3. Закрытые повреждения и ранения живота

Закрытые повреждения и ранения живота всегда представляли собой сложную хирургическую проблему. При повреждении органов живота необходимы точная и быстрая диагностика, продуманная хирургическая тактика, адекватная терапия. В структуре травматизма мирного времени закрытые повреждения живота составляют 2–4 % среди всех видов травм, летальность при этом колеблется в пределах 10–57,5 %. Для современного периода характерна тенденция как к общему увеличению числа повреждений живота, так и к возрастанию относительного числа огнестрельных ранений. Все ранения брюшной полости делят на открытые и закрытые, проникающие и непроникающие. Непроникающими ранениями живота следует считать повреждения стенок (чаще переднебоковой и задней) без повреждения и брюшины. Проникающими ранениями живота называют ранения, сопровождающиеся повреждениями брюшины.

Закрытые повреждения представляют значительные трудности для диагностики. Основу клинической картины составляют проявления шока, внутреннего кровотечения (при разрывах печени, селезенки, поджелудочной железы, брыжейки кишечника, печени) и перитонита (при вскрытии просвета полого органа). В распознавании повреждений внутренних органов при закрытой травме живота эффективным способом являются пункции брюшной полости, лапароцентез с использованием «шарящего катетера» и неотложная лапароскопия.

Пункция брюшной полости позволяет обнаружить выпот, кровь. Впервые выполнена Микуличем в 1880 г. у больного с подозрением на прободную язву. Экссудат при пункции обнаруживают, если его количество превышает 300–500 мл. Типичное место для выполнения пункции живота – середина расстояния между пупком и верхним краем лобкового симфиза. При подозрении на скопление крови в малом тазу возможна диагностическая пункция заднего свода влагалища у женщин или передней стенки прямой кишки у мужчин. Топографо—анатомической предпосылкой к выполнению этих манипуляций является положение листка брюшины, который с передней брюшной стенки переходит на верхнюю и заднебоковую стенки мочевого пузыря, а затем (у мужчин) покрывает переднюю стенку прямой кишки, образуется углубление, получившее название excavatio rectovesicalis. У женщин брюшина, переходя с мочевого пузыря на переднюю поверхность матки, образует excavatio vesicouterina, а позади матки – excavatio rectouterina (дугласово пространство). В нижней, наиболее глубокой части этого пространства образующая его брюшина соприкасается с задним сводом влагалища, что и обеспечивает возможность проведения диагностической пункции для обнаружения патологических жидкостей в дугласовом пространстве. Техника выполнения: после обработки операционного поля кожу и глубокие слои стенки живота анестезируют 0,5 %-ным раствором новокаина. Кожу на месте пункции надрезают кончиком скальпеля. Прокол производят троакаром, перпендикулярно к поверхности живота. Возможности диагностической пункции ограничиваются обнаружением патологического содержимого в брюшной полости и определением его характера (кровь, газ, кишечное содержимое, экссудат), и только при большом его количестве. Более широкими диагностическими возможностями обладает лапароцентез. Его выполняют в местах наиболее выраженной болезненности и мышечной защиты, а также притупления перкуторного звука. Классическое место лапароцентеза – 2–3 см ниже пупка по средней линии. Под местной анестезией делают разрез кожи длиной 1–2 см и обнажают апоневроз, на который накладывают две шелковые держалки. Последними оттягивают кпереди брюшную стенку. Между держалками троакаром прокалывают брюшную стенку и стилет извлекают. Через троакар вводят катетер в тот или иной отдел брюшной полости – правое поддиафрагмальное пространство, правый боковой канал, левое поддиафрагмальное пространство, левый боковой канал, правый и левый брыжеечные синусы, малый таз («шарящий катетер»). По мере перемещения катетера производят аспирацию содержимого. Для повышения диагностической ценности можно ввести в брюшную полость асептический раствор (200–400 мл) с последующей аспирацией. Применение диагностического лапароцентеза позволяет уверенно поставить диагноз повреждения внутренних органов при закрытой травме живота и решить вопрос о необходимости срочной операции.

В середине 1960–х годов в дополнение к лапароцентезу в неотложную хирургию прочно вошла лапароскопия. Она показана не только при закрытой травме живота, но и при неясной клинической картине «острого живота», а также при проникающих ранениях с целью определения локализации и характера повреждений органов. Введению лапароскопа предшествует наложение пневмоперитонеума. Пункция иглой Вереша выполняется, как правило, на 2–3 см ниже пупка по средней линии. Контроль попадания иглы в брюшную полость – свободное поступление через иглу новокаина из шприца без давления поршня. После выполнения инсуффляции газа производят введение лапароскопа. Место введения троакара, предназначенного для лапароскопа, выбирается с учетом клинических проявлений так, чтобы обеспечить оптимальный угол подведения лапароскопа к предполагаемому месту повреждения и удобство обзора.

При соответствующих условиях лапароскопию выполняют с использованием видеоэндохирургической аппаратуры. При установлении диагноза повреждения внутренних органов и продолжающегося профузного кровотечения при закрытой травме живота показана срочная операция.

