8. Правила выполнения сосудистого шва

Для успешного выполнения сосудистого шва необходимо соблюдение некоторых правил и условий: широкий доступ к месту поврежденного сосуда; сохранение кровоснабжения и иннервации концов сшиваемого сосуда, бережное выделение его концов. Если для наложения лигатур концы сосуда выделяют из соединительной ткани вплоть до снятия адвентиции, то перед наложением сосудистого шва следует сохранить соединительную ткань вокруг концов сосуда для того, чтобы не нарушить их кровоснабжение и иннервацию. Тщательно сохраняют боковые ветви, отходящие от сосуда вблизи места повреждения; осуществляют бережное, щадящее обращение со стенкой сосуда. Для временного прекращения кровотечения и фиксации сосуда на его концы следует накладывать только специальные мягкие зажимы, изготовленные из упругого металла, либо зажимы с регулируемым зазором между браншами. Для того чтобы эти зажимы меньше травмировали стенку сосуда, обычно на концы инструментов надевают мягкую резину. В ряде случаев концы сосуда пережимаются резиновыми турникетами. Несоблюдение этого правила, повреждение стенки сосуда и внутренней оболочки приведет к неудаче из—за образования тромба.

Следующее правило – это экономное иссечение («освежение») концов поврежденного сосуда. Следует иссечь размозженные концы сосуда, поврежденную интиму, а также избыток наружной адвентициальной оболочки, так как в этих тканях много тромбокиназы, способствующей образованию тромба в просвете сосуда после наложения швов. При ранениях, нанесенных холодным оружием, иссекаются участки сосуда до 0,5 см с каждой стороны, при огнестрельных ранениях до 10 мм. Иссечение краев раны сосуда должно производиться безупречно острым скальпелем или бритвой. Нельзя допускать высыхания раны и стенки сосуда, так как это усиливает травматизацию. Накладывая сосудистый шов, необходимо предупредить возникновение условий, способствующих вихревому движению крови и замедлению скорости кровотока в месте шва, что может привести к тромбообразованию. Линия шва должна быть полностью герметичной. Недопустимым является попадание адвентиции между концами сшиваемого сосуда, приводящее к тромбированию на месте шва. Непосредственно перед выполнением сосудистого шва необходимо иссечь адвентицию, которая обычно свисает с концов поврежденного сосуда. Шовный материал, по возможности, не должен выступать в просвет сосуда и задерживать кровоток. Однако практически это трудно осуществимо, поэтому для шва используют такой шовный материал, который не вызывает оседания форменных элементов и свертывания крови (супрамид, полиамид, сутрален и т. д.). Перед затягиванием швов тщательно удаляют кровяные сгустки из просвета соединяемых концов сосуда, промывая их раствором гепарина; нельзя допускать сужения просвета сосуда в месте наложения шва, так как при этом образуется пристеночный вихрь, способствующий тромбообразованию. Для предотвращения сужения сосуда швы должны накладываться, отступив от его края не далее 1 мм. Необходимо тщательно восстанавливать герметичность по линии соприкосновения краев стенки сосуда и в местах прохождения шовного материала. Стежки шва проводятся на расстоянии 1 мм друг от друга с использованием очень тонких нитей и атравматических игл. В основе большинства современных способов ручного сосудистого шва лежит техника классического шва сосуда по А. Каррелю. После наложения на сосуд мелких зажимов и освежения его концов окружность их делится на три равные части. По границам третей атравматическими иглами накладываются швы держалки, натягивание которых превращает окружность в равносторонний треугольник. Сшить три прямых участка после соединения соответствующих держалок и точного сопоставления концов сосуда не представляет большой технической трудности. Используют, как правило, непрерывный шов, следя за тем, чтобы при его затягивании хорошо сопоставлялась и прилегала интима концов сосуда. После наложения сосудистого шва на артерию производят плавное заполнение кровью ее просвета. Для этого сначала осторожно приоткрывают периферический зажим и только потом центральный. Нельзя сразу же открывать центральный конец, потому что резким гемодинамическим ударом место сосудистого шва может быть разрушено. При обнаружении просачивания крови между швами останавливают кровотечение горячим физиологическим раствором или накладывают отдельные дополнительные швы. Несмотря на преимущества, ручной сосудистый шов имеет и ряд недостатков: в процессе операции трудно контролировать точность соприкосновения интимы концов сосуда при каждом стежке; накапливающиеся мелкие технические погрешности могут привести в последующем к образованию тромба в месте шва; время, затраченное на наложение швов, может быть значительным; технические трудности при сшивании сосудов малого калибра, требующие для их преодоления операционной оптики, специальных прецизионных инструментов и шовного материала, а также соответствующей подготовки хирурга.