4. Приращение плаценты.

Причины: изменения стенки матки, изменения в самой плаценте, нарушение ферментативной (протеолитической) способности хориона.

Классификация: а) ложное прикрепление плаценты - такая патология, при которой ворсы хориона хорошо проникают в базальный слой децидуальной оболочки; б) истинное приращение плаценты - тяжелая патология, при которой ворсины хориона проникают в мышечный слой, прорастая его, доходят до серозной оболочки матки. Истинное приращение плаценты может быть полным и неполным. При полном приращении плаценты вся материнская поверхность плаценты прочно соединена со стенкой матки, при частичном же - только поверхность отдельных долек. Встречается в трех вариантах - placenta accreta (ворсины только контактируют с эндометрием, не внедряясь в него), placenta increta (ворсины проникают в миометрий), placenta percreta (ворсины прорастают миометрий до париетальной брюшины).

Клиника. Чаще всего проявляется симптомом кровотечения. При полном приращении плаценты симптом кровотечения отсутствует, как отсутствуют и признаки отделения плаценты. При относительном приращении плаценты, когда одна часть ее плотно прикреплена к стенке матки, а другая отслоилась, симптом обильного кровотечения является обязательным.

Диагностика. Диагноз основан на клинической картине и подтверждается отсутствием признаков отделения плаценты.

Лечение - ручное отделение плаценты и вы­деление последа. При истинном приращении плаценты единственный метод ос­тановки кровотечения - экстренная операция - надвлагалищная ампутация или экстирпация матки.

Ручное отделение и выделение последа. Операцию проводят в тонких резиновых перчатках под общим ингаляционным или внутривенным нар­козом с соблюдением всех правил асеп­тики. Наркоз не только является методом обезболивания, предупреждающим боле­вую реакцию, но и предупреждает спазм маточного зева, который иногда не позволяет ввести руку в полость матки или же так сильно сдав­ливает руку оперирующего, вве­денную в матку, что делает не­возможным проведение дальней­ших манипуляций.

Роженица находится на опе­рационном столе. Предваритель­но мочу выпускают катетером. Врач пальцами левой руки ши­роко разводит половые губы, а кисть правой руки, сложенную в виде руки акушера, вводит вдоль пуповины во влагалище и затем в матку. Определив край плацен­ты, пилящими движениями пальцев, держа их ладонной сто­роной к плаценте, отделяют ее

от стенки матки. Одновременно оперирующий левой рукой надавли­вает на дно матки, помогая в проведении операции, и проводит массаж матки для ее сокращения. Не выводя правую руку из матки, отделившийся послед извлекают потягиванием за пуповину, подталкивая пальцами руки, введенной в матку. Затем тщательно проверяют полость матки, удаляют остатки плацентарной ткани и сгустки крови. После выделения последа вводят сокращающие матку средства, проводят инфузионную терапию, возмещение кровопотери, назначают антибактериальную терапию.

Профилактика. Рожени­цам, у которых существует угроза кровотечения, рекомендуется при прорезывании головки плода вводить внутривенно капельво 1 мл 0,02 % раствора метилэргометрина в 20 мл 40 % раствора глюкозы или 5 ЕД окситоцина в 500 мл 5 % раствора глюкозы с частотой 10-12 капель в минуту. Введение раствора продолжают после рождения плода в течение 20-30 мин. Одновременно опорожняют мочевой пузырь катетером и внимательно следят за состоянием роженицы. При этом необходимо не только тщательно учитывать количество теряемой крови, но и оценивать величину и форму матки, а также общее состояние роженицы, состояние кожных покровов, АД и пульс. Если в течение 30 мин, несмотря на применение сокращают средств, признаки отделения плаценты отсутствуют, производят ручное отделение плаценты и выделение последа, продолжая вводить окситоцин или другие сокращающие средства в течение 40-60 мин.

22. Коагулопатические кровотечения в раннем послеродовом периоде: причины, клиника, диагностика, лечение.