Обучение стоянию

Обучению стоянию предшествует работа над стабилизацией положения головы и туловища, коррекция порочных положений нижних конечностей и увеличение подвижности в суставах, что было изложено в предыдущих главах.

Без закрепления стабильного положения головы, туловища и бедер не надо торопиться с переходом к обучению самостоятельному стоянию. Потому, что чем больше порочных положений будет при стоянии, тем больше их будет при ходьбе и выражены они будут еще ярче, так как ходьба — еще более сложный двигательный акт. И наоборот, устойчивое самостоятельное стояние с возможной нормализацией положения отдельных частей тела значительно облегчает обучение ходьбе.

Собственно, обучение стоянию может включать ряд частных задач: а) обучение переходу в положение стоя из других исходных положений; б) тренировку стояния с разной степенью фиксации суставов нижних конечностей и опоры на руки; в) тренировку опорности в разных условиях; г) переход к самостоятельному стоянию. Обучение переходу в положение стоя из других исходных положений. Эта задача может быть решена при помощи двух групп упражнений:

1. Стояние с фиксацией на «станке» (см. гл. XIII), с постепенным переходом от наклонного положения «станка» к вертикальному и с уменьшением фиксации ребенка.

Этот способ очень хорош в первую очередь для пространственной ориентировки больного при постепенном изменении угла наклона «станка» и перехода в вертикальное положение. В этих условиях ребенок постепенно привыкает к новой пространственной ориентировке. В связи с этим у него не появляется или проявляется в значительно меньшей степени то чувство страха, которое так характерно для этих больных при отсутствии условий, дающих им возможность постепенно овладевать пространственными отношениями при переходе к вертикальному положению. На каждом уровне подъема «станка» имеется возможность выполнять различные упражнения для верхних конечностей или освобождать от фиксации одну ногу для соответствующих упражнений. Например: элементарные движения рук по суставам, упражнения с предметами, броски и ловля мяча, элементарные движения по суставам освобожденной от фиксации ноги, надавливание подошвой на звуковую игрушку, удары ногой по подвешенному мячу и т. д.

2. Вторая группа упражнений включает различные способы вставания с пола и возвращение к исходному положению.

В начале обучения стоянию это производится у опоры, а в конце — без опоры рук. Обучение вставанию осуществляется с последовательным переходом из положения лежа — на четвереньки, на колени, на одно колено и в вертикальное положение у устойчивой опоры, или при поддержке на «вожжах», или за руки, за одну руку и без помощи.

Как усложнение в конце обучения самостоятельному стоянию можно дать вставание без опоры, с подниманием какого-либо предмета с пола.

Обучение вставанию в вертикальное положение с пола является важным не только с прикладной точки зрения, но и из других соображений. Опыт показывает, что, когда больной знает, что он может встать с пола сам, он чувствует себя более уверенным, и это, в свою очередь, улучшает его устойчивость в положении стоя, а во время обучения ходьбе отмечается меньшее число падений.

Тренировка стояния с разной степенью фиксации суставов нижних конечностей и опоры на руки. Эта задача может быть лучше всего выполнена тогда, когда ребенок приобрел устойчивость в стоянии на коленях с правильным держанием туловища.

При вертикальном положении тела можно рекомендовать несколько способов фиксации коленных суставов и стоп. Они могут применяться с учетом индивидуальных особенностей больного, но каждому, у кого нет достаточной стабилизации выпрямленных в коленных суставах ног, эта фиксация совершенно обязательна.

Одновременно с тренировкой стояния при фиксации коленных суставов надо усиленно работать над нормализацией произвольных движений в данном суставе и тренировкой напряжений мышц в условиях статической нагрузки.

Один из способов фиксации состоит в том, что на ребенка надевают соответствующие ортопедические аппараты, а стопы фиксируются ремнями к тяжелой доске или же к доске прибивают ботинки с таким расчетом, чтобы стопы со слегка развернутыми наружу носками находились примерно на ширине плеч ребенка.

В первое время особенно хорош стол-стоялка (см. гл. XIII), так как при наличии удобной фиксации больной имеет возможность во время стояния играть в игрушки, заниматься трудовыми процессами, что отвлекает его внимание и позволяет быстрее увеличивать дозировку стояния.

Второй способ фиксации заимствован у Thomas (1966). Автор рекомендует стояние на доске, к которой прикреплены тутора, фиксирующие ногу от тазобедренного сустава до середины голени; стопы свободны. При этом способе фиксации, освобождающем стопы, создаются иные условия для равновесия и выработки опорности. В частности, при этом могут быть созданы разные условия для тренировки кожной чувствительности на подошвах стоп.

Оба положения стоя с фиксацией конечностей и опорой рук по мере их освоения даются как исходные положения для упражнений. Эти упражнения комбинируются из движений головы, туловища и рук, включают элементы равновесия и специальные задания на сохранение равновесия, например: удержать на голове плоскую резиновую игрушку при выполнении элементарных движений руками и т. д.

Тренировка опорности в разных условиях. Вертикальное положение тела при стоянии обеспечивается, как известно, длительным сохранением определенного уровня тонического напряжения мышц. В развитии и сохранении такого рода тонического сокращения мышц большую роль играют различные чувствительные импульсы, идущие не только от двигательного анализатора, но и от других анализаторных систем, — как, например, зрение, вестибулярный анализатор.

Известно, что устойчивость тела в положении стоя с закрытыми глазами несколько снижается, так как при выключении зрения только лабиринтные, проприоцептивные и кожно-подошвенные рецепторы решают задачу рефлекторного поддержания вертикального положения тела. Тренировка устойчивости тесно связана с мобилизацией действия всех указанных выше рецепторов. При этом важно создавать соответствующие условия для преимущественной деятельности каждого и для их координации. Действуя в этом плане, надо стремиться к тому, чтобы больной научился различать по своим ощущениям на подошве различный грунт или особенности подстилки и научился приспосабливаться к этим разным условиям.

На ту же подставку для ног на «станке» можно класть разные подстилки, например: кусок плюшевой материи, рубчатую резиновую дорожку, подстилать обратной стороной линолеум, подкладывать пенопласт и т. д. При этом нужно ставить ребенка на эти подстилки босиком и, меняя их, стараться, чтобы он вначале ознакомился с более контрастными ощущениями и учился их выделять ¹.

Тренировку опорности и знакомство с разными условиями опоры надо начинать еще задолго до обучения стоянию. Как уже говорилось ранее, еще в положении лежа или в наклонном положении «станка» надо учить больного опираться на ноги, постепенно тренировать длительность напряжений, давая задание прижать определенную подстилку ногами так, чтобы ее нельзя было вытащить, и т. д.

Позднее, когда больной будет стоять у опоры без фиксации стоп, а только коленных суставов, все эти упражнения можно повторять и применять проверку с закрытыми глазами.

Для тренировки сохранения равновесия при перемещении в пространстве могут применяться разные приспособления. Так, при обучении стоянию может быть использована «качалка» (см. гл. XIII), стоя на которой с опорой руками, ребенок должен сохранить правильное вертикальное положение.

Сохранение вертикального положения с закрытыми глазами также довольно широко применяется в тренировке стояния.

Наряду с перечисленными выше упражнениями нужно применять постепенное уменьшение фиксаций суставов нижних конечностей и изъятие опоры для рук.

При этом может быть рекомендована замена фиксации коленных суставов длинными туторами — только «задними шинками» (см. гл. XII). Вместо доски с прикрепленной обувью можно дать «лыжи» (см. гл. XIII).

С такими приспособлениями дети, страдающие гиперкинезами, не только будут обучаться стоянию, но и ходьбе.

Переход к самостоятельному стоянию. Этот переход может быть осуществлен при помощи ряда приемов, направленных на сохранение равновесия в вертикальном положении. Постепенное уменьшение фиксации нижних конечностей и опоры для рук является непосредственным переходом к самостоятельному стоянию. Однако этого еще недостаточно. Надо менять различные способы страховки. Так, например, когда ребенок достаточно освоит стояние в утяжеленной обуви, можно менять условия помощи. На ребенка надевают снаряжение «подвесной дороги» (см. гл. XIII) с поддержкой ремнями через пах и туловище. В этих условиях требуются новые приспособления ребенка для удержания равновесия. Вначале могут быть использованы и «лыжи» или утяжеленная обувь, а затем стояние тренируется в обычной обуви. И в этом исходном положении также даются различные упражнения, аналогичные приведенным ранее.

И, наконец, обучение самостоятельному стоянию можно осуществлять без всяких приспособлений, а с изменением различных способов страховки методистом.

Например: ребенок стоит спиной вплотную к гимнастической стенке, а затем делает шаг вперед. Методист стоит сбоку или спереди. То же — больной держит в руках мяч; то же — под определенный счет или сколько счетов ребенок может простоять сам.

Могут применяться и другие задания, отвлекающие больного от сосредоточения на мысли, что он может упасть. Сюда относятся чтение стихов, счет, веселый разговор с методистом и пр.

Если ребенок научится стоять от 50 до 100 счетов, то можно считать, что в основном задача обучения самостоятельному стоянию разрешена.

Для закрепления достигнутого могут применяться различные задания, главным образом вставание с пола без опоры и без поддержки на середине комнаты, стояние с закрытыми глазами, выполнение элементарных движений руками, головой и туловищем в положении стоя.