1. Треугольники, фасции шеи, сосуды, органы области шеи

Шея – область, верхняя граница которой проходит по нижнему краю нижней челюсти, верхушке сосцевидного отростка и верхней выйной линии. Нижняя граница соответствует яремной вырезке грудины, верхним краям ключиц и линии, соединяющей акромиальный отросток лопатки с остистым отростком VII шейного позвонка.

В переднем отделе шеи, отделенном от заднего фронтальной плоскостью располагаются органы – трахея, пищевод, щитовидная железа, сосудисто—нервные пучки, грудной проток находится в проходящей через поперечные отростки шейных позвонков. В заднем отделе шеи находятся только мышцы, заключенные в плотные фасциальные футляры и прилегающие к шейным позвонкам.

Треугольники шеи. Горизонтальной плоскостью, проведенной на уровне тела подъязычной кости, передний отдел шеи делится на надподъязычную и подподъязычную области. Мышцы, расположенные в надподъязычной области, образуют дно ротовой полости, в этой области выделяют три треугольника: непарный подподбородочный, стороны которого образованы подъязычной костью и двумя передними брюшками двубрюшных мышц; парные правый и левый поднижнечелюстные треугольники, сформированные нижним краем нижней челюсти и обоими брюшками (передними и задними) двубрюшных мышц. Подподъязычная область срединной линией делится на правую и левую стороны. На каждой стороне выделяют два больших треугольника и прямоугольник.

Медиальный треугольник образован срединной линией, задним брюшком двубрюшной мышцы и передним краем грудино—ключично—сосцевидной мышцы; латеральный треугольник – задним краем грудино—ключично—сосцевидной мышцы, верхним краем ключицы и латеральным краем трапециевидной мышцы. Между этими треугольниками находится прямоугольник – грудино—ключично—сосцевидная область. В медиальном треугольнике образуются два треугольника – лопаточно—трахеальный и лопаточно—подъязычный (сонный треугольник), так как в его пределах находится общая сонная артерия и ее бифуркация.

Фасции шеи. Наиболее четкое описание приведено академиком В. Н. Шевкуненко, предложившим классификацию, основанную на генетическом подходе к изучению.

По происхождению все фасции делятся на три группы:

1) фасции соединительно—тканного происхождения, образовавшиеся в результате уплотнения рыхлой соединительной ткани и клетчатки вокруг мышц, сосудов и нервов;

2) фасции мышечного происхождения, образующиеся на месте редуцированных мышц или уплощенных и растянутых сухожилий (апоневрозы);

3) фасции целомического происхождения, которые формируются из внутренней выстилки первичной зародышевой полости или из редуцирующихся листков первичных брыжеек.