Хирургическое вмешательство начинают с разреза передней брюшной стенки и вскрытия брюшной полости (лапаротомия). Точное определение лапаротомии – вскрытие брюшной полости с диагностической или лечебной целью. Разрез должен обеспечивать возможность осмотра всех отделов брюшной полости и хороший доступ к поврежденным органам. Как правило, пользуются срединным разрезом выше или ниже пупка (верхняя или нижняя срединная лапаротомия). Этот разрез обеспечивает наилучший доступ к органам брюшной полости. Он прост по выполнению, обеспечивает быстрое проникновение в брюшную полость. По окончании операции ушить рану достаточно просто. Таким образом, соблюдается одно из основных правил экстренной абдоминальной хирургии: быстрое вхождение в брюшную полость и быстрый выход из нее. Кроме того, весьма важным является возможность легко расширить разрез вверх или вниз, а также, при необходимости, вправо или влево поперечным пересечением прямых мышц. Целью дальнейших действий оперирующего хирурга является установление локализации и характера патологических изменений, а также определение их степени тяжести. Осмотр органов носит название ревизии. Первоочередной задачей является скорейшее обнаружение источника кровотечения и надежный гемостаз. При осмотре брюшной полости естественными ориентирами могут служить особенности расположения брыжеек, связок и относительно фиксированных органов, топография которых сравнительно постоянна и мало изменяется при патологических состояниях. Таким ориентиром следует считать, прежде всего, брыжейку поперечной ободочной кишки, которая разделяет брюшную полость на верхний и нижний этажи. В первом из них справа находится печень, в эпигастральной области – желудок, а в левом подреберье – селезенка. Над правой долей печени, между нею и куполом диафрагмы расположено правое поддиафрагмальное пространство (bursa hepatica), открывающееся в правый боковой канал нижнего этажа брюшной полости по направлению книзу и вправо. Левое поддиафрагмальное пространство находится над верхним краем селезенки и дном желудка. Снизу от селезенки натянута сравнительно широкая связка – ligamentum phrenicocolicum, замыкающая слепой мешок селезенки (saccus coecus lienis) и отграничивающая левую половину верхнего этажа брюшной полости от левого бокового канала, расположенного в нижнем этаже. Впереди желудка, между его передней поверхностью и париетальной брюшиной передней брюшной стенки, находится преджелудочная сумка (bursa praegastrica). При ранениях или перфорации передней стенки желудка содержимое последнего может стекать вдоль передней поверхности большого сальника (предсальниковая щель) и скапливаться в брюшинных карманах малого таза (spatium rectovesicale у мужчин, дугласово пространство у женщин), причем в нижнем этаже брюшной полости патологическое содержимое можно не обнаружить. Это обстоятельство делает особенно необходимым специальное обследование карманов малого таза (введение наконечников электроотсоса, контрольных марлевых тампонов). Для понимания особенностей топографии органов и приемов, используемых хирургом при проведении ревизии необходимо упомянуть о существовании позади желудка ограниченной листками брюшины так называемой сальниковой сумки (bursa omentalis). Последняя ограничена спереди связками, образующими малый сальник (lig. hepatoga—stricum, hepatoduodenale, phrenicogastricum), задней стенкой желудка и желудочно—ободочной связкой (lig. gastro—colicum). Нижней стенкой сальниковой сумки является mesocolon transversum. Сверху сумка ограничена брюшиной, выстилающей нижнюю поверхность диафрагмы, сзади – париетальной брюшиной, покрывающей поджелудочную железу. Сумка, таким образом, является замкнутой со всех сторон и сообщается с другими частями брюшной полости только посредством сравнительно небольшого сальникового отверстия (foramen epipioicum Winslowi). Последнее расположено позади lig. hepatoduodenale. Его верхней границей является хвостатая доля печени, задней – брюшина, переходящая с нижней поверхности печени на правую почку (lig. hepatorenale), нижней lig. duodenorenale. Нижний этаж брюшной полости вмещает петли тонкой кишки, окруженные с боков и сверху различными отделами толстой кишки (справа – caecum, colon ascendens; сверху – colon transvesum со своей брыжейкой; слева – colon descendens, переходящая в colon sygmoideum). Латерально от восходящей и нисходящей толстой кишок расположены правый и левый боковые каналы брюшной полости. Пространство, находящееся медиально от colon ascendens и colon descendens, корнем брыжейки тонкой кишки разделено на два брыжеечных синуса, правый из которых является относительно замкнутым благодаря горизонтальному положению брыжейки ileum terminate, а левый – открывается в малый таз по ходу брыжейки сигмовидной кишки. Обнаруженная в брюшной полости кровь удаляется с помощью электроотсоса или большими марлевыми салфетками. При этом, выполняя аспирацию жидкой крови и удаление сгустков, следует учитывать, что основными местами скопления жидкости являются правый боковой канал, куда кровь поступает, прежде всего, при ранениях печени; левый боковой канал и слепой мешок селезенки, заполняющиеся кровью при разрывах селезенки. Наличие крови в брыжеечных синусах или обнаружение забрюшинных гематом свидетельствует о повреждении почек, о ранении ветвей верхней или нижней брыжеечных артерий. Для осмотра печени необходимо приподнять реберную дугу. Продолжающееся кровотечение из печени может быть остановлено тампонированием раны с помощью салфетки, смоченной горячим физиологическим раствором. При значительном кровотечении можно использовать прием пережатия пальцами печеночной артерии и воротной вены, которые проходят в составе печеночно—двенадцатиперстной связки вместе с общим желчным протоком. Для этого указательный палец левой руки следует ввести в сальниковое отверстие, передней стенкой которого является печеночно—двенадцатиперстная связка. Связка вместе с находящимися в ней печеночной артерией и воротной веной сдавливается между первым и вторым пальцами (не более 5–7 мин), что обеспечивает временное прекращение паренхиматозного кровотечения из раны печени и позволяет хорошо осмотреть ее. Для лучшей ревизии выпуклой (диафрагмальной) поверхности печени пересекают круглую и частично серповидную связки. Плохо доступная для осмотра задняя полуокружность диафрагмальной поверхности обследуется рукой, введенной в поддиафрагмальное пространство вплоть до расположенной во фронтальной плоскости венечной связки. Задачей хирурга является обработка печеночной раны и окончательная остановка кровотечения. Обработка раны заключается в экономном удалении нежизнеспособной ткани, сгустков крови, инородных тел. Распространенными способами остановки кровотечения из печени при ее ранении в период Великой Отечественной войны 1941–1945 гг. была тампонада раны марлей, мышцей или сальником. Наиболее часто использовали сальник, как изолированным участком, так и лоскутом его на питающей ножке. Для остановки кровотечения подготовленный участок сальника вводили в рану и фиксировали его к краям последней несколькими швами. Считается, что на поверхностные некровоточащие раны глубиной 2–3 см накладывать швы не следует. Если рана расположена на выпуклой поверхности, можно произвести гепатопексию по Клари: свободный передний край печени швами фиксируют к париетальной брюшине и мышцам по краю I реберной дуги, прижимая печень к диафрагме. Поврежденный желчный пузырь, как правило, удаляют. При повреждениях селезенки в настоящее время предлагают использовать различные виды органосохраняющих операций. Показания к удалению селезенки: отрыв селезенки от сосудистой ножки; полное размозжение или множественная фрагментация селезенки; повреждения селезенки в сочетании с множественной травмой других внутренних органов; наконец, кровотечение из разрыва селезенки, не прекращающееся после тампонады сальником и наложения швов на паренхиму. Техника осмотра, остановки кровотечения и, в случае необходимости, удаления селезенки заключается в следующем. Осматривают передний конец и видимую в ране часть поверхности селезенки. Диафрагмальную поверхность и задний конец селезенки обследуют рукой, введенной в левое поддиафрагмальное пространство. При обнаружении повреждений, особенно в области верхнего края и заднего конца селезенки, следует расширить операционный доступ путем поперечного пересечения левой прямой мышцы живота и, при необходимости, расслоения поперечных и косых мышц живота в латеральном направлении. При значительном кровотечении из паренхимы селезенки следует пережать ее сосудистую ножку пальцами или наложить на нее эластичный сосудистый зажим. Для полной ревизии органа необходима мобилизация селезенки и выведение ее в операционную рану. С этой целью между кровоостанавливающими зажимами пересекают селезеночно—диафрагмальную связку, а также часть желудочно—селезеночной связки с короткими артериями желудка. Пересечение связок позволяет вывести селезенку вместе с хвостом поджелудочной железы в операционную рану и осмотреть ее со всех сторон. При наличии единичных трещин паренхимы производят тампонаду сальником на питающей ножке и прошивают селезенку, обязательно проводя нити под дном раны. При отрыве полюса селезенки может быть выполнена резекция органа с окутыванием раневой поверхности сальником и наложением гемостатических швов. В качестве гемостатических швов можно использовать П—образные швы или швы типа Кузнецова—Пенского. При наличии показаний выполняют спленэктомию. В области ворот селезенки выделяют артерию и вену и накладывают на эти сосуды прочные лигатуры. Наложение лигатуры на селезеночные сосуды рекомендуется производить возможно ближе к воротам селезенки во избежание выключения из кровотока артериальных ветвей к хвосту поджелудочной железы с некрозом последней. Перевязывать артерию и вену необходимо раздельно. После спленэктомии ложе селезенки обычно дренируют. Выполняя ревизию печени и селезенки, необходимо внимательно осматривать соответственно правое и левое поддиафрагмальные пространства с целью выявления возможных повреждений (разрывов) диафрагмы. Из—за отрицательного давления в плевральных полостях возможно втягивание подвижных органов живота в грудную полость. После извлечения органов рану диафрагмы необходимо ушить двумя рядами швов. Плевральную полость по окончании операции дренируют. Остановку кровотечения из паренхиматозных органов могут значительно облегчить современные средства гемостаза: гемостатические губки, электро-, лазерокоагуляция и др.

