1. Грыжи и места их возникновения

Грыжи передне—боковой брюшной стенки – часто встречающееся заболевание (до 7 % мужчин и 2,5 % женщин). Нередко наблюдается ущемление грыжевого содержимого, что требует экстренного оперативного лечения и сопровождается гораздо более высокой, по сравнению с плановой операцией, летальностью.

Границами передне—боковой стенки живота являются: вверху реберные дуги и мечевидный отросток грудины; внизу паховые складки, лобковые бугорки и верхний край лобкового симфиза; справа и слева границей является вертикальная линия, соединяющая конец XI ребра с подвздошным гребнем (линия Лесгафта). Основу передне—боковой брюшной стенки составляют 4 пары мышц: справа и слева наружные косые, внутренние косые и поперечные мышцы; спереди прямые мышцы живота с продольно ориентированными волокнами. Сзади проходят мышцы, выпрямляющие позвоночник. Все перечисленные мышцы образуют кольцо, в котором заключены органы брюшной полости. Мышцы постоянно находятся в определенном тонусе, больше выраженном в положении стоя, меньше в горизонтальном положении тела. Большая часть мышц живота при сокращении уменьшает объем брюшной полости, кроме мышц, выпрямляющих позвоночник, которые составляют его опору. Сухожильные перемычки в мышцах, объединяя точки приложения сил мышечных волокон, определяют вектор напряжений. Сочетание напряжения мышц брюшной стенки с упругостью наполненных кровью паренхиматозных органов и перистальтирующих полых органов брюшной полости определяют возникновение внутрибрюшного давления. Величина внутрибрюшного давления колеблется в пределах от 15 до 150 мм водного столба, и зависит от тонуса мышц брюшного пресса и состояния органов брюшной полости. Внутрибрюшное давление способствует поддержанию нормальной функции органов живота, активизирует крово—и лимфообращение в брюшной полости и выполняет ряд других функций. Достаточно сказать, что, по данным ряда зарубежных авторов, причиной смерти в реанимационном отделении хирургического стационара не менее чем в 10 % является так называемый синдром повышенного внутрибрюшного давления. Если величина внутрибрюшного давления повышается на продолжительное время и не соответствует механической прочности брюшной стенки, может произойти «выталкивание» внутренностей за пределы брюшной полости. Аналогичное явление может произойти и при однократном чрезмерном физическом усилии, при «перенапряжении» брюшного пресса.

Выход внутренностей, покрытых париетальной брюшиной, происходит через слабые места в мышечно—апоневротическом слое брюшной стенки, тазового дна, диафрагмы. Важно подчеркнуть, что при грыже выходящие за пределы брюшной стенки внутренности обязательно покрыты брюшиной. Явление, когда внутренности выходят из полости живота через разрыв париетальной брюшины, называется эвентрацией. Факторы, способствующие возникновению грыж, весьма разнообразны, и могут быть как общими (врожденная слабость мышц брюшной стенки, резкое похудание и др.), так и местными (врожденные или приобретенные «слабые места» брюшной стенки). Среди всех факторов и причин образования грыж необходимо особо выделить два: «предрасполагающий фактор» (наличие «слабых мест» в мышечно—апоневротическом слое брюшной стенки) и «производящий фактор» (резкое повышение внутрибрюшного давления).

Выделяют следующие элементы грыжевого выпячивания.

1. Грыжевые ворота – дефект в слоях брюшной стенки, через который выходят органы брюшной полости. Грыжевые ворота могут иметь различное строение и делятся на две группы: простые и сложные. Простые грыжевые ворота имеют вид кольца. Сложные представлены межапоневротическими или межмышечными щелями и каналами.

2. Грыжевой мешок – париетальный листок брюшины, выталкиваемый выходящими из брюшной полости выходящими внутренностями. В грыжевом мешке различают шейку, тело и дно. Шейкой называется участок брюшины, располагающийся на уровне ворот и являющийся анатомической границей между полостью брюшины и полостью грыжевого мешка. Расширенная часть грыжевого мешка называется телом, конечная часть которого образует дно.