В связи с этим на шее различают 5 фасций. Первая фасция шеи – поверхностная фасция имеет мышечное происхождение, она обнаруживается во всех отделах шеи. На передней поверхности шеи эта фасция может расслаиваться скоплениями жировой ткани на несколько пластинок. В переднебоковых отделах поверхностная фасция образует футляр для подкожной мышцы и вместе с ее волокнами продолжается на лицо, а внизу в подключичную область. В заднем отделе шеи от поверхностной фасции к коже тянутся многочисленные соединительно—тканные перемычки, разделяющие подкожную жировую ткань на многочисленные ячейки. Такая особенность строения подкожно—жировой клетчатки приводит к развитию в этой зоне карбункулов (иногда), сопровождается обширным некрозом клетчатки, достигающим фасциальных футляров мышц. Вторая фасция шеи – поверхностный листок собственной фасции – в виде плотного листка окружает всю шею, включая как передний, так и задний ее отделы. Вокруг подчелюстной железы, грудино—ключично—сосцевидной, и трапециевидной мышц эта фасция расщепляется и образует футляр. Отходящие во фронтальном направлении отроги второй фасции прикрепляются к поперечным отросткам шейных позвонков и анатомически делят шею на два отдела: передний и задний. Благодаря наличию плотной фасциальной пластинки, гнойные процессы развиваются изолированно, либо только в переднем, либо только в заднем отделах шеи. Третья фасция (глубокий листок собственной фасции шеи) имеет мышечное происхождение. Она представляет собой тонкую, но плотную соединительно—тканную пластинку, натянутую между подъязычной костью и ключицами. По краям эта фасция ограничена лопаточно—подключичными мышцами, а вблизи срединной линии так называемыми «длинными мышцами шеи» (грудино—подъязычной, грудино—щитовидной, подъязычно—щитовидной) и по форме напоминает трапецию (или парус). В отличие от 1–й и 2–й фасций, покрывающих всю шею, 3–я фасция имеет ограниченную протяженность и прикрывает только лопаточно—трахеальный, лопаточно—ключичный треугольники и нижний отдел грудино—ключично—сосцевидной области. Четвертая фасция (внутришейная) является производной тканей, образующих выстилку первичной полости. Эта фасция имеет два листка: париетальный и висцеральный. Висцеральный листок покрывает органы шеи: трахею, пищевод, щитовидную железу, образуя для них фасциальные капсулы. Париетальный листок окружает весь комплекс органов шеи и сосудисто—нервный пучок, состоящий из общей сонной артерии, внутренней яремной вены и блуждающего нерва. Между париетальным и висцеральным листками 4–й фасции, кпереди от органов образуется щелевидное клетчаточное пространство – превисцеральное (spatium previscerale, spatium pretracheale). Позади 4–й фасции шеи, между ней и пятой фасцией, также располагается слой клетчатки – ретровисцеральное (spatium retroviscerale) пространство. Четвертая фасция, окружая органы шеи, не выходит топографически за пределы срединного треугольника шеи и области грудино—ключично—сосцевидной мышцы. В вертикальном направлении она продолжается кверху до основания черепа (по стенкам глотки), а книзу спускается вдоль трахеи и пищевода в грудную полость, где ее аналогом является внутригрудная фасция. Отсюда следует важный практический вывод о возможности распространения (образования затека) гнойного процесса из клетчаточных пространств шеи в клетчатку переднего и заднего средостений с развитием переднего или заднего медиастинитов. Пятая фасция (предпозвоночная) покрывает mm. longi colli, лежащие на передней поверхности шейного отдела позвоночника. Эта фасция имеет соединительнотканное происхождение. Продолжаясь в латеральном направлении, она образует футляр (фасциальное влагалище) для плечевого сплетения с подключичными артерией и веной и достигает краев трапециевидных мышц. Между 5–й фасцией и передней поверхностью позвоночника образуется костно—фиброзное влагалище, заполненное в основном длинными мышцами шеи и окружающее их рыхлую клетчатку.

Фасциальные футляры нередко служат путями распространения гематом при ранениях кровеносных сосудов шеи и распространения гнойных затеков при флегмонах различной локализации. В зависимости от направления фасциальных листков, образования ими отрогов и соединений с костями или соседними фасциальными листками клетчаточные пространства шеи можно разделить на две группы: замкнутые клетчаточные пространства и незамкнутые клетчаточные пространства. Замкнутые клетчаточные пространства представлены следующими образованиями. Надгрудинное межапоневротическое пространство, расположенное между 2–й и 3–й фасциями шеи; футляр поднижнечелюстной железы, образованный расщеплением 2–й фасции шеи, один из листков которой прикрепляется к нижнему краю челюсти, второй к linea mylohyoidea; футляр грудино—ключично—сосцевидной мышцы (образован расщеплением 2–й фасции). Незамкнутые клетчаточные пространства включают: превисцеральное пространство, расположенное между париетальным и висцеральным листками 4–й фасции впереди трахеи от уровня подъязычной кости до яремной вырезки грудины (на уровне рукоятки грудины непрочной поперечной перегородкой, отделяется от переднего средостения); ретровисцеральное пространство (находится между висцеральным листком 4–й фасции, окружающим глотку, трахею и пищевод, и 5–й фасцией, продолжается в заднее средостение); фасциальное влагалище сосудисто—нервных пучков шеи, образованное париетальным листком 4–й фасции (вверху доходит до основания черепа, а внизу ведет в переднее средостение); фасциальное влагалище сосудисто—нервного пучка, образованное в латеральном треугольнике шеи 5–й фасцией (проникает в межлестничный промежуток и далее направляется в подключичную и подмышечную области).