Источником кровотечения в нижнем этаже брюшной полости могут быть ветви верхней и нижней брыжеечных артерий. Поврежденные сосуды должны быть тщательно перевязаны, при этом накладывать предпочтительно прошивные лигатуры во избежание их соскальзывания с кровоточащего, даже сравнительно небольшого, сосуда. На дне синусов прощупывают и осматривают почки. Объем операции определялся характером повреждения. Метод выбора – органосохраняющая операция, при необходимости удаления почки необходимо не только убедиться в наличии другой, но и в ее функциональной состоятельности (экскреторная урография). Париетальная брюшина после окончания операции на почке должна быть ушита. Забрюшинное пространство дренируют через разрез в поясничной области.

Завершив остановку кровотечения и оперативные вмешательства на паренхиматозных органах, приступают к ревизии полых органов живота. Обследование полых органов живота (пищеварительного тракта) выполняются в строгой последовательности, начиная от брюшного отдела пищевода и кардиального отдела желудка до прямой кишки. Перед началом осмотра рекомендуется дополнительное обезболивание путем введения теплого 0,25 %-ного раствора новокаина в корень брыжейки тонкой кишки, брыжейку ободочной кишки и в малый сальник. Ревизию полых органов начинают с осмотра передней стенки желудка, начиная с кардиального отдела. Обращают внимание на проходящие вдоль большой и малой кривизны сосуды желудка, оценивают их пульсацию, выявляют субсерозные гематомы и т. д. Обязательно обследование стенки желудка, которая обращена кзади, в сальниковую сумку, и непосредственному осмотру недоступна. Для ревизии задней стенки желудка необходимо вдоль большой кривизны рассечь между кровоостанавливающими зажимами желудочно—ободочную связку (lig. gastrocolicum). Этот прием позволяет отвести кпереди и кверху большую кривизну желудка, что обеспечивает достаточно хороший обзор не только задней стенки, но и всей сальниковой сумки. Особое внимание следует обратить на состояние поджелудочной железы, находящейся под париетальной брюшиной, выстилающей заднюю стенку сальниковой сумки. При вскрытии сальниковой сумки необходимо помнить, что желудочно—ободочная связка, особенно в левой своей части, нередко соприкасается с верхней поверхностью брыжейки поперечной ободочной кишки. Поэтому рассечение связки и наложение лигатур на ее сосуды рекомендуется начинать в средней части связки и дальнейшие манипуляции производить под контролем подведенного под связку пальца во избежание случайного захватывания в лигатуру сосудов, питающих поперечную ободочную кишку, и некроза стенки последней. После осмотра желудка и выполнения необходимого оперативного пособия хирург приступает к ревизии других отделов желудочно—кишечного тракта. Осмотр начинают от дуоденально—еюнальной складки, соответствующей началу тонкой кишки. Для ее обнаружения в рану следует вывести поперечную ободочную кишку вместе с большим сальником и, таким образом, обеспечить возможность свободного подхода к органам нижнего этажа брюшной полости. Топография flexura duodenojejunalis такова, что она находится у корня брыжейки поперечно—ободочной кишки тотчас слева от позвоночника. Визуально при этом обнаруживается складка брюшины (plica duodenojejunalis). Начиная с дуоденально—еюнального изгиба, осматривают все петли тонкой кишки, последовательно выводя их из брюшной полости. Особое внимание обращают на брыжеечный край кишки. Крупные субсерозные гематомы подлежат вскрытию и опорожнению. Особые трудности для осмотра представляют неподвижные отделы кишечника – двенадцатиперстная кишка, восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки. Двенадцатиперстная кишка имеет внутрибрюшинную верхнюю горизонтальную часть, которую осматривают одновременно с желудком, а также расположенные забрюшинно нисходящую и нижнюю горизонтальную части. Осмотр забрюшинных частей двенадцатиперстной кишки производят со стороны сальниковой сумки, одновременно с ревизией поджелудочной железы, а также со стороны нижнего этажа брюшной полости, при осмотре flexura duodenojejunalis. Осматривая двенадцатиперстную кишку, обращают внимание на наличие гематом в забрюшинном пространстве, отечности с зеленовато—желтым пропитыванием забрюшинной клетчатки в этой области, пузырьков газа. При выявлении этих признаков необходимо произвести мобилизацию двенадцатиперстной кишки по Кохеру. Для этого, приподняв широким тупым крючком правую долю печени и сместив книзу и влево пилорический отдел желудка, натягивают печеночно—двенадцатиперстную связку. Вдоль правого контура двенадцатиперстной кишки по переходной складке рассекают листок париетальной брюшины, начиная от нижнего края foramen epiploicum. Тупо расслаивают забрюшинную клетчатку, смещая двенадцатиперстную кишку влево, чтобы сделать доступной для осмотра ее заднюю поверхность. Одновременно этот прием позволяет осмотреть ретродуоденальную часть общего желчного протока.

Осмотр толстой кишки представляет некоторые технические сложности, обусловленные топографо—анатомическими особенностями этого отдела желудочно—кишечного тракта. В частности, это относится к восходящей и нисходящей толстой кишке, поскольку они являются малоподвижными, располагаются на значительном удалении от используемого при ревизии срединного разреза и имеют широкие внебрюшинные участки, недоступные для непосредственного осмотра. Для ревизии задней стенки восходящей или нисходящей толстой кишки необходимо произвести разрез париетальной брюшины по переходной складке вдоль латеральной стенки кишки. Отслаивая кишку от клетчатки, смещают ее в медиальном направлении и осматривают заднюю стенку. При этом необходимо помнить, что ветви брыжеечной артерии, снабжающие кишку, подходят к ней с медиальной стороны и располагаются непосредственно под париетальной брюшиной, выстилающей брыжеечные синусы. Кроме того, позади кишки, отделяясь от нее забрюшинными фасциями и клетчаткой, расположены правая и левая почки с их сосудами.

Осмотр брюшной полости завершается ревизией органов малого таза, где, помимо прямой кишки, находится мочевой пузырь, а у женщин – матка. Косвенными признаками внебрюшинных разрывов мочевого пузыря или прямой кишки являются отечность тазовой клетчатки, подбрюшинные гематомы.

При повреждениях полых органов производят восстановление их целости, изоляцию поврежденных участков от брюшной полости и, при наличии показаний, дренировании. Хотя характер операций, выполняемых при ранениях живота, их объем и степень сложности весьма различны, все они требуют использования специальных швов, позволяющих восстановить герметичность и целостность желудочно—кишечного тракта. Все виды швов, применяемых в брюшной хирургии, известны под собирательным названием кишечного шва. В настоящее время общепринятым является двухрядный, или двухъярусный, шов Альберта, представляющий сочетание двух видов кишечных швов: через все слои – серозную, мышечную и слизистую оболочки – шов Жели и серозно—серозного шва Ламбера.

Более физиологичен и перспективен однорядный кишечный шов (серозно—мышечно—подслизистый шов – Пирогова, мышечно—подслизистый), широко используемый при операциях на желудке и тонком кишечнике. При модификации с завязыванием узелков внутрь просвета полого органа говорят о шве по Матешуку. Использование трехрядного или обвивного шва для соединения полых органов с современных позиций хирургии неприемлемо. Наряду с вышеописанными способами наложения кишечного шва при обычных и эндоскопических доступах используют специальные аппараты, позволяющие ускорить и автоматизировать сшивание краев кишечной раны. Все большее применение находит микрохирургическая техника наложения кишечного шва.

Нередко в экстренной хирургии появляется необходимость резекции полого органа. Наиболее часто производят резекцию желудка и тонкого кишечника. При решении вопроса о резекции следует помнить, что на исход операции влияет размер резецируемого участка. Известно, что резекция участка кишки длиной до 50 см переносится ранеными сравнительно легко, при резекции более 1 м кишки смертность высока. Технические приемы резекции кишки могут быть разделены на несколько основных этапов. Первым из них является мобилизация подлежащей резекции петли, т. е. перевязка всех сосудов, подходящих в составе брыжейки к поврежденной и подлежащей удалению кишечной петли. Вторым этапом операции является удаление поврежденного и мобилизованного участка кишки. Как правило, для выполнения этого этапа операции необходимо отграничение удаляемой части кишки специальными кишечными жомами. Жомы накладывают под углом 30°, к длинной оси кишки таким образом, чтобы свободный край кишки срезать в большей степени, чем брыжеечный. Иссечение удаляемой части кишки производят между жомами, после чего приступают к наложению анастомоза. Известны 3 вида межкишечных анастомозов: конец в конец, бок в бок и конец в бок. Наиболее физиологичным является анастомоз конец в конец, однако в связи с простотой и надежностью в экстренной хирургии чаще используется анастомоз бок в бок. После наложения анастомоза независимо от его вида необходимо произвести ушивание дефекта брыжейки. Этот заключительный этап резекции кишки должен быть выполнен таким образом, чтобы швы не сдавливали проходящие в брыжейке сосуды. В случае невозможности ушить рану кишки и при наличии противопоказаний к резекции (например, крайне тяжелое состояние раненого) можно применить способ выведения поврежденной петли из брюшной полости. Эта операция заключается в том, что петля кишки извлекается в рану брюшной стенки и по всей окружности подшивается к париетальной брюшине. При повреждениях восходящей кишки операцией выбора является ушивание раны с одновременным наложением цекостомы для разгрузки поврежденного участка. При ранениях поперечной ободочной кишки небольшие дефекты ушивают трехрядным швом. В связи с упоминанием таких терминов, как каловый свищ (колостома, цекостома, сигмостома) и противоестественный задний проход (anus praeternaturalis), необходимо остановиться на различиях в технике выполнения этих операций и показаниях к ним. Каловый свищ формируется хирургом либо с целью изолирования (выведения из брюшной полости) поврежденного участка толстой кишки, либо с целью «разгрузки» (отведения газов и, частично, кишечного содержимого) нижележащего участка. Техническое выполнение заключается в подшивании к париетальной брюшине серозного покрова толстой кишки вокруг имеющейся раны. При этом во избежание инфицирования тканей брюшной стенки рекомендуется предварительно подшить край париетальной брюшины к коже по окружности операционной раны. При каловом свище часть кишечного содержимого выделяется наружу (через свищ), часть проходит по кишке в нижележащие отделы (частичная разгрузка). При наложении противоестественного заднего прохода целью операции является полное отведение кишечного содержимого через рану брюшной стенки, изоляция нижележащих отделов кишки от поступления в них кишечного содержимого. Это достигается либо выведением на брюшную стенку приводящего и отводящего концов кишки после ее резекции, либо путем формирования так называемой «шпоры». Последняя представляет собой складку стенки кишки па месте ее перегиба и формируется хирургом с помощью специальных швов, которые накладываются на соприкасающиеся друг с другом стенки приводящей и отводящей петель по обеим сторонам от брыжейки. Как и в случае колостомии, серозная оболочка кишки вокруг участка с образованной шпорой подшивается к париетальной брюшине. Вскрывая стенку выведенной петли над шпорой спустя 24–48 ч после операции, формируют разделенные I шпорой отверстия приводящего и отводящего концов кишки («двустволку»). Шпора препятствует попаданию содержимого в отводящий конец кишки.

Другая резекционная операция, достаточно часто выполняемая как в экстренном, так и в отсроченном и плановом порядках – резекция желудка (удалении части или всего желудка).

По объему удаляемой части различают:

1) резекцию тотальную (гастрэктомию), когда удаляют весь желудок;

2) резекцию 3/4 желудка;

3) резекцию 1/2 желудка.

По методу выполнения различают два основных типа операции:

1) резекцию Бильрот—I;

2) резекцию Бильрот—II.

При резекции Бильрот—I культи желудка и двенадцатиперстной кишки соединяют конец в конец. При резекции Бильрот—II оставшуюся часть желудка соединяют с подведенной к ней тонкой кишкой. Первый тип операции является более физиологичным, так как сохраняет нормальное движение пищи из желудка в двенадцатиперстную кишку. При резекции Бильрот II в модификации Гофмейстера—Финстерера после мобилизации желудка путем пересечения его связок (lig. gastrocolicum, lig. hepatogastricum) с одновременной перевязкой сосудов производят отсечение желудка по правой границе резекции и обработка культи двенадцатиперстной кишки. Перед этим находят начальную петлю тощей кишки и через отверстие, сделанное в mesocolon, выводят ее в верхний этаж, в bursa omentalis. Культю желудка укрывают большой марлевой салфеткой и откидывают влево. Приступают к закрытию культи двенадцатиперстной кишки, для чего ее погружают в два полукисета и ушивают вторым рядом узловых швов. Затем приступают к удалению желудка и наложению желудочно—кишечного соустья. По линии левой границы резекции накладывают в поперечном к оси желудка направлении два зажима Кохера, отсекают скальпелем по раздавливающему жому резецируемый участок, ушивают верхнюю часть культи желудка по зажиму, наложенному со стороны малой кривизны. К неушитой части пришивают рядом серозно—мышечных швов выведенную петлю тощей кишки, накладывают анастомоз и фиксируют таким образом, что приводящий конец петли обращен кверху, к малой кривизне культи, а отводящий к большой кривизне. При операции по Бильрот I до отсечения резецируемого участка производят мобилизацию двенадцатиперстной кишки по Кохеру, затем накладывают анастомоз конец в конец или конец в бок между желудком и двенадцатиперстной кишкой.

Еще одна из распространенных операций на желудке – гастростомия (наложение пищеприемного желудочного свища). Она производится при невозможности приема пищи через рот. Впервые выполнена на животных в 1842 г. В. А. Басовым. Первая операция на человеке была произведена Седилло (1849 г.). При наложении гастростомы по Витцелю производят трансректальный разрез слева. В рану выводят переднюю стенку желудка. На середине расстояния между малой и большой кривизной тела желудка вдоль длинной его оси ближе к кардиальному отделу прикладывают резиновую трубку диаметром 0,8 см и погружают ее в желоб, образованный двумя складками стенки желудка и фиксируют 5–7 серозно—мышечными узловыми шелковыми швами, левее последнего шва накладывают еще один в виде кисета, оставляя его незатянутым. Внутри него стенку желудка рассекают, в образовавшееся отверстие вводят на глубину 5 см конец резиновой трубки и затягивают кисетный шов. Таким образом, резиновая трубка оказывается расположенной в канале, открывающемся в полость желудка. При необходимости ее удаления канал обычно закрывается самостоятельно.

Наиболее распространенная операция в абдоминальной хирургии – аппендэктомия. Первую успешную аппендэктомию в 1887 г. произвел Уильям Т. Мортон, в России в 1890 г. А. А. Троянов. Предложено множество вариантов операции. У нас в стране наиболее распространен метод Мак Бурнея—Волковича. Разрез длиной 8—10 см проводят на границе средней и наружной трети линии, соединяющей переднюю верхнюю ость подвздошной кости с пупком, перпендикулярно ей, причем верхняя треть его должна быть выше ее, а нижние две трети – ниже. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, апоневроз наружной косой мышцы. Под апоневрозом тупо раздвигают параллельно волокнам сначала внутреннюю косую, а глубже – поперечную мышцу живота и растягивают их крючками Фарабефа. Рассекают поперечную фасцию живота, обкладывают рану марлевыми салфетками, разрезают приподнятую двумя анатомическими пинцетами складку париетальной брюшины и фиксируют ее края к салфеткам. После вскрытия брюшной полости рану растягивают пластинчатыми крючками и приступают к отысканию червеобразного отростка. Слепую кишку распознают по ее положению, сероватой окраске, по наличию мышечных лент (taenia). Червеобразный отросток оттягивают кверху таким образом, чтобы отчетливо была видна вся его брыжейка. Брыжейку отростка рассекают между последовательно накладываемыми зажимами вплоть до его основания. После пересечения брыжейки захваченные участки ее перевязывают. На стенку слепой кишки, отступя на 1,5 см от основания отростка, накладывают шелковый серозно—мышечный кисетный шов, оставляя его концы незатянутыми. Передавливают червеобразный отросток у его основания зажимом, на передавленное место накладывают лигатуру, и концы ее отрезают; дистальнее места перевязки на отросток накладывают зажим. Придерживая анатомическим пинцетом основание отростка, его отсекают над лигатурой тотчас ниже наложенного зажима. Культю отростка прижигают йодом и анатомическим пинцетом погружают в просвет кишки; кисет затягивают и по выведении пинцета завязывают узлом. Поверх кисетного шва накладывают серозно—мышечный шов в виде латинской буквы z, который затягивают после отрезания концов кисетного шва. Слепую кишку вправляют в брюшную полость. Брюшную полость осушивают, при необходимости дренируют, рану послойно ушивают.

ЛЕКЦИЯ № 10

Топографическая анатомия и оперативная хирургия органов таза

Под «тазом» в описательной анатомии подразумевается та его часть, которая называется малым тазом и ограничена соответствующими частями подвздошной, седалищной, лобковой костями, а также крестцом и копчиком. Вверху таз широко сообщается с брюшной полостью, внизу – замыкается мышцами, образующими тазовую диафрагму. Полость таза делится на три отдела, или этажа: брюшинный, подбрюшинный, подкожный.