3. Содержимое грыжевого мешка. Им может являться практически любой орган брюшной полости, кроме головки поджелудочной железы. Чаще всего содержимым грыжевого мешка являются большой сальник и петли тонкой кишки как органы, обладающие наибольшей подвижностью.

Слабые места передне—боковой стенки живота расположены там, где имеются отверстия в фасциях и апоневрозах, щели между соединительнотканными волокнами или между краями мышц, а также там, где наблюдается «неполный комплект» мышечно—апоневротических слоев, составляющих брюшную стенку. В тех участках, где мышечно—апоневротических слоев мало, или их ослабленные участки расположены друг над другом, образуются простые грыжевые ворота (пупочная грыжа). При смещении наружного и внутреннего колец относительно друг друга в брюшной стенке образуется канал, формируются сложные грыжевые ворота (паховые грыжи).

Число и размеры слабых участков у разных людей индивидуально варьирует. Выраженность их зависит от телосложения, возраста, пола, тренированности мышц и других факторов. Все их можно условно подразделить на отверстия и щели в белой линии живота; щели в апоневрозах наружной, внутренней косой и поперечной мышц; каналы (паховый, бедренный).

Белая линия живота имеет различную форму в зависимости от выраженности и уровня расположения наиболее широкой части. Различают четыре формы изменчивости белой линии: с расширением на уровне пупка; с расширением выше пупка; с расширением ниже пупка; белая линия равномерной ширины на всех уровнях. Наиболее часто встречаются первая и вторая формы. Белая линия живота всегда шире у женщин, чем у мужчин, с возрастом она расширяется: у женщин в зрелом возрасте, у мужчин после 50–60 лет. Примерно у 20 % людей при широкой белой линии живота в ней имеются щели размером до 1–1,5 см. В 16 % случаев отмечены предбрюшинные липомы, иногда вдающиеся в эти щели. Под влиянием длительного напряжения передней брюшной стенки сухожильные волокна, образующие белую линию, могут растягиваться и раздвигаться. В результате имеющиеся в белой линии щели расширяются, появляются новые. Нередко эти щели соответствуют местам прохождения через белую линию сосудов и нервов. При значительном увеличении размеров щелей через них может выпячиваться предбрюшинная клетчатка, а затем и париетальная брюшина с образованием грыжи. Грыжи белой линии чаще локализуются выше пупка, где ширина ее больше, а сухожильные волокна располагаются менее плотно. Особое значение имеет пупочное кольцо, расположенное приблизительно посередине длины белой линии. Во внутриутробном периоде через отверстие в белой линии проходит пупочный канатик. После рождения ребенка оно закрывается соединительно—тканным рубцом. Края отверстия, образованные апоневротическими волокнами, уплотняются и формируют пупочное кольцо. Под рубцовой тканью, закрывающей пупочное кольцо, подкожная клетчатка отсутствует, очень тонкая кожа сращена с рубцовой тканью. С другой стороны, с рубцовой тканью сращены внутрибрюшная фасция и париетальная брюшина. У большинства людей пупочное кольцо располагается на 2–3 см ниже середины расстояния между основанием мечевидного отростка и симфизом. У половины людей (чаще у женщин) пупок на 0,5–3,5 см смещен вправо от срединной линии. Форма пупочного кольца обычно овальная. Диаметр его у мужчин колеблется от 0,5 до 1,8 см, у женщин – от 0,6 до 3,2 см. Анатомическими особенностями, предрасполагающими к образованию пупочных грыж, являются: слабое развитие пупочной фасции (часть внутрибрюшной фасции); увеличение диаметра кольца; наличие дивертикулов брюшины в области пупочного кольца.

