Лекция №14

ТРАВМАТИЗМ МАТЕРИ И ПЛОДА.

Во время беременности происходит увеличение растяжимости матки.

Это обусловлено увеличением количества кровеносных и лимфатических сосудов, а также - повышением уровня гиалуронидазы.

В родах всегда происходит травмирование мягких родовых путей, образуются небольшие надрывы матки.

Классификация родового травматизма.

1. разрыв матки

2. разрыв промежности (трех степеней)

3. разрыв шейки матки

4. гематомы влагалища и наружных половых органов

5. мочеполовые и кишечнополовые свищи

6. послеродовый выворот матки

7. разрыв лонного симфиза.

Актуальность проблемы:

1. разрывы матки характеризуются высоким уровнем материнской смертности

2. при разрывах матки происходит инвалидизация женщин (экстирпация матки, свищи)

3. другие виды родового травматизма могут приводить к развитию несостоятельности тазового дна, в результате происходит опущение или даже выпадение половых органов

   1. может происходить образование свищей

4. могут возникать нарушения половой функции (диспареуния – боль при половом акте)

5. при разрывах шейки матки может формироваться эктропион (выворот шейки во влагалище), который является предраковым заболеванием.

6. При родовом травматизме имеется высокий риск развития гнойно-воспалительных осложнений, вплоть до развития сепсиса.

Разрывы матки.

Частота разрывов матки составляет 1:1000-2000 родов (0,05-0,1%).

Чаше разрывы матки происходят у повторнородящих – в 85% случаев.

Этиология и патогенез разрывов матки.

В 1875 году Бандель создал теорию механического разрыва матки.

Согласно данной теории, происходит нарушение взаимодействия между активно растяжимым верхним сегментом и пассивно растяжимым нижним сегментом в результате механического препятствия продвигающимся частям плода.

В нижнем сегменте толщина стенки в начале родов составляет 5 мм, а к их концу – до 3мм.

Перерастягивается нижний сегмент, контракционное кольцо поднимается до уровня пупка, матка приобретает форму песочных часов.

При поступлении плода в истонченный нижний сегмент происходит разрыв матки.

2 теория Иванова.

Согласно которой разрыв матки обусловлен патологией стенки матки и нарушением функции эндометрия.

Это такие изменения, как:

1. замещение мышечной ткани на соединительную

2. потеря эластической ткани

3. развитие рубцовой ткани после операций на матке или ее травм

В последние годы преобладает сочетание механической теории и патологии стенки матки.

3 теория Бакшеева

Согласно которой разрыв матки обусловлен биохимической травмой миометрия.

При затяжных родах при:

1. дородовом излитии околоплодных вод

2. аномалиях родовой деятельности

происходит нарушение энергетического метаболизма в миометрии, нарушаются процессы окисления, развивается клеточный и органный ацидоз. При этом происходит выход жидкости в межтканевое пространство, нарушается капиллярный кровоток.

Снижается эластичность мышечной ткани и мышечные волокна разрываются.

Причины разрыва матки.

1/ Механическое препятствие рождению плода:

1. Клинически узкий таз:

1. анатомически узкий таз

2. крупный (гигантский) плод

3. аномалии вставления головки плода

4. гидроцефалия

2. поперечное положение плода

2/ Гистопатологические изменения миометрия:

1. Рубцы после:

1. кесарева сечения

• восстановленного разрыва матки

• миомэктомии

• метропластики

• случайной травмы матки (перфорация во время аборта)

• острой или тупой травме (несчастный случай, ножевое или огнестрельное ранение)

2. Дистрофические изменения, развивающиеся при:

• остром или хроническом воспалительном процессе (происходит приращение плаценты)

• у многорожавших женщин (более 4 родов)

• осложненные прошлые роды в анамнезе

• повторные осложненные аборты

• у женщин с невынашиванием беременности

• при слабости родовой деятельности в предыдущих родах

• при длительном безводном периоде, когда развивается хорионамнионит, эндометрит и происходит гнойное расплавление миометрия.

