Глава 8 Шизоаффективные психозы Нозографическое положение и клиника

Термин «острый шизоаффективный психоз» был введен в 1933 г. J. Kasanin для обозначения небольшой и более или менее ясно очерченной группы психотических состояний. Однако в дальнейшем, особенно за последние годы, он получил большое распространение и стал применяться для широкого круга психических расстройств с нечеткими критериями и размытыми границами. Его существенным недостатком является то, что в самом названии «шизоаффективный психоз» (или психозы) отражена неопределенность нозологической квалификации обозначаемых им заболеваний.

Так, в принятой в СССР международной классификации психических заболеваний шизоаффективные психозы относятся к шизофрении. Такой точки зрения придерживаются многие психиатры в СССР и за рубежом. С другой стороны, многие исследователи рассматривают шизоаффективные психозы в рамках аффективных психозов, приводя ряд веских доказательств в пользу этой точки зрения. Наконец, и нам это представляется наиболее обоснованным, «шизоаффективный психоз» понимается лишь как «рабочий диагноз», так как включает нозологически различные заболевания, объединяемые сходством клинических проявлений и характером течения первых приступов.

Потребность в подобном диагнозе возникла после выделения Е. Kraepelin двух эндогенных психозов, поскольку значительное количество случаев не укладывалось в его дихотомическую схему и занимало промежуточное положение. По этой причине разными авторами в соответствии с их теоретическими представлениями были выделены «амальгамные», «краевые», «шизофреноформные» и другие психозы. Этими терминами обозначали те состояния, которые в настоящее время в значительной части относят к шизоаффективным психозам.

Таким образом, область применения этого диагноза взаимоперекрывается перечисленными выше и рядом других форм (периодический психоз, циклоидные психозы, рекуррентная шизофрения, периодическая кататония, смешанные психозы, онейрофрения, дегенеративный психоз, шизомания, дистимическая шизофрения, приступообразный полиморфный бред Маньяна, атипичный аффективный психоз и т. д.). Очевидно, распространенность этого термина обусловлена тем, что само слово «шизоаффективный» наиболее прямо соответствует задаче обозначения не поддающихся строгой классификации форм психоза, промежуточных по внешним проявлениям между шизофренией и МДП.

Важной характеристикой шизоаффективных психозов являются приступообразность течения и более или менее благоприятный прогноз. Однако само название их акцентирует внимание на присутствии в приступе психопатологических признаков, встречающихся и при шизофрении, и при аффективных психозах. Так, в некоторых обобщающих статьях указывается, что диагноз шизоаффективного психоза ставится, если наряду с приподнятым или депрессивным настроением имеется по меньшей мере один или два симптома шизофрении «первого ранга» (по Шнайдеру). В других работах просто упоминаются бред и/или галлюцинации, не вытекающие из аффекта. Определение шизоаффективного психоза в последней американской классификации психических заболеваний — DSM III — сводится к тому, что этот диагноз ставится при наличии аффективной патологии и затруднении при отнесении болезни к другим нозологическим формам.

Такого рода клинические характеристики шизоаффективных психозов являются весьма расплывчатыми. Тем не менее те психические расстройства, которые описываются под этим названием, а также другими, приведенными выше, являются клинической реальностью, характеризуются своеобразным типом течения и психопатологическими чертами. Именно поэтому в работах европейских психиатров, имеющих давние клинические традиции, эту группу психозов всегда легко опознать, под какими бы названиями они ни приводились.

Описывая атипичный аффективный психоз, Ш. А. Гамкрелидзе (1980) приводит следующие характеристики: приступообразность, периодичность и цикличность течения, биполярность, крайняя полиморфность и динамичность аффективных расстройств и развитие на этом фоне гетерогенной симптоматики (бред, галлюцинации, психосенсорные и кататонические расстройства), большая роль предшествующих вредностей в возникновении первого приступа, тенденция к сезонности, большая атипичность депрессивных приступов по сравнению с маниакальными, относительно благоприятный прогноз.