Апоневроз наружной косой мышцы живота имеет сетчатое строение и состоит из мощных продольных (продолжающих направление мышцы) и более тонких поперечных волокон. Между пучками продольных волокон образуются щели, неодинаково выраженные у различных людей. Количество и величина щелей определяют прочность апоневроза наружной косой мышцы живота. Различают три формы строения апоневроза, отличающиеся и по прочности. При одной форме, наблюдаемой в 26,4 % случаев, на всем протяжении апоневроза хорошо выражены не только продольные, но и поперечные фиброзные волокна, щели узкие или отсутствуют. При другой форме (до 41 %) поперечные волокна выражены лишь в отдельных местах, главным образом, в медиальных участках и над паховой связкой. В 32,6 % случаев строение апоневроза отличается слабым развитием поперечных волокон и наличием многочисленных щелей. Индивидуальные различия в строении апоневроза являются предрасполагающим фактором к образованию грыж и вынуждают при оперативных вмешательствах, выполненных по поводу грыжи, использовать методы укрепления апоневроза.

В эпигастральной области справа и слева от соответствующих прямых мышц край апоневроза внутренней косой мышцы живота не доходит до реберной дуги. Он следует от конца IX ребра к наружному краю влагалища прямой мышцы, где входит в состав стенок влагалища мышцы на один «поперечник» пальца ниже мечевидного отростка. Таким образом, между верхним краем апоневроза внутренней косой мышцы, реберной дугой и латеральным краем прямой мышцы образуются правый и левый подреберные треугольники. Они являются слабыми местами брюшной стенки, поскольку дном их является апоневроз поперечной мышцы, а сверху они прикрыты сухожильным растяжением (апоневрозом) наружной косой мышцы. Размеры подреберных (безмышечных) треугольников индивидуально варьируют, также они увеличиваются в пожилом и старческом возрасте.

По линии перехода волокон поперечной мышцы в сухожильное растяжение тоже расположены относительно слабые участки передней брюшной стенки. Эта линия имеет серповидную форму и носит название полулунной (или спигелиевой). В верхнем отделе живота апоневроз поперечной мышцы идет позади прямой мышцы и, срастаясь с задней пластинкой апоневроза внутренней косой мышцы, участвует в образовании задней стенки влагалища прямой мышцы. Ниже пупка апоневроз переходит на переднюю поверхность прямой мышцы, срастается с апоневрозом внутренней косой мышцы и участвует в образовании передней стенки влагалища прямой мышцы. Граница перехода мышечной части поперечной мышцы в апоневроз неодинакова у разных людей. У края реберной дуги она чаще находится за прямой мышцей живота, медиальнее наружного края последней. Линия перехода мышцы в апоневроз обычно выходит из—за наружного края прямой мышцы в участке между мечевидным отростком и пупком. Нижний конец ее чаще направляется к медиальной половине паховой связки. У лиц с широким верхним отделом живота полулунная линия удалена от срединной линии в двух верхних третях живота и более приближена в нижней его трети. У лиц, имеющих живот с более широким нижним отделом, эта линия относительно удалена от средней линии в нижнем отделе и приближается к ней в двух верхних третях живота. При неблагоприятных условиях спигелиева линия может явиться слабым местом, особенно в нижних отделах, где брюшная стенка сравнительно слабо укреплена. Предрасполагающими факторами к образованию грыж спигелиевой линии являются щели по ходу сосудов и нервов. Наиболее постоянный слабый участок расположен вблизи наружного края прямой мышцы живота на 2–5 см ниже пупка. Образованию грыж на этом уровне способствует также то обстоятельство, что здесь происходит перераспределение фиброзных волокон апоневроза поперечной мышцы, переходящих на переднюю стенку влагалища прямой мышцы по дугообразной линии Дугласа (linea arcuata).

Особое значение для появления грыж имеют каналы брюшной стенки, являющиеся наиболее слабыми ее местами. Характерным для каналов брюшной стенки является их постоянство; наличие внутри каналов сравнительно крупных анатомических образований (семенной канатик в паховом канале, сосудисто—нервный пучок в запирательном канале); «сквозной» дефект брюшной стенки.