Основным принципом лечения абсцессов шеи является своевременный разрез, обеспечивающий широкое раскрытие всех карманов, в которых может скопиться гной. В зависимости от локализации гнойного очага для его дренирования используют различные разрезы. При флегмонах надгрудинного межапоневротического клетчаточного пространства целесообразно проводить разрез по срединной линии от яремной вырезки грудины снизу вверх. Если процесс распространяется в надключичное межапоневротическое пространство, можно наложить контрапертуру, сделав поперечный разрез над ключицей с введением дренажа со стороны наружного края грудино—ключично—сосцевидной мышцы. В тяжелых случаях возможно пересечение одной из ножек (грудинной или ключичной) мышцы. При флегмонах мешка поднижнечелюстной железы разрез ведется параллельно краю нижней челюсти, на 3–4 см ниже. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и 1–й фасции шеи хирург проникает в глубь футляра железы тупым способом. Причиной такой флегмоны могут быть кариозные зубы, инфекция из которых проникает в поднижнечелюстные лимфатические узлы. При подподбородочной флегмоне проводят срединный разрез между двумя передними брюшками двубрюшной мышцы. При флегмонах сосудистых влагалищ разрез проводят вдоль переднего края грудино—ключично—сосцевидной мышцы или над ключицей, параллельно ей, от заднего края грудино—ключично—сосцевидной мышцы до переднего края трапециевидной. Флегмоны влагалища грудино—ключично—сосцевидной мышцы вскрывают разрезами по переднему или заднему краю мышцы, вскрывая листок 2–й фасции, образующий переднюю стенку футляра мышцы. Флегмоны превисцерального пространства можно дренировать поперечным разрезом над яремной вырезкой грудины. Флегмоны ретровисцерального пространства вскрывают разрезом вдоль внутреннего края грудино—ключично—сосцевидной мышцы от вырезки грудины до верхнего края щитовидного хряща. Заглоточный абсцесс вскрывают через рот в зоне наибольшей флюктуации, при положении больного сидя.

Топография и доступы к сонным артериям

Общая сонная артерия является главным магистральным сосудом, расположенным на шее. Она вместе с блуждающим нервом и внутренней яремной веной в нижней половине шеи проецируется в regio sternocleidomastoideus. Несколько ниже уровня верхнего края щитовидного хряща артерия выходит из—под переднего края мышцы и делится на внутреннюю и наружную сонную артерии. Бифуркация артерии находится на уровне вырезки щитовидного хряща и проецируется в сонном треугольнике шеи. В пределах этого треугольника наиболее доступна для обнажения как общая сонная артерия, так и обе ее ветви. Классическая проекционная линия общей сонной артерии проводится через точки, верхняя из которых расположена на середине расстояния между углом нижней челюсти и верхушкой сосцевидного отростка, нижняя – слева соответствует грудино—ключичному суставу, справа находится на 0,5 см кнаружи от грудино—ключичного сустава. Для верификации (идентификации) наружной и внутренней сонных артерий используют следующие признаки: внутренняя сонная артерия располагается не только кзади, но, как правило, и латерально (кнаружи) от наружной сонной; от наружной сонной артерии отходят ветви, тогда как внутренняя сонная артерия на шее ветвей не дает; временное пережатие наружной сонной артерии выше бифуркации приводит к исчезновению пульсации a. temporalis superficialis и a. facialis, что легко определяется при пальпации.