Л. М. Лесохина (1957), описывая во многом сходный периодический психоз, подчеркивает приступообразный характер течения, острую аффективную симптоматику, включающую страх и тревогу, резко выраженные нарушения моторики — от ступора до тяжелого речевого и двигательного возбуждения, расстройства сознания, острый несистематизированный бред, яркие сновидные переживания, деперсонализацию и дереализацию, необычные тягостные телесные ощущения, выраженные соматовегетативные расстройства и др. Динамика периодических психозов характеризуется укорочением светлых промежутков, меньшей глубиной расстройств сознания в последующих приступах, отсутствием дефекта. По существу, крайне тщательно описанный автором периодический психоз составляет тяжелый полюс шизоаффективного или атипичного аффективного психозов и включает в себя варианты циклоидного психоза Леонгарда. Как указывала Л. М. Лесохина, понятие периодического психоза имеет давнюю историю, включает достаточно очерченную группу расстройств, и ее возвращение в номенклатуру психических заболеваний было бы полезным.

Несмотря на двусмысленность термина «шизоаффективные психозы», мы его используем в данной работе, поскольку он включен в ряд классификаций и за последние годы стал все шире использоваться в литературе. Однако более существенным, чем вопросы терминологии, представляется то обстоятельство, что в полиморфных картинах шизоаффективных приступов ведущая роль принадлежит постоянно наблюдаемым массивным аффективным нарушениям, а не свойственная клинике МДП психопатологическая симптоматика (бред, психические автоматизмы, онейроид) является производной от аффективной патологии.

Аффективные нарушения при этих приступах характеризуются большой интенсивностью, лабильностью и тем, что депрессивный или маниакальный аффекты не бывают чистыми — они всегда сочетаются с сильной тревогой и страхом, внутренней напряженностью, растерянностью или резким неспецифическим аффективным возбуждением. При депрессивных приступах страх и тревога могут занимать ведущее место в аффективной структуре синдрома, при маниакальных — характерны экстатические переживания, тревога часто возникает наплывами.

Согласно исследованиям Т. Ф. Пападопулоса (1975), типичные шизоаффективные приступы (или приступы рекуррентной шизофрении) развиваются по определенному стереотипу, который в самой сокращенной форме сводится к следующему. Первоначально возникают аффективные нарушения, затем к ним более или менее быстро присоединяется острый чувственный бред с полиморфным содержанием, постепенно усложняющийся и приобретающий все более образный и фантастический характер, наконец, если приступ достигает максимального развития, наступает онейроидное помрачение сознания (в наиболее тяжелых случаях возможно возникновение картины аменции или так называемой фебрильной кататонии). При выздоровлении указанные этапы развития приступа сменяются в обратной последовательности.

Для бредового, или аффективно-бредового, этапа развития приступов особенно характерны такие переживания, как идеи инсценировки, бред двойника, так называемый антагонистический бред (идущая вокруг больного борьба двух лагерей или сил добра и зла), явления психического автоматизма, преимущественно ассоциативного; при преобладании экстатического аффекта — идеи выполнения высокой миссии, сверхъестественного могущества, при доминировании тревоги и страха — фантастические идеи виновности и предстоящей кары, близкие к бреду Котара.

Мышление больных отличается отвлекаемостью, крайней непоследовательностью, доходящей до бессвязности, выраженной тенденцией к истолкованию случайных событий в символическом или мистическом духе. Утрачивается константность восприятия, часто возникают иллюзорные и псевдогаллюцинаторные переживания, деперсонализационные и дереализационные расстройства, нарушается чувство времени. По мере утяжеления состояния больных все чаще возникают психомоторные нарушения, на этапе онейроида нередко доходящие до степени кататонического возбуждения или ступора. В целом, по данным Ш. А. Гамкрелидзе (1980), кататонические проявления встречаются у 7з больных этой группы.

Соматовегетативные расстройства различной степени присутствуют постоянно: колебания артериального давления, мышечное напряжение, различные спастические явления, нерезко выраженные нарушения водно-солевого обмена, иногда повышение температуры тела, обычно субфебрильное, увеличение содержания сахара крови или глюкозурия и т. д.

Разумеется, не все эти симптомы обнаруживаются у каждого больного и в каждом приступе: их наличие, сочетание и выраженность значительно варьируют, в результате чего образуется континуум от аффективных фаз, приближающихся к симптоматике МДП, до острых приступов, напоминающих реакции экзогенного типа Бонгеффера, или до аффективно-бредовых состояний, описываемых в рамках приступообразно-прогредиентной шизофрении.