3/ Повреждения матки в течении настоящей беременности:

1. при постоянных и сильных сокращениях маточной мускулатуры

2. при выраженном перерастяжении матки при:

• многоводии,

• многоплодии,

• крупном плоде.

3. Акушерские манипуляции:

• Внутренне-наружный поворот плода

• акушерские щипцы

• извлечение плода за тазовый конец

• плодоразрушающие операции.

4/ Маточные изменения, не связанные с травмой:

• врожденные дефекты

• беременность в недоразвитой матке и маточном роге

• инвазивный пузырный занос

• истинное приращение плаценты

• аденомиоз.

Классификация разрывов матки по Персианинову

(по патогенезу).

1. Самопроизвольные:

• типичные (механические)

• атипичные:

а) гистопатические

б) механико-гистопатические

2. насильственные:

а) травматические

• при грубом вмешательстве во время родов

б) смешанные

• при внешнем воздействии при перерастянутом нижнем сегменте

Классификация разрывов матки по клинике.

1. угрожающий

2. начавшийся

3. свершившийся.

Классификация разрывов матки по характеру повреждения.

1. Трещина

2. неполный разрыв

• не проникает в брюшную полость

3. полный разрыв.

Классификация разрывов матки по локализации.

1. в дне матки

2. в теле матки

3. в нижнем сегменте

4. отрыв матки от сводов (colporexis)

• при этом необходимо производить экстирпацию матки.

Клиника разрыва матки.

Клиника атипичного разрыва матки.

При атипичном разрыве матки клинические проявления стертые, а частота их встречаемости увеличилась.

1. Акушерско-гинекологический отягощенный анамнез

2. Течение настоящей беременности:

А/ Боли:

• локализованные в области рубца

• или по всему животу – по типу предвестников

Б) Появление мажущих кровянистых выделений из половых

путей (за 4-5 недель до родов)

3. В родах:

• осложненное течение:

А) аномалии родовой деятельности

Б) непродуктивность потуг

Необходимо решить вопрос о необходимости (возможности) родостимуляции.

В) Состояние плода:

• развитие острой гипоксии, которая может привести к гибели плода.

В родах при открытии шейки необходимо войти в зев и пропальпировать зев.

При этом может быть выявлена несостоятельность рубца:

• ниши,

• грыжи

• резкая болезненность.

При несостоятельности рубца необходимо выполнить кесарево сечение.

Клиника типичного разрыва матки.

Возникает во втором периоде родов.

Угрожающий разрыв.

1. частые, болезненные схватки

2. высокое стояние контракционного кольца

3. болезненность нижнего сегмента

4. перерастяжение нижнего сегмента

5. перерастяжение мочевого пузыря

6. отек шейки матки с распространением на влагалище и наружные половые органы

7. потуги возникают при высоко стоящей головке плода.

Начавшийся разрыв матки.

1. схватки приобретают болезненный, судорожный характер

2. сильные постоянные боли внизу живота

3. чувство страха смерти

4. мидриаз

5. громкий крик

6. кровянистые выделения из половых путей (это отличие от угрожающего разрыва)

7. изменение состояния плода:

• приглушенное сердцебиение

• активные движения

8. непроизвольные потуги при неполном открытии зева.

Свершившийся разрыв матки.

• развивается геморрагический шок, тяжесть которого зависит от локализации разрыва и от обширности повреждения.

Клиника:

1. «гробовая тишина»:

• женщина адинамична, апатична, молчит

1. боль

2. рвота

3. тошнота

4. вынужденное положение

5. нарастающие признаки гиповолемии

• слабость

• головокружение

• бледность

• акроцианоз

• тахикардия

• тахипноэ

• снижение АД

6. острая гипоксия плода, интанатальная гибель плода

7. изменение конфигурации матки – как опухолевидное образование

8. под передней брюшной стенкой определяются части плода

При повреждении маточной артерии возникает кровотечение в забрюшинное пространство.