Наиболее частым местом образования грыж является паховый канал (паховые грыжи составляют от 63 до 90 % всех грыж живота). В паховом канале различают поверхностное и внутреннее кольца и паховый промежуток, который является собственно каналом в брюшной стенке. Наружное отверстие пахового канала образовано волокнами апоневроза наружной косой мышцы живота, которые, приближаясь к лобковому симфизу, расщепляются на две ножки. Одна из них (медиальная) прикрепляется к верхнему краю лобкового симфиза, другая (латеральная) – к лобковому бугорку. У верхнелатерального конца косой треугольной щели, образованной продольными волокнами апоневроза, проходят четко выраженные поперечные и дугообразные сухожильные волокна. Они носят название межножковых. Вблизи лобкового симфиза медиальная и латеральная ножки соединяются друг с другом третьей ножкой, которая проходит позади семенного канатика. Она является продолжением волокон апоневроза наружной косой мышцы противоположной стороны и носит название lig. reflexum. Третья ножка поверхностного пахового кольца не всегда хорошо выражена. От расположения всех трех ножек и межножковых волокон зависят форма и размеры поверхностного пахового кольца. У большинства мужчин и женщин оно имеет форму неправильного овала или щели, реже бывает широким, приближаясь к форме круга. Ширина кольца (горизонтальный диаметр) у мужчин колеблется от 1 до 4,5 см, у женщин – от 0,4 до 1,8 см. Высота кольца (вертикальный диаметр) варьирует у мужчин в пределах от 0,6 до 3 см, у женщин – от 0,4 до 1,8 см. Размеры кольца у мужчин, как правило, больше, и после 34 лет имеют тенденцию к расширению. Глубокое паховое кольцо, или внутреннее отверстие пахового канала, топографически соответствует латеральной паховой ямке и находится на 1–1,5 см выше середины паховой связки. Оно представляет собой воронкообразное отверстие во внутрибрюшной фасции, через которое проходит семенной канатик у мужчин и круглая связка матки у женщин. Семенной канатик и круглая связка не прободают фасцию, а инвагинируют ее, фасция покрывает у мужчин, как семенной канатик, так и яичко, образуя их общую влагалищную оболочку. Размеры глубокого пахового кольца у мужчин достигают 7,8 и 12 мм. У женщин оно уже, но выше, чем у мужчин (6,2 и 13,2 мм). На форму кольца у женщин влияет функция круглой связки матки, которая, удерживая матку, растягивает глубокое паховое кольцо. Размеры внутреннего кольца у мужчин с возрастом также увеличиваются. Большое значение в патогенезе паховых грыж имеют различия в положении нижнего края внутренней косой мышцы относительно глубокого пахового кольца. В 15–17 % случаев наблюдается высокий уровень положения края внутренней косой мышцы. При этом край мышцы не доходит до верхнего края пахового кольца. При этом глубокое паховое кольцо не прикрыто мышцами, что создает анатомические предпосылки для образования грыжи. В 26 % случаев нижний край внутренней косой мышцы живота частично, а в 57 % полностью, прикрывает глубокое паховое кольцо, играя роль своеобразной «заслонки», препятствующей выходу внутренностей. Немалую роль отводят форме пахового промежутка. Паховым промежутком называется пространство между медиальной частью паховой связки и нижними краями внутренней косой и поперечной мышц живота. Форма пахового промежутка зависит от направления нижних волокон внутренней косой и поперечной мышц живота. Если эти волокна дугообразно изгибаются над семенным канатиком или круглой связкой матки, то образуется паховый промежуток щелевидной (овальной) формы. При такой форме пахового промежутка во время сокращения мышц образуемая ими дуга выпрямляется, и верхний край промежутка приближается к нижнему, т. е. к паховой связке. Паховый промежуток суживается, и паховый канал закрывается. Таким образом, осуществляется функция «мышечной заслонки», препятствующей прохождению грыжи. У 32 % мужчин и 14 % женщин нижние волокна внутренней косой мышцы живота идут горизонтально и дугу над семенным канатиком или круглой связкой матки образует только нижний край поперечной мышцы. Эту форму пахового промежутка описывают как треугольную. При этой форме функция «заслонки» реализуется не в полной мере. Наконец, наблюдаются варианты, при которых как внутренняя косая, так и поперечная мышцы живота имеют горизонтальное направление над медиальной половиной паховой связки. При этом «замыкательный механизм» пахового промежутка полностью отсутствует (встречается у 5,2 % мужчин). Также известно, что у женщин доминирует щелевидная форма пахового промежутка, у мужчин она чаще приближается к треугольной. У пожилых и старых людей происходит жировое перерождение нижних мышечных волокон внутренней косой и поперечной мышц живота, ослабляющее функции «мышечной заслонки».