Брюшинный отдел представляет собой продолжение нижнего этажа брюшной полости и отграничивается от него (условно) плоскостью, проведенной через тазовый вход. У мужчин в брюшинном отделе таза располагаются покрытая брюшиной часть прямой кишки, а также верхняя, частично заднебоковые и в незначительной степени передняя стенка мочевого пузыря. Переходя с передней брюшной стенки на переднюю и верхнюю стенки мочевого пузыря, брюшина образует поперечную пузырную складку. Далее брюшина покрывает часть задней стенки мочевого пузыря и у мужчин переходит на прямую кишку, образуя прямокишечно—пузырное пространство, или выемку. С боков эта выемка ограничена прямокишечно—пузырными складками, натянутыми в переднезаднем направлении между мочевым пузырем и прямой кишкой. В пространстве между мочевым пузырем и прямой кишкой может находиться часть петель тонкой кишки, иногда сигмовидная кишка, реже – поперечно—ободочная. У женщин в брюшинном этаже полости таза помещаются те же части мочевого пузыря и прямой кишки, что и у мужчин, и большая часть матки с ее придатками, широкие маточные связки и верхний участок влагалища. При переходе брюшины с мочевого пузыря па матку, а затем на прямую кишку образуется два брюшинных пространства: переднее (пузырно—маточное пространство); заднее (прямокишечно—маточное пространство).

При переходе с матки на прямую кишку брюшина образует две складки, которые тянутся в переднезаднем направлении и достигают крестца. Они называются крестцовоматочными складками и содержат одноименные связки, состоящие из мышечно—фиброзных пучков. В прямокишечно—маточном пространстве могут размещаться кишечные петли, а в пузырно—маточном пространстве – большой сальник. Прямокишечно—маточное углубление (наиболее глубокая часть полости брюшины у женщин) в гинекологии известно как дугласово пространство. Здесь могут скапливаться выпоты и затеки при патологических процессах как в полости таза, так и в брюшной полости. Этому способствуют упоминавшиеся в предыдущей лекции брыжеечные пазухи и каналы.

Левая брыжеечная пазуха нижнего этажа брюшной полости непосредственно продолжается в полость таза справа от прямой кишки.

Правая брыжеечная пазуха отграничена от полости таза брыжейкой конечного участка подвздошной кишки. Поэтому образующиеся в правой пазухе скопления патологической жидкости вначале ограничиваются пределами этой пазухи и иногда осумковываются, не переходя в полость малого таза.

Осмотр брюшинного отдела таза и расположенных там органов может быть выполнен через переднюю брюшную стенку путем нижней лапаротомии или с помощью современных эндовидеоскопических (лапароскопических) методов. Эндоскоп можно ввести также через задний свод влагалища.

Среди неотложных оперативных вмешательств в брюшинном этаже таза к числу наиболее частых относятся операции по поводу осложнений внематочной беременности. Внематочная беременность является одной из главных причин внутреннего кровотечения у женщин детородного возраста.

Доступ в брюшинный этаж таза при нарушенной внематочной беременности может быть как «открытым» (лапаротомия), так и «закрытым» (лапароскопия).

В первом случае для доступа используют нижнесрединную или нижнюю поперечную лапаротомию. После выполнения доступа в рану выводят маточную трубу и определяют место ее разрыва. Накладывают зажим Кохера на маточный конец трубы (у угла матки). Вторым зажимом захватывают мезосальпинкс. Ножницами отсекают трубу от ее брыжейки. На сосуды и маточный конец трубы накладывают лигатуры. Культю трубы (угол матки) перитонизируют, используя для этого круглую связку. Из брюшной полости удаляют жидкую кровь и кровяные сгустки. Производят ревизию органов малого таза и зашивают операционную рану.

Второй этаж (подбрюшинный) заключен между брюшиной и листком тазовой фасции, покрывающей мышцы тазового дна. Здесь у мужчин находятся забрюшинные (подбрюшинные) отделы мочевого пузыря и прямой кишки, предстательная железа, семенные пузырьки с их ампулами, тазовые отделы мочеточников.

У женщин – те же отделы мочеточников, мочевого пузыря и прямой кишки, что и у мужчин, а также шейка матки, начальный отдел влагалища. Внутренняя и наружная подвздошные артерии, проходящие в подбрюшинном отделе таза, являются ветвями общих подвздошных артерий. Место деления брюшной аорты на правую и левую общие подвздошные артерии чаще проецируется на переднюю брюшную стенку на пересечении срединной линии с линией, соединяющей наиболее выступающие точки подвздошных гребней, но уровень бифуркации нередко варьирует в пределах от середины III до нижней трети V поясничных позвонков.

Для хирургического лечения заболеваний аорты подвздошного или подвздошно—бедренных сегментов артерий нижней конечности используются различные методы сосудистой хирургии (протезирование, шунтирование, эндоваскулярные методы и др.).

В оперативной гинекологии иногда возникают ситуации, требующие перевязки внутренней подвздошной артерии. В зависимости от показаний можно условно различать экстренную и плановую перевязку внутренней подвздошной артерии. Необходимость в экстренной перевязке может возникнуть при массивном кровотечении, при разрыве матки, размозженных ранах ягодичной области, сопровождающихся повреждением верхних и нижних ягодичных артерий. Плановую перевязку внутренней подвздошной артерии производят как предварительный этап в тех случаях, когда предстоящая угрожает возможностью развития массивного кровотечения.

Перевязка внутренней подвздошной артерии – сложное вмешательство, сопряженное с определенным риском. При наложении лигатур на подвздошные артерии, а также при операциях на органах таза, особенно при удалении матки и ее придатков, одним из серьезных осложнений являются повреждения мочеточников. Лечение повреждений мочеточника почти всегда оперативное. Первичный шов мочеточника применяется редко, лишь при хирургических повреждениях, распознанных во время операции. При первичном оперативном вмешательстве ограничиваются отведением мочи путем нефропиелостомии и дренированием мочевых затеков. Спустя 3–4 недели после травмы производят восстановительную операцию.

При операции уретероанастомоза концы поврежденного мочеточника соединяют несколькими узловыми кетгутовыми швами. С целью отведения мочи иногда используют вшивание конца мочеточника в кишку или выведение его на кожу (паллиативные операции).