Учитывая промежуточное положение шизоаффективных психозов, возникали различные гипотезы об их нозологической принадлежности. Как указывалось выше, их рассматривали как неблагоприятный вариант МДП или благоприятный вариант шизофрении, органический или соматогенный психоз, а также использовали как доказательство теории единого эндогенного психоза.

Для выяснения этих спорных вопросов анализ одной лишь психопатологической характеристики приступов явно недостаточен, поскольку отдельные симптомы и даже синдромы нозологически мало специфичны. Поэтому были предприняты генетические и катамнестические исследования шизоаффективного психоза. М. Tsuang и соавт. (1977), сравнивая частоту психических заболеваний среди родителей, сестер и братьев больных МДП, шизофренией и шизоаффективным психозом обнаружили, что во всех трех группах наследственная отягощенность шизофренией была приблизительно одинаковой (около 0,9 %), в то время как по частоте заболеваний аффективными психозами среди родственников они значительно различались: 3,2 % в группе больных шизофренией, 8,3 %—МДП и 11,8 %—У больных шизоаффективным психозом. На этом основании авторы приходят к заключению, что по характеру наследственной отягощенности шизо-аффективный психоз стоит намного ближе к «чистым» аффективным психозам, чем к шизофрении.

Е. Gershon и соавт. (1982) обнаружили родственников, больных аффективными психозами, у 37 % пробандов, страдающих шизоаффективным психозом, 24 %—биполярным МДП, 20 % — монополярной депрессией и у 7 % здоровых (контрольная группа). По мнению авторов, эти данные указывают на то, что в континууме аффективных психозов шизоаффективный психоз является наиболее тяжелой формой. Однако, согласно J. Angst и соавт. (1979), шизоаффективный психоз занимает промежуточное положение между биполярным и монополярным МДП по риску заболевания «чистым» аффективным психозом среди родственников, но значительно превосходит их по частоте наследственной отягощенности шизофренией. Это авторы приходят к заключению, что шизоаффективный психоз является самостоятельной, однородной формой, генетически связанной и с аффективными психозами, и с шизофренией.

Учитывая противоречивость имеющихся в литературе данных, М. Baron и соавт. (1982), сравнивая генетическую отягощенность больных шизоаффективным психозом, монополярным и биполярным аффективным психозом и шизофренией, разделяли больных шизоаффективным психозом на две группы: с относительным преобладанием «шизофреноподобной» симптоматики и аффективной. Оказалось, что среди родителей, братьев и сестер больных шизоаффективным психозом аффективного типа, так же как и при аффективном психозе, нет или почти нет (меньше 1 %) страдающих шизофренией, в то время как у больных шизофренией наследственная отягощенность этим заболеванием составила 7,9 %, а при шизоаффективном психозе «шизофренического типа» — 4,1 %. Заболевание аффективными психозами среди родственников пробандов с шизоаффективным психозом «аффективного типа» встречалось в 28,1 %, биполярным МДП — в 30,8 %, монополярной депрессией — в 19,9 %, шизоаффективным психозом «шизофренического типа» — только в 10,9 %, а у больных шизофренией наследственная отягощенность аффективными психозами составляет 5,1 %.

Эти данные указывают, что шизоаффективный психоз не является в генетическом отношении единой однородной формой. Если это так, то противоречивые данные ряда работ обусловлены прежде всего случайным соотношением различных групп, идущих под общим названием «шизоаффективный психоз». Аналогичные данные были получены и в больницах Ленинграда: В. А. Точилов, собрав данные о наследственной отягощенности больных шизоаффективным психозом с длительным течением заболевания, обнаружил, что из 12 больных, у которых в конечном итоге выявились неглубокие явления апатоабулического дефекта, наследственная отягощенность шизофренией была обнаружена у 6, а в тех случаях, где изменения личности происходили по органическому типу, — только у 1 из 20 больных.

Таким образом, генетические исследования скорее указывают на гетерогенность психических расстройств, обозначаемых как шизоаффективный психоз.