Стабилизация положения туловища

Решение этой задачи должно обеспечить воспитание правильной осанки с устойчивым и правильным положением головы и туловища при движениях верхними и нижними конечностями в исходных положениях лежа, сидя и стоя на коленях. Это ограничение исходных положений не случайно, так как в центре внимания должно находиться закрепление правильной осанки с вертикальным положением туловища и головы, без влияния на выработку этих поз, порочных положений нижних конечностей с уменьшенной и неравномерной опорой и т. д.

Такая постановка вопроса дает возможность одновременно вести подготовку к воспитанию правильной осанки при стоянии и борьбу с порочным положением нижних конечностей.

Эта задача решается рядом методических приемов.

Тренировка статических напряжений мышц туловища. Большое внимание должно уделяться тренировке статических напряжений мышц туловища, шеи, мышц плечевого пояса и тазобедренных суставов. При этом необходимо учесть типичную для больных недостаточную функцию мышц, в том числе: косых мышц живота, разгибателей спины, ягодичных мышц — как мышц, играющих большую роль в правильной постановке таза, а следовательно, и в расположении всех вышележащих частей тела. Большое внимание надо также уделять состоянию отводящих мышц бедра, как имеющих большое значение для сохранения устойчивости при перемещении центра тяжести тела с одной ноги на другую. Очень важно выяснить состояние и стремиться к нормализации функции подвздошно-поясничной мышцы при двух- и односторонних нарушениях. Эта мышца может влиять на положение поясничного отдела позвоночника, увеличивая лордоз, или содействовать образованию сколиоза при асимметричном нарушении ее функции.

При тренировке статических напряжений мышц туловища могут быть в значительной степени использованы широко распространенные упражнения для мышц брюш- ного пресса и спины, применяемые при нарушениях осанки и сколиозах. Они обычно выполняются в исходных положениях лежа на спине и на животе с различными движениями верхних и нижних конечностей, в чередовании с дыхательными упражнениями и упражнениями на расслабление. Однако желательно подчеркнуть некоторую их специфику для детей с двигательными нарушениями церебрального происхождения.

Для тренировки мышц брюшного пресса обычно применяются упражнения сидя с фиксированными ногами и различные варианты этих движений. У больных с явлениями детского церебрального паралича лучше изменить некоторые исходные положения и упражнения. Так, известно, что при фиксации бедер выпрямленных ног переход из положения лежа в положение сидя происходит с большим участием сгибателей бедра и в том числе подвздошно-поясничной мышцы, выступающей в данном случае как сгибатель туловища. Напряжение же брюшных мышц, и особенно косых мышц живота, при этом движении может быть значительно ослаблено. Для усиления напряжения мышц брюшного пресса могут быть предложены разные исходные положения, а именно: лежа на спине, ноги согнуты с опорой на стопы и фиксированы в этом положении. Ребенок выполняет попытку приблизить туловище к согнутым ногам и возвращается в исходное положение. То же движение производится при сохранении положения ног, но с поворотом туловища вправо и влево, или же сохраняется то же исходное положение ног, а туловище лежит косо, — ребенок также должен пытаться приблизить его к согнутым ногам и вернуться в исходное положение. При этих вариантах будут более активно вовлекаться в работу все мышцы живота.

Упражнения с подниманием и разведением прямых нижних конечностей не всегда выполнимы для данных больных. В частности, при ослаблении функции мышц брюшного пресса они вызывают нежелательные приспособления в виде увеличения лордоза, включения содружественных движений рук, головы и пр., проявления растяжения мышц брюшного пресса (симптом «пузыря») и другие признаки непосильного выполнения данного упражнения.

В связи с этим могут быть рекомендованы другие упражнения: в исходном положении лежа на спине — с подниманием и наклонами головы, с удержанием рук над определенным местом брюшного пресса, — при этом методист стремится опустить сцепленные кисти рук на живот, а больной оказывает сопротивление; повороты туловища при фиксации таза и свободно; оказание сопротивления больным методисту при его попытке взять игрушку из рук ребенка; удары рук по подвешенному мячу, удерживая голову поднятой; в том же исходном положении броски мяча методисту и т. д. Другими словами, желательно подбирать для больных такие упражнения, при выполнении которых не отмечалось бы указанных выше признаков несоответствия данного движения силам ребенка. Предложенные варианты упражнений строятся на принципе фиксирующей работы мышц брюшного пресса при движениях головы и верхних конечностей, особенно когда эти движения выполняются с некоторым сопротивлением.

