Психотерапия

Значение психотерапии для лечения больных эндогенной депрессией до сих пор остается спорным. Некоторые психоаналитически ориентированные исследователи рассматривают ее как этиотропное лечение, другие полностью отрицают ее положительную роль. Столь крайние точки зрения за последнее время высказываются реже. Наш опыт также показывает, что психотерапия в период развернутой депрессивной фазы не оказывает прямого лечебного эффекта; в этом отношении различные ее методики, включая групповую, разнообразные модификации психоанализа и др. одинаково безрезультатны. Для больных достаточно тяжелой депрессией специальные сеансы психотерапии иногда становятся мучительными [Gray E., 1983]. Особенно плохо они переносят групповую психотерапию, поскольку она требует психического напряжения, насильственного контакта, который и так резко затруднен, необходимости раскрывать свои переживания, которые часто крайне мучительны.

Тем не менее психотерапевтическое воздействие повседневных бесед с врачом имеет большое значение: они хотя бы на короткое время облегчают страдания больного и, самое главное, снижают вероятность суицидной попытки. В беседах следует разъяснять больным применяемое лечение, спокойно, как само собой разумеющееся, повторять, что депрессия окончится, что существуют различные методы профилактики, что почти каждый год появляются новые лекарства — антидепрессанты и профилактические средства, рассказывать о том, что депрессия не оставляет дефекта, приводить примеры других больных, которые после выздоровления продолжали нормальную жизнь и многого достигли. Наоборот, ни в коем случае нельзя требовать от больного, чтобы он «проявил силу воли», «взял себя в руки».

Бессмысленно обсуждать в период депрессии различные трудности, стоящие перед пациентом, как реальные, так и воображаемые. В этих случаях его надо убеждать, что в момент болезни все представляется в чрезмерно черном, безнадежном виде, что после выздоровления все станет проще, и он сможет обсудить все проблемы вместе с врачом и принять правильное решение. Точно так же нельзя безапелляционно обещать полное избавление от болезни: это, во-первых, может привести к взрыву отчаяния и суицидной попытке в начале следующей депрессивной фазы и, во-вторых, подорвать доверие к врачу, вызвать сомнения в серьезности его подхода к лечению.

Психотерапия особенно нужна в период редукции депрессивной фазы. Именно в это время необходимо проведение реабилитационных мероприятий, особенно если больной длительное время находился в больнице, в отрыве от своего окружения. Перед ним встают серьезные проблемы: как скажется болезнь на его служебном положении или учебе, как его встретит семья, знакомые и сослуживцы, не наложит ли перенесенное заболевание свою печать на отношение к нему окружающих. Эти вопросы должны решаться и в обычных беседах с врачом, и в системе специально разработанных реадаптационных мероприятий [Днепровская С. В., 1977].

О возможной реакции больных на психотерапию можно косвенно судить по величине плацебо-эффекта. Как известно, плацебо-эффектом обозначают изменения, наступившие в состоянии больного в процессе медикаментозной терапии, но не связанные с фармакологическим действием лекарства. Эти изменения обусловлены чисто психологическими факторами: верой больного в лекарство и, главное, во врача, который это лекарство назначил; отношением к медицине как таковой; предшествующим опытом лечения; характерологическими чертами, например внушаемостью, и т. д. Плацебо, лекарственная форма, полностью имитирующая вид препарата, но лишенная фармакологического действия («обманка», содержащая нейтральный наполнитель — мел, тальк, сахар и т. д.), применяется в качестве контроля при оценке терапевтической эффективности новых лекарственных средств: если его действие приближается к терапевтическому эффекту лекарства, то значит препарат практически лишен специфических лечебных свойств, и наоборот, чем отчетливее различия в действии препарата и плацебо, тем эффективнее новое лекарство. Было обнаружено, что плацебо-эффект при некоторых заболеваниях достигает 50 %.

При клинических испытаниях антидепрессантов, проводимых с контролем в виде плацебо, показатели плацебо-эффекта иногда весьма велики, что как будто бы указывает на достаточно высокую чувствительность больных депрессией к психогенному воздействию. Нами было проведено специальное исследование влияния плацебо на больных с различными формами депрессии. Плацебо антидепрессанта давалось в условиях двойной слепой техники, т. е. ни оценивающий результаты терапии врач, ни сам больной не знали, получает больной лекарство или плацебо. Ни у одного из 10 больных эндогенной депрессией средней тяжести не было обнаружено каких-либо изменений в состоянии. У 5 из 11 больных невротической депрессией был отмечен достаточно четкий плацебо-эффект: у 1 наступило значительное улучшение, у 2 — слабое и у 2 — ухудшение состояния. Таким образом, в отличие от невротической депрессии, больные эндогенной депрессией средней тяжести не подвержены психотерапевтическим воздействиям.

Проведенный нами анализ клинических исследований антидепрессантов, в которых был обнаружен значительный плацебо-эффект, показал, что улучшение, возникшее во время приема плацебо, обусловлено рядом факторов: во-первых, в большинстве работ группы больных были нозологически гетерогенными, и в них входили больные не только эндогенной, но и невротической депрессией, при которой процент плацебо-реакций достаточно высок; во-вторых, не проводился контроль в отношении спонтанных ремиссий и колебаний, а так как испытания длились достаточно долго (в некоторых работах 4-недельные курсы плацебо и антидепрессанта сменяли друг друга в случайном порядке), то вероятность спонтанного окончания фазы была велика [Нуллер Ю. Л., 1966].