Большое значение в качестве анатомической структуры, противостоящей образованию грыж, имеет внутрибрюшная фасция. В 33,1 % она подкреплена мышечными и сухожильными волокнами, отделяющимися от поперечной мышцы живота, особенно в нижних отделах брюшной стенки, где она иногда (при высоком паховом промежутке) образует заднюю стенку пахового канала. На этом уровне вблизи латерального края прямой мышцы живота поперечная фасция укрепляется сухожильно—апоневротическим растяжением внутренней косой мышцы живота и поперечной мышц, которое носит название пахового серпа, или связки Генле. При переходной (овально—треугольной) форме пахового промежутка паховый серп образован сухожилием только поперечной мышцы, он более тонок. Паховый серп тесно срастается с внутрибрюшной фасцией, которая становится более толстой и прочной. Ширина пахового серпа колеблется в пределах от 0,5 до 3,5 см. При треугольной форме пахового промежутка паховый серп слабо выражен, а иногда отсутствует. Клиническое значение связки Генле заключается в том, что она ограничивает с медиальной стороны грыжевые ворота при прямой паховой грыже и укрепляет медиальную часть пахового промежутка. Латеральная часть задней стенки пахового канала также укреплена пучком дугообразных сухожильных волокон, огибающих медиальный край глубокого пахового кольца. Эти волокна называются межъямковой связкой, или связкой Гессельбаха. Эта связка представляет собой пучок фиброзных волокон в толще внутрибрюшной фасции, поднимающихся вверх между внутренней и наружной паховыми ямками. По форме связка напоминает треугольник, верхняя часть которого сливается с краем влагалища прямой мышцы живота, а латеральная часть – с валиком внутреннего кольца пахового канала и паховой связкой. При разрушении или выраженном истончении связки Гессельбаха образуется сообщение между латеральной или медиальной паховыми ямками. Таким образом, разрушается задняя стенка пахового канала, что приводит к формированию косой паховой грыжи с выпрямленным паховым каналом. Еще одним практически значимым образованием (уплотнением) внутрибрюшной фасции является так называемый илиопубический тракт, или связка Томсона. Илиопубический тракт представляет собой плотный тяж, расположенный позади, параллельно и несколько ниже паховой связки. Прочность связки Томсона, ее постоянная выраженность и положение позади паховой связки позволяет использовать ее в качестве одной из главных опорных структур при радикальных операциях по поводу паховыx грыж. Кроме того, важно подчеркнуть, что она образует нижнюю границу грыжевых ворот при паховой грыже. Связка выражена в 90,12 % наблюдений и имеет многослойную фасциальную мембрану. Только в 9,1 % связка Томсона нечетко выражена, но в этих случаях ее расположению соответствует некоторое утолщение внутрибрюшной фасции.