Следует помнить, что вынужденная перевязка общей или внутренней сонной артерии при ранении в 30 % случаев приводит к летальным исходам вследствие тяжелых нарушений мозгового кровообращения. Столь же неблагоприятен прогноз при развитии бифуркационного тромба, который иногда развивается при неправильном выборе уровня перевязки наружной сонной артерии. Во избежание этого осложнения лигатуру на наружную сонную артерию необходимо накладывать выше отхождения ее первой ветви – a. thyreoidea superior.

Топография шейной части грудного лимфатического протока

Повреждения шейной части грудного протока наблюдаются во время симпатэктомии, струмэктомии, удаления лимфатических узлов надключичной области, эндартерэктомии из общей сонной артерии. Основным клиническим проявлением нарушения целости грудного протока является хилорея – истечение лимфы. Мероприятиями для ликвидации хилореи являются тампонада раны или перевязка концов поврежденного протока.

В последние годы стала применяться операция наложения лимфовенозного анастомоза между концом поврежденного грудного протока и внутренней яремной или позвоночной венами. Доступ к грудному протоку и его выделение для ликвидации повреждения или выполнения катетеризации и дренирования в типичных случаях производят вдоль медиального края грудино—ключично—сосцевидной мышцы. Следует подчеркнуть, что шейная часть грудного протока труднодоступна для непосредственного осмотра.