При низком повреждении мочеточника в тазовом отделе методом выбора следует считать уретероцистоанастомоз, который может быть выполнен различными способами. Эта операция требует высокой профессиональной техники и, как правило, выполняется в специализированных клиниках.

При задержке мочи и невозможности выполнить катетеризацию (травма уретры, ожоги, аденома предстательной железы) может быть выполнена надлобковая пункция мочевого пузыря. Прокол производят длинной тонкой иглой (диаметр 1 мм, длина 15–20 см) на 2–3 см выше симфиза. При необходимости пункцию можно выполнить повторно.

Для длительного и постоянного отведения мочи может быть применена торокарная пункция пузыря. Пункция мочевого пузыря при торокарной эпицистостомии производится на 3–4 см выше лобкового симфиза при мочевом пузыре, наполненном 500 мл антисептического раствора. После извлечения стилета в полость пузыря по гильзе троакара вводят катетер Фолея, который подтягивают до ощущения упора и плотно фиксируют шелковой лигатурой к коже после тубуса троакара.

При операции надлобкового мочепузырного свища в просвет мочевого пузыря устанавливают дренаж. Доступ к пузырю – срединный, надлобковый, внебрюшинный. Разрез мочевого пузыря вокруг дренажной трубки ушивают двухрядным кетгутовым швом. Стенку пузыря фиксируют к мышцам брюшной стенки. Затем ушивают белую линию живота, подкожную клетчатку и кожу. Дренажную трубку фиксируют двумя шелковыми швами к коже.

Фасции и клетчаточные пространства таза. Гнойные воспалительные процессы, развивающиеся в клетчаточных пространствах малого таза, отличаются особой тяжестью. Для дренирования гнойников в клетчаточных пространствах подбрюшинного отдела таза используются различные доступы в зависимости от локализации очага. Введение дренажа может быть осуществлено либо со стороны передней брюшной стенки, либо со стороны промежности.

Для доступа к подбрюшинным клетчаточным пространствам таза со стороны брюшной стенки можно проводить разрезы:

1) в надлобковой области – к предпузырному пространству;

2) над паховой связкой – к паравезикальному пространству, к параметрию.

Промежностные доступы могут быть выполнены с помощью разрезов: по нижнему краю лобковых и седалищных костей; через центр промежности кпереди от анального отверстия; по промежностно—бедренной складки; позади анального отверстия.

Третий этаж таза заключен между листком тазовой фасции, покрывающей сверху диафрагму таза, и кожными покровами. Он содержит части органов мочеполовой системы и конечный отдел кишечной трубки, проходящие через тазовое дно, а также большое количество жировой клетчатки. Наиболее важной является клетчатка седалищно—прямокишечной ямки.

Топографически нижний отдел таза соответствует области промежности, границами которой спереди являются лонные и седалищные кости; с боков – седалищные бугры и крестцово—бугровые связки; сзади – копчик и крестец. Линией, соединяющей седалищные бугры, область промежности разделяется на передний отдел – мочеполовой треугольник и задний – анальный треугольник. В анальном отделе промежности находится мощная мышца, поднимающая задний проход и более поверхностно расположенный наружный сфинктер заднего прохода.

Боковыми стенками ямки являются: латерально—внутренняя запирательная мышца с покрывающей ее фасцией; медиально—нижняя поверхность мышцы, поднимающей задний проход, волокна которой идут сверху вниз и снаружи внутрь по направлению к заднему проходу. Клетчатка седалищно—прямокишечной ямки является продолжением подкожно—жирового слоя.

Воспаление околопрямокишечной клетчатки, являющейся частью клетчатки седалищно—прямокишечной ямки, называется парапроктитом.

По локализации различают следующие виды парапроктитов: подкожный подслизистый, ишиоректальный, пельвиоректальный. При парапроктитах показано оперативное вмешательство. Разрезы для дренирования выполняются в зависимости от локализации гнойника.

Низко расположенные подслизистые парапроктиты могут быть вскрыты через стенку прямой кишки. При подкожных парапроктитах рекомендуется дугообразный разрез, окаймляющий наружный сфинктер заднего прохода, иногда делают продольный разрез между анальным отверстием и копчиком по средней линии промежности (при абсцессах позади прямокишечной клетчатки).

Для дренирования глубоко расположенных гнойников седалищно—прямокишечной ямки делают разрез вдоль ветви седалищной кости и проникают в глубину по наружной стенке ямки.

При необходимости дренирования пельвиоректального пространства из указанного доступа расслаивают волокна мышцы, поднимающей задний проход, и вводят в гнойную полость толстую дренажную трубку. Пельвиоректальное клетчаточное пространство может быть дренировано также со стороны передней брюшной стенки разрезом над паховой связкой. Реже для дренирования седалищно—прямокишечной ямки выполняется доступ со стороны бедра через запирательное отверстие. Для этого больной укладывается на край стола в положение для промежностных операций. Бедро отводится кнаружи и кверху до напряжения тонкой мышцы. Отступя от паховой складки вниз на 2 см, по краю этой мышцы проводится разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 7–8 см. После рассечения кожи и подкожной клетчатки тонкая мышца отводится кверху. Прилежащая короткая приводящая мышца отводится также кверху. Большая приводящая мышца отодвигается книзу. Наружная запирательная мышца расслаивается тупым способом и раздвигается в стороны, мышца рассекается у нижневнутреннего края запирательного отверстия. После опорожнения гнойника в седалищно—прямокишечную ямку вводится эластичная трубка с боковыми отверстиями.

ЛЕКЦИЯ № 11

Топографическая анатомия и гнойная хирургия

Гнойно—септические заболевания или осложнения наблюдаются примерно у трети общего хирургического контингента больных, ни один практикующий врач не может избежать встречи с гнойными заболеваниями и их осложнениями.

Распространение гнойных процессов происходит в подкожной и межмышечной клетчатке, по ходу футляров сосудисто—нервных пучков, по фасциальным футлярам и межфасциальным щелям, через межмышечные промежутки и т. д.

