місце наступні віддалені наслідки:

- патологія центральної нервової системи (наприклад церебральний паралич);

- затримка нервово-психичного розвитку;

- патологія респираторного тракту (бронхопульмональна дисплазія);

- сліпота та глухота.

В терміні вагітності 28-33 тижні легені плода незрілі, але призначення кортикостероїдів матері призводить до прискорення їх дозрівання та достовірного зниження рівня респіраторного дистрес-синдрому новонародженого.

Наслідки передчасних пологів на плід у термінах гестації 34-37 тижнів найбільш сприятливі в порівнянні з попередніми групами, так як плід вже має зрілі легені.