Трахеостомия – операция вскрытия трахеи с последующим введением в ее просвет канюли с целью дать немедленный доступ воздуха в легкие при непроходимости вышележащих отделов дыхательных путей. Первая операция была проведена итальянцем Антонио Брассаволой (1500–1570 гг.). Классические показания к трахеостомии: инородные тела дыхательных путей (при невозможности удалить их при прямой ларингоскопии и трахеобронхоскопии); нарушение проходимости дыхательных путей при ранениях и закрытых травмах гортани и трахеи; острые стенозы гортани при инфекционных заболеваниях (дифтерия, грипп, коклюш, корь, сыпной или возвратный тиф, рожа); стенозы гортани при специфических инфекционных гранулемах (туберкулез, сифилис, склерома и др.); острый стеноз гортани при неспецифических воспалительных заболеваниях (абсцедирующий ларингит, гортанная ангина, ложный круп); стенозы гортани, вызванные злокачественными и доброкачественными опухолями (редко); сдавление колец трахеи извне струмой, аневризмой, воспалительными инфильтратами шеи; стенозы после химических ожогов слизистой оболочки трахеи уксусной эссенцией, каустической содой, парами серной или азотной кислоты и т. д.; аллергический стеноз (острый аллергический отек); необходимость подключения аппаратов искусственного дыхания, искусственной вентиляции легких, управляемого дыхания при тяжелой черепно—мозговой травме; при операциях на сердце, легких и органах брюшной полости; при отравлении барбитуратами; при ожоговой болезни и многих других, реже встречающихся, состояниях. Для производства трахеостомии необходимы как общие хирургические инструменты (скальпели, пинцеты, крючки, кровоостанавливающие зажимы и т. д.), так и специальный набор инструментов. В набор последних обычно входят: трахеостомические канюли (Люэра или Кенига), острый однозубый трахеостомический крючок Шессиньяка, тупой крючок для отодвигания перешейка щитовидной железы; трахеорасширитель для раздвигания краев разреза трахеи перед введением в ее просвет канюли (Труссо или Вульфсона). В зависимости от места вскрытия трахеи и по отношению к перешейку щитовидной железы различают три вида трахеостомии: верхнюю, среднюю и нижнюю. При верхней трахеостомии рассекают второе и третье кольца трахеи выше перешейка щитовидной железы. Пересечение первого кольца, а, тем более, перстневидного хряща, может привести к стенозу и деформации трахеи или хондроперихондриту с последующим стенозом гортани. При средней трахеостомии перешеек щитовидной железы рассекают и вскрывают третье и четвертое кольца трахеи. При нижней трахеостомии вскрывают четвертое и пятое кольца трахеи ниже перешейка щитовидной железы. Во время операции больной может находиться либо в горизонтальном положении, лежа па спине с подложенным под лопатки валиком, либо в положении сидя со слегка запрокинутой головой. Оперирующий становится справа от больного (при верхней и средней трахеостомии) или слева (при нижней). Голова больного удерживается помощником таким образом, чтобы середина подбородка, середина верхней вырезки щитовидного хряща и середина яремной вырезки грудины располагались на одной линии. Разрез проводится строго по средней линии шеи. При верхней трахеостомии разрез проводят от уровня середины щитовидного хряща вниз на 5–6 см. Рассекают по зонду «белую линию» шеи и разводят в стороны длинные мышцы, расположенные впереди трахеи. Тотчас ниже щитовидного хряща в поперечном направлении рассекают висцеральный листок 4–й фасции, фиксирующий перешеек щитовидной железы к трахее. При нижней трахеостомии разрез кожи и подкожной клетчатки начинают от верхнего края яремной вырезки грудины и проводят его вверх на 5–6 см. Рассекают 2–ю фасцию шеи, тупо расслаивают клетчатку надгрудинного межапоневротического пространства, при необходимости перевязывают и пересекают находящуюся здесь arcus venosus juguli. По зонду разрезают 3–ю фасцию и раздвигают в стороны грудино—подъязычные и грудино—щитовидные мышцы. Ниже перешейка надсекают 4–ю фасцию и смещают перешеек кверху, обнажая 4–5–е кольца трахеи. Перед вскрытием трахеи для подавления кашлевого рефлекса рекомендуется шприцем ввести в ее просвет 1–1,5 мл 2%-ного раствора дикаина. Вскрытие трахеи можно произвести либо продольным разрезом, либо поперечным. По специальным показаниям (например, у больных, длительно находящихся на управляемом дыхании) применяется способ трахеостомии с выкраиванием лоскута по Бьерку или иссечением участка стенки для формирования «окна». При продольном рассечении трахеи скальпель держат под острым углом к поверхности трахеи (не вертикально), брюшком кверху и пересекают 2 кольца после прокола трахеи движением от перешейка щитовидной железы и изнутри кнаружи, как бы «вспарывая» стенку. Этот прием позволяет избежать ранения задней стенки трахеи, а также рассечь подвижную слизистую оболочку по всей длине разреза. При продольном рассечении трахеи неизбежно нарушается целостность хрящей, что в дальнейшем может привести к рубцовой деформации и развитию стеноза трахеи. Поперечное рассечение трахеи между кольцами менее травматично.

Осложнения: кровотечение из поврежденных шейных вен, сонных артерий или их ветвей, вен щитовидного сплетения, безымянной артерии, а также при ранении перешейка щитовидной железы; неполное рассечение слизистой оболочки, что приводит к ее отслаиванию канюлей; «проваливание» скальпеля и ранение задней стенки трахеи или пищевода; повреждение возвратных нервов. После вскрытия трахеи возможна остановка дыхания (апноэ) вследствие рефлекторного спазма бронхов.