Первичными путями являются такие, при которых происходит распространение без разрушения анатомических структур и элементов, по мере постепенного «расплавления» клетчатки в естественных межфасциальных и межмышечных промежутках. Соединительная ткань, жировая клетчатка является тем участком, по которому распространяется гной. Распространение гноя по вторичным путям сопровождается разрушением анатомических элементов и структур, прорывом из одних относительно замкнутых фасциальных футляров или межмышечных промежутков в соседние. На особенности клинических проявлений при развитии гнойного процесса в футляре для какой—либо группы мышц оказывают влияние следующие топографо—анатомические особенности: несоответствие относительно большого внутреннего объема всего футляра, включающего группу мышц (этот объем достигает нескольких десятков кубических сантиметров) и сравнительно небольшой вместимости щелевидного пространства между фасцией и мышцами. Это предопределяет относительно небольшое количество гноя внутри футляра, а также слабую выраженность местных признаков воспаления (покраснения, отека, боли и нарушения функции) при глубокой локализации гнойного процесса. Мышцы, находящиеся в фасциальном футляре, богаты кровеносными и лимфатическими сосудами представляют собой большую резорбтивную поверхность, обусловливающую всасывание токсинов и выраженность общих симптомов воспаления. Значительная толщина стенки фасциального футляра делает практически невозможным переход гнойного процесса из одного футляра в другой. Примерами футляров для отдельных мышц могут служить фасциальные влагалища на шее – для грудино—ключично—сосцевидной мышцы; на бедре – для тонкой мышцы, портняжной мышцы и др. Из—за замкнутости пространства и сравнительно небольшого объема фасциального футляра при экссудации и постепенного накопления гноя происходит повышение давления внутри него, что может привести к сдавлению питающих мышцу сосудов и нервов и быстрому нарастанию ишемического болевого симптома. В тяжелых случаях ишемия мышцы может перейти в некротическую фазу. Еще одной из топографо—анатомических особенностей фасциальных футляров является их большая протяженность, определяющая так называемый «прыгающий» характер распространения гнойного процесса, несмотря на замкнутый характер мышечных футляров, в их стенках всегда имеются отверстия, через которые к мышцам подходят сосудисто—нервные пучки («мышечные ворота»). Эти отверстия являются «слабыми местами», через которые может происходить прорыв гноя в соседние фасциальные футляры.

Некоторыми характерными особенностями отличаются первичные пути распространения гнойных процессов, образованные сухожильными растяжениями (апоневрозами) и широкими фасциальными листками, «замещающими» редуцированные мышцы. Наиболее типичными и практически значимыми являются ладонный и подошвенный апоневрозы. Для них характерны: ячеистая структура, возникающая за счет переплетения продольных и поперечных прочных фиброзных волокон. При этом ячейки (отверстия) между волокнами апоневрозов имеют разнообразную форму и величину. Наиболее крупные (комиссуральные отверстия), служат для прохождения мелких сосудов из глубоких слоев в поверхности и достигают в диаметре 2–3 мм. Прочная связь названных апоневрозов обеспечивается посредством многочисленных соединительнотканных перемычек с кожей. Этими перемычками подкожная жировая клетчатка разделена на отдельные ячейки. Отмеченные особенности строения апоневрозов определяют направления возможных путей распространения гнойных процессов на ладони и подошве. При поверхностном гнойном очаге (кожа, подкожная клетчатка) распространение гноя в подкожной клетчатке над апоневрозом ограничено соединительно—тканными перемычками, поэтому вначале серозный, а затем гнойный экссудат, не имея возможности прорваться сквозь кожу наружу, распространяется в глубину, как бы «проваливаясь» через комиссуральные отверстия – в подапоневротическое и подсухожильное клетчаточное пространства ладони и стопы.

При распространении гнойного процесса через мелкоячеистые структуры ладонного или подошвенного апоневрозов формирующийся абсцесс имеет вид «запонки» или «песочных часов». При этом поверхностная часть абсцесса мала и ограничена соединительно—тканными перемычками между кожей и ладонным (подошвенным) апоневрозом. Но глубокая часть абсцесса широко распространяется в подапоневротическом пространстве ладони или подошвы, вдоль сухожилий и сосудисто—нервных пучков. При формировании абсцесса в виде «запонки» или «песочных часов» одной из особенностей клинической картины является несоответствие слабой «точечной» болезненности при пальпировании в проекции ячейки апоневроза общему состоянию больного, тяжесть которого обусловлена распространением гнойного процесса по подапоневротическому клетчаточному пространству и развивающейся интоксикацией.

Условия распространения гнойных процессов по ходу фасций, образовавшихся в результате полной или частичной редукции мышц, в основном сходны с описанными для апоневрозов.

Ориентация таких фасциальных листков в плоскости, как правило, параллельной поверхности соответствующей области, определяет распространение флегмоны по всей ширине фасции, что сопровождается постепенным нарастанием местных симптомов воспаления (эффект «растекания»). В отличие от апоневрозов, фасциальные пластинки не имеют сквозных отверстий, в связи с чем гнойный процесс, как правило, не выходит за пределы соответствующего клетчаточного слоя, а также фасции, образовавшиеся на месте редуцированных мышц, по краям фиксированы к костным выступам, что способствует отграничению гнойника от соседних областей.

Особенности распространения гнойных процессов по параангиальным футлярам были впервые подробно описаны Н. И. Пироговым в книге «Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций» и впоследствии получили название «трех законов Пирогова».

Первый закон: все сосудистые влагалища образованы «волокнистой» (по Н. И. Пирогову), т. е. плотной соединительной тканью и представляют собой удвоение стенки (чаще задней) мышечных влагалищ.

Второй закон: в поперечном сечении соединительнотканное влагалище имеет треугольную («призматическую») форму, что обусловливает особую прочность и жесткость его конструкции.

Третий закон подчеркивает фиксацию сосудистых влагалищ к костям конечностей. По описанию Н. И. Пирогова, одна из граней влагалища, как правило, «находится в посредственном или непосредственном соединении с близлежащими костями». То есть они имеют сравнительно толстые и значительно прочные стенки, образующие трехгранное пространство, в котором проходят сосудисто—нервные пучки, окруженные рыхлой клетчаткой. Футляры имеют постоянную ориентированность вдоль оси конечности благодаря жесткой фиксации к подлежащим костям.

Что имеет значение для понимания характера распространения гнойных процессов по параангиальным футлярам и некоторых клинических проявлений.

Замкнутость соединительнотканного футляра, плотность его стенок и тесное прилегание к элементам сосудисто—нервного пучка обусловливает возможность быстрого перехода гнойного процесса на стенки артерии, вены и поражения нерва. Гнойные и гнойно—некротические формы артериита сопровождаются образованием тромба и разрушением стенки артерии, что становится в крупных артериях причиной угрожающего жизни кровотечения. При вовлечении в процесс стенки вены развивается гнойный флебит и тромбофлебит.