В тесном соседстве с паховым каналом находится внутреннее отверстие бедренного канала. Оно ограничено: спереди паховой связкой, сзади лобковой костью, латерально фасциально—фиброзными волокнами, соединяющими медиальный конец паховой связки с надкостницей лобковой кости вблизи от лобкового бугорка. Эти волокна образуют небольшую, но плотную треугольную пластинку, известную под названием лакунарной связки. Между перечисленными образованиями, ограничивающими внутреннее бедренное кольцо, находится крупный лимфатический узел (узел Розенмюллера—Пирогова) с приносящими и выносящими лимфатическими сосудами. При образовании грыж узел «выталкивается» из своего ложа и грыжевой мешок выходит на переднюю поверхность бедра между листками широкой фасции, которые становятся стенками бедренного канала. Наружное бедренное кольцо представляет собой овальное отверстие в поверхностном листке широкой фасции, ограниченное серповидным краем последней. «Слабым местом», обусловливающим возможность образования бедренных грыж, является внутреннее отверстие канала, расположенное под пупартовой связкой на границе между передней брюшной стенкой и полостью таза. Со стороны брюшной полости внутреннее бедренное кольцо прикрыто только листком внутрибрюшной фасции и париетальной брюшиной, на которой имеется небольшое углубление – бедренная ямка (fossa femoralis). Размеры внутреннего бедренного кольца индивидуально варьируют. Кроме того, у женщин отверстие шире и положение его ближе к горизонтальной плоскости вследствие анатомических различий мужского и женского таза. В этом заключается одна из причин более частого появления бедренных грыж у женщин, по сравнению с мужчинами.

Предбрюшинная клетчатка отделяет внутрибрюшную фасцию от париетальной брюшины. Она неодинаково выражена в разных областях стенки живота и изменяется с возрастом. У детей предбрюшинная клетчатка слабо выражена, наибольшего развития она достигает к 40–60 годам, особенно у женщин, и постепенно истончается к старости. У взрослых наименьший слой предбрюшинной клетчатки на передней брюшной стенке наблюдается позади белой линии и прямых мышц выше пупка. Ниже пупка предбрюшинной клетчатки больше, она более рыхлая, и наибольшего развития достигает в надлобковой и подвздошных областях. Кнаружи и кзади предбрюшинная клетчатка продолжается в забрюшинную. Рыхлая и подвижная предбрюшинная клетчатка иногда внедряется в фасциальные щели и отверстия передней стенки живота, образуя предбрюшинные жировики (липомы), которые способствуют постепенному расширению отверстий, становясь предрасполагающим фактором в развитии грыж. Предрасполагают к образованию грыж также и наблюдаемые в различных местах углубления и ямки на париетальной брюшине. На внутренней поверхности нижнего отдела передне—боковой брюшной стенки над паховой связкой париетальная брюшина образует несколько ямок и складок. По срединной линии живота от верхушки мочевого пузыря к пупку тянется тяж, представляющий собой остаток облитерированного мочевого протока. Возвышение над ним брюшины в виде складки носит название срединной пупочной складки. Несколько латеральнее срединной складки и боковых поверхностей мочевого пузыря также к пупку тянутся две парные медиальные пупочные складки брюшины, соответствующие ходу облитерированных пупочных артерий. Еще латеральнее, также с обеих сторон, брюшина над проходящими под ней нижними надчревными артериями образует латеральные пупочные складки. Между складками брюшины образуются парные углубления, или ямки: между срединной и медиальной – надпузырная ямка; между медиальной и латеральной складками – медиальная паховая ямка; кнаружи от латеральной складки – латеральная паховая ямка.

Наибольшее практическое значение имеет латеральная паховая ямка, так как ее положение соответствует глубокому паховому кольцу. Медиальная ямка соответствует центру пахового промежутка, и ее проекция совпадает с проекцией наружного отверстия пахового канала. Ниже медиального конца паховой связки, над горизонтальной ветвью лобковой кости, брюшина также образует углубление, соответствующее положению внутреннего отверстия бедренного канала. Также необходимо отметить дивертикулы париетальной брюшины в области пупочного кольца. Ямки и дивертикулы брюшины, положение которых в большинстве случаев совпадает с локализацией (проекцией) слабых мест брюшной стенки, при определенных условиях, по—видимому, становятся «точками приложения сил», способствуя грыжеобразованию.

В связи с этим, оперируя больного по поводу грыжи, стараются не только укрепить грыжевые ворота, но и ликвидировать воронкообразное углубление на брюшине.