Диагностика разрыва матки в послеродовом периоде:

1. умеренное или обильное кровотечение

2. отсутствие признаков отделения плаценты

3. болезненность живота, матки

4. матка:

• неправильной формы,

• не контурируется,

• отклонена в сторону (так как образуется параметральная гематома)

5. необходимо ручное обследование полости матки

Лечение разрывов матки.

Лечение угрожающего разрыва матки.

При мертвом плоде – плодоразрушающие операции.

При живом плоде – кесарево сечение.

Лечение начавшегося разрыва матки.

• экстренная операция кесарево сечение.

Лечение свершившегося разрыва матки.

1. кесарево сечение

2. адекватное обезболивание

(эндотрахеальный наркоз)

3. адекватная инфузионно-трансфузионная терапия шока

4. коррекция нарушений гемокоагуляции

• лечение ДВС-синдрома.

Оперативные вмешательства при разрывах матки.

1. экстирпация матки

2. ампутация матки

3. ушивание разрыва.

Показания к экстирпации матки:

1. обширная травма с большой кровопотерей

2. отрыв матки от сводов

3. разрыв матки с разрывом маточной артерии, при котором образуется забрюшинная параметральная гематома

4. при присоединении инфекции

5. при разрыве шейки матки с переходом на своды.

Показания к ампутации матки:

1. нет признаков ДВС-синдрома

2. шейка матки не повреждена.

Показания к выполнению ушивания разрыва:

1. нет подозрения на присоединение инфекции

2. короткий интервал между разрывом матки и началом операции (менее 6 часов)

3. благоприятная локализация разрыва (в нижнем сегменте)

4. у молодых женщин.

Профилактика разрывов матки.

Должна быть многоэтапной и проводиться с момента взятия беременной на учет.

1. выделение групп риска

2. госпитализация в отделение патологии беременных при сроке 37-38 недель.

3. При несостоятельности рубца производится немедленная госпитализация в отделение патологии беременных, где женщина находится до момента выполнения оперативного родоразрешения – кесарева сечения.

Родовой травматизм плода.

Во втором периоде родов давление в полости матки достигает 70 кг на 1 см кв. головки плода.

Впервые Литтель описал черепно-мозговую травму плода при родах.

Степени тяжести травм плода:

1 степень:

• без последствий

2 степень:

• могут быть последствия

3 степень:

• осложнения для матери.

Частота развития родовых травм плода составляет до 0,2-30%.

Виды травматизма плода.

1. Черепно-мозговая травма

• могут происходить кровоизлияния во все структуры головного мозга, в заднюю черепную ямку

• разрыв серпа головного мозга

2. Разрыв спинного мозга

• происходит при тазовом предлежании плода

• при чрезмерном сгибании головки плода

3. Переломы костей

• на первом месте по частоте встречаемости стоят переломы ключицы как насильственные, так и произвольные.

• Переломы плечевой кости (при неправильном высвобождении ручек, запрокидывании ручек плода)

• Переломы бедра и голени

4. Повреждение периферических нервов

• парез лицевого нерва (при наложении акушерских щипцов)

• парез плечевого сплетения (в результате сдавления при извлечении ручек плода акушером).

Причины травматизма плода:

1. несоответствие размеров головки плода и таза - клинически узкий таз

2. неправильная техника наложения акушерских щипцов, вакуум-экстракция

3. при извлечении плода за тазовый конец

4. способствуют развитию травм инфекция и гипоксия - это биохимическая травма.

В клинике родовой травмы плода выделяют 2 периода:

• период возбуждения

• период угнетения.

Лечение родовых травм.

1. холод

2. антигеморагическая терапия

3. покой.

Профилактика травматизма плода.

1. проведение родов без защиты промежности

2. при преждевременных родах:

• перенеотомия

• эпизиотомия.

Зарубежом всем первородящим производится эпизиотомия.