Топографическая анатомия и оперативная хирургия щитовидной железы

Разработкой операций на щитовидной железе хирурги начали заниматься с конца прошлого столетия. Из зарубежных хирургов нужно отметить Кохера (1896 г.), который детально разработал технику операций на щитовидной железе. В России первую операцию выполнил Н. И. Пирогов в 1849 г. Щитовидная железа состоит из двух боковых долей и перешейка. Боковые доли прилегают к латеральным поверхностям щитовидного и перстневидного хрящей и трахеи, достигают нижним полюсом 5–6 колец трахеи и не доходят на 2–3 см до верхнего края грудины. Перешеек лежит спереди от трахеи, на уровне 4–го ее колец. Верхний край перешейка иногда соприкасается с нижним краем щитовидного хряща. Железа тесно связана с подлежащими тканями рыхлой соединительной тканью и связками, особенно с гортанью и первыми трахейными кольцами. Благодаря такой фиксации она следует за движениями глотки и трахеи при глотании. Пальпация железы в момент глотания помогает обнаружить даже небольшие увеличения и уплотнения, особенно в нижних участках железы. Заднемедиальные поверхности, боковых долей щитовидной железы прилежат к пищеводно—трахейным желобкам, в которых располагаются возвратные нервы. В этой зоне вылущение опухоли щитовидной железы требует особой осторожности, так как при повреждении возвратных нервов возможно развитие афонии. К наружным отделам боковых долей железы прилежат сосудисто—нервные пучки шеи (общая сонная артерия, блуждающий нерв и внутренняя яремная вена). При этом общая сонная артерия настолько тесно соприкасается с железой, что на ней образуется продольная бороздка. Боковые доли касаются переднебоковой стенки пищевода. Кровоснабжение железы осуществляется ветвями наружной сонной и подключичной артерий. Парные верхние щитовидные артерии, отходящие от наружных сонных, подходят со стороны задней поверхности к верхним полюсам боковых долей и разветвляются преимущественно в передних отделах железы. Парные нижние щитовидные артерии, отходящие от подключичных артерий (truncus thyreocervicalis), подходят к нижним полюсам боковых долей и снабжают ветвями преимущественно задние отделы железы. В 10–12 % случаев в кровоснабжении участвует нижайшая щитовидная артерия, которая непосредственно отходит от аорты и вступает в нижний отдел перешейка железы.

Одной из наиболее распространенных операций на щитовидной железе является струмэктомия. Методика наиболее часто используемой операции разработана О. В. Николаевым (1964 г.). Она получила название субтотальной субкапсулярной резекции щитовидной железы. Операционный доступ осуществляется горизонтальным дугообразным разрезом на 1–2 см выше яремной вырезки грудины длиной 8—12 см по ходу одной из поперечных кожных складок («воротниковый» разрез). При рассечении мягких тканей производится тщательная перевязка сосудов. Образовавшиеся лоскуты, включающие кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию, отслаиваются тупым путем и разводятся вверх и вниз. Грудино—подъязычные мышцы поперечно пересекаются. После введения новокаина под грудино—щитовидные мышцы и в фасциальный футляр щитовидной железы мышцы раздвигаются в стороны от средней линии, и рассекается париетальный листок 4–й фасции шеи. Смещая тупым путем края рассеченной фасции, обеспечивают подход к щитовидной железе и приступают к выполнению оперативного приема. Выделение органа начинают с «вывихивания» железы, обычно с правой доли, в зависимости от ситуации с верхнего или нижнего полюсов. После освобождения правой доли производят пересечение по зонду (или под контролем пальца) перешейка щитовидной железы. По мере рассечения перешейка производят последовательное наложение кровоостанавливающих зажимов. Реже выполняют пересечение перешейка между зажимами с последующим прошиванием его ткани и затягиванием лигатур. Далее следует «ладьевидное» иссечение ткани правой доли железы, что выполняется под контролем пальца. Этот момент требует тщательной остановки кровотечения и наложения большого количества зажимов. Контролируя движение скальпеля подведенным под железу пальцем, оставляют узкую пластинку ткани железы в той области, которая считается «опасной» зоной, поскольку к ней сзади прилежат возвратный нерв и околощитовидные железы. Оставшуюся часть железы (пластинка ткани правой и левой долей толщиной в несколько миллиметров) должна быть достаточной для предотвращения гипотиреоза. Медиальный и латеральный края оставленной паренхимы железы сшивают друг с другом в виде двух створок. Ложе удаленной железы и оставшейся культи прикрывается грудино—щитовидными мышцами. Затем сшивают пересеченные при осуществлении доступа грудино—подъязычные мышцы и накладывают швы на кожу.