Что касается тренировки статической работы мышц спины и плечевого пояса, то здесь нужно отметить, что вначале надо большое внимание уделить укреплению мышц, удерживающих лопатки приведенными к позвоночному столбу (ромбовидные, трапециевидные и др.), и обращать внимание на правильное положение лопаток во всех положениях туловища (сидя, стоя, на коленях в положении «мостика»).

Первоначальным исходным положением можно рекомендовать следующее: лежа на животе с подложенной под грудь плоской и достаточно твердой подушкой, голова опущена, лоб на опоре, руки согнуты и приближены к туловищу, с опорой на предплечья, плечи опущены. В этом исходном положении без поднимания головы надо обучать больного сведению лопаток с согнутыми руками, без поднимания плеч. По мере усвоения этого движения переходят к обучению движениям рук с сохранением правильного положения плечевого пояса и головы не только в исходном положении лежа, но и сидя и стоя на коленях.

Контрольные упражнения проводятся в виде выполнения какой-либо позы с закрытыми глазами, с последующей проверкой и исправлением допущенных ошибок. Желательно при этом включить проверку перед зеркалом.

Применяются также толчки в разных направлениях для тренировки реакций равновесия.

При вялой осанке можно рекомендовать применение стимуляции для разгибателей позвоночника в виде точечного массажа, пунктации или штрихования вдоль остистых отростков.

Обучение сидению. Сохранение правильной осанки с симметричной постановкой головы, плеч и таза является основной задачей при обучении и тренировке сидения.

При проведении упражнений для развития статической выносливости мышц туловища и для правильного держания тела нужно придерживаться следующего правила: каждое достижение должно систематически тренироваться с применением различных условий.

Например, ребенок научился сидеть по-турецки с грузом на коленях или руки назад с опорой, с сохранением правильной осанки, т. е. с симметричной постановкой головы, плечевого пояса, позвоночного столба таза.

Этот первый рубеж, которого удалось достичь при обучении, должен быть закреплен. Для этой цели могут применяться такие упражнения: удержание на голове небольшого мешочка с песком на определенное число счетов; сохранение положения сидя при легких толчках в разные стороны; возврат в исходное положение сидя после изменения положения головы, туловища; например: согнуться вперед, опустив голову и руки и вернуться в исходное положение и т. д.

То же относится и к достижению следующих положений: сидя на полу без опоры рук и без фиксирующего груза (по-турецки, с вытянутыми ногами) на скамеечке верхом, на стуле и т. д. При выполнении всех этих положений нужно предъявлять единые требования к расположению отдельных частей тела, руководствуясь приведенным ранее описанием правильной осанки. Не нужно переходить к новым положениям тела, пока недостаточно закреплено разучиваемое.

Для тяжелых больных, страдающих спастическим параличом или с гиперкинезами, рекомендуется обучение сидению в специальном кресле. Существует много приспособлений для посадки таких больных. Однако ни одно из них не сможет удовлетворить в каждом отдельном случае. Всегда будут нужны какие-либо дополнения, приспособления для фиксации и др. Но все же при изготовлении подобного рода кресел надо придерживаться определенных правил (см. гл. XIII).

Обучение стоянию на коленях. Особо надо остановиться на овладении больным правильным стоянием на коленях, как чрезвычайно важным этапом подготовки к стоянию и ходьбе. Правильное соотношение в расположении частей тела при этом является основой для работы над осанкой в положении стоя. Этому вопросу уделяют внимание ряд зарубежных авторов: В. Bobath, Н. Thom и др.

При обучении стоянию на коленях нужно предусмотреть следующие основные моменты: 1) равномерная опора на обе нижние конечности; 2) обучение вертикальному положению бедер, туловища, головы; 3) тренировка устойчивости.

Обучение равномерной опоре на обе нижние конечности должно проводиться одновременно с правильным расположением всех частей тела. Если ребенок привык в положении сидя держать прямо голову и туловище, то значительно легче избежать наклона туловища вперед, стоя на коленях.

Упражнения при этом вначале даются с опорой рук, с поддержкой, причем, по мере освоения больным определенного положения, желательно изменять условия опоры и степень страховки.

Одновременно надо уделять внимание коррекции неправильных положений отдельных частей тела и особенно — постановке таза и бедер. При этом не только рекомендуется исправление позы, но и применение стимулирующих для сокращения мышц приемов, как штрихование, пощипывание и др. Особенно это важно для сокращения ягодичных мышц и мышц живота. Для большей устойчивости ребенка в этом положении можно прибегать к фиксации его голеней каким-либо грузом (мешки с песком и пