Острый панкреатит и беременность.

В настоящее время наблюдается увеличение острого панкреатита у бере­менных женщин, который протекает крайне тяжело. Частота заболевания со­ставляет 1:3000 - 1:11 000 родов. Наиболее часто панкреатит развивается во II половине беременности. Острый панкреатит у беременных в 39% случаев заканчивается смер­тельным исходом. Перинатальная смертность при этом заболевании составляет 330 %о. С увеличением срока беременности при остром панкреатите повышает­ся материнская смертность.

Причины острого панкреатита: прием лекарственных препаратов - тиазидовые диуретики, фуросемид, валъпроевая кислота и др.; механические, в результате нарушения оттока - при желчнокаменной бо­лезни, стенозе после хирургического вмешательства, воспаления и отека фатерова соска, дивертикулита 12-перстной кишки; инфекции - аскаридоз, эпидемический паротит и другие вирусные инфек­ции, микоплазменная инфекция; метаболические нарушения - гипертриглицеридемия, гиперкалыгаемия ХПН; другие заболевания - острая жировая дистрофия печени, СКВ, пенетрирующая язва желудка или 12-перстной кишки, тромбоцитопеническая пурпура.

Причины хронического панкреатита: алкоголизм; муковисцедоз; гемохроматоз; недостаточность a-антитрипсина; недостаточность трипсиногена или энтерокиназы; нарушение питания, cопровождающееся гипоальбуминемией; наследственная предрасположенность.

Клиническая картина острого панкреатита. Чаще острый панкреатит начинается внезапно, с появления острых опоясывающих или постоянных болей в эпигастральной об­ласти, повышения температуры, вздутия живота, болезненности и небольшого напряжения мышц передней брюшной стенки, невыраженных симптомов раз­дражения брюшины. Появляются тошнота, рвота. Боли обусловлены наличием воспалительного процесса ткани железы, давлением ее на солнечное сплетение, отеком брыжейки и сальника. Боли сопровождаются тошнотой и многократной рвотой. Длительные боли могут приводить к сосудистому коллапсу или боле­вому шоку. Больные беспокойны, принимают вынужденное положение, кож­ные покровы и видимые слизистые бледные, сухие, иногда с желтушным от­тенком, язык обложен, сухой. Иногда наблюдается снижение диуреза, гемату­рия, парез и непроходимость кишечника. У половины больных наблюдается лихорадка.

При осмотре выявляют иктеричность склер. На коже могут появляться самопроизвольные «синячки» или кровоизлияния, участки цианоза на коже бо­ковых поверхностей живота (симптом Грея Тернера) или вокруг пупка (сим­птом Каллена).

Клиническое течение острого панкреатита у беременных и частота ос­ложнений находятся в прямой зависимости от степени выраженности патоло­гического процесса в поджелудочной железе. При остром отеке железы течение заболевания более легкое, чем при геморрагическом панкреонекрозе. Вначале возникает асептический воспалительный процесс, в дальнейшем присоединяет­ся инфекция и развивается гнойно-воспалительный процесс с переходом на брюшину с соответствующей клиникой перитонита. У беременных тяжесть клинической картины острого панкреатита и перитонита, как правило, не соот­ветствуют степени изменения тканей и органов брюшной полости.

Диагностика.

1. Лабораторные данные: легкая гипербилирубинемия; повышение уровня амилазы в крови; повышение содержания амилазы (диастазы) в моче; лейкоцитоз; снижение содержания кальция в крови; анемия; гипо- или гиперкалиемия; гипо- или гипергликемия.

2. УЗИ. В сроке 18-20 нед. и более матка может помешать визуализации поджелудочной железы.

3. Лапароскопия при сроке беременности не более 16-18 недель.

Лечение. Проводят совместно с хирургом. Лечение должно быть комплексным и направленным на снятие болевого синдрома, уменьшение секреторной активности поджелудочной железы, инактивацию протеаз, проведение антибактериальной и инфузионной терапии.

1. Консервативное:

а) для подавления функции поджелудочной железы производят отсасывание желудочного содержимого с помощью назогастрального зонда, исключают прием препаратов и пищевых продуктов внутрь (режим голода и жажды в тече­ние 3-4 дней);

б) холинолитики: атропина сульфат 0,1%-1 мл п/к, платифиллина гидротартрат 0,2%-1 мл п/к;

в) ингибиторы протеаз - гордокс, контрикал, трасилол: сначала по 25000 - 50000 ЕД в/венно, затем 25000 - 75000 ЕД в 5% растворе глюкозы капельно; в следующие дни по 50000 - 25000 ЕД в сутки, уменьшая дозу по мере улучшения клинической картины и результатов лабораторных исследований;

г) купирование боли: 1) спазмолитики - но-шпа 2% по 2-4 мл в/м, папаверина гидрохлорид 1-2% раствор 1-2 мл в/м; 2) аналытетики: анальгин 50% по 1-2 мл в/м, баралгин по 5 мл в/м, или в/в;

д) антигистаминная терапия: супрастин, тавегил, димедрол;

е) антибактериальная терапия - больным с панкреонекрозом для предотвращения нагноения;

ж) мочегонные средства с целью снижения секреторной функции поджелудочной железы и устра­нения ее отека: лазикс 1% 1 - 2 мл в/в;

з) поддержание электролитного баяланса - вводение большого количества жидкости (3-6 л) с электролитами.

и) при наличии гипергликемии - инсулин.

2. Хирургическое - при отсутствии эффекта от проводимой. Вопрос о времени и объеме хирургического вмешательства при остром панкреатите решается хирургом совместно с акушером-гинекологом.

Акушерская тактика. При сроке беременности до 12 недель показано прерывание ее. Родоразрешение необходимо проводить через естественные родовые пути. Кесарево сечение произво­дят по акушерским показаниям, учитывая наличие инфицирования брюшной полости производят экстраперитонеальное кесарево сечение. При наличии пан­креатического перитонита после кесарева сечения следует произвести экстир­пацию матки с трубами и широкое дренирование брюшной полости.

Клиническая картина хронического панкреатита. Клиника во многом сходна с таковой при его обострении вне беременности.

Лечение осуществляется по тем же принципам, что и при остром панкреа­тите.

В период ремиссии:

1. Диетотерапия: следует принимать пищу 4-5 раз в день. Пища должна содержать избыточное количе­ство углеводов, водорастворимых витаминов, веществ, оказывающих липотропное действие, ограниченное количество жиров при нормальном или повы­шенном содержании белков. Запрещается употребление холодных напитков, тортов, пирожных, крепких мясных или рыбных бульонов.

2. Панкреатин (по 1 г 3 раза в день после еды) или препараты, содер­жащие ферменты желудка, поджелудочной железы и тонкой кишки: холензим, панзинорм, фестал (по 1-2 таблетки 3 раза в день после еды).

Обострение процесса:

1. В первые 1-3 дня назначают режим голода и жажды. В последующем рекомендуется диета со значительным ограничением калорийности, с исключением из пищевого рациона жира, пова­ренной соли, азотсодержащих экстрактивных веществ. Назначают преимущест­венно углеводистую и белковую пищу.

2. Спазмолитические и болеутоляющие, антиферментные препараты.

Акушерская тактика. При стойкой ремиссии заболевания, в отсутствии выраженных нарушений функции поджелудочной железы и осложнений, таких как сахарный диабет, беременность при хроническом панкреатите может быть разрешена. С первых недель беременности женщины должны находиться под наблюдением акушера-гинеколога и терапевта, с тем чтобы при появлении пер­вых признаков обострения заболевания была начата терапия. Хрониче­ский панкреатит существенно не влияет на течение второй половины беремен­ности и на ее исход. При обострении заболевания тактика ведения беременно­сти и родов такя же, как при остром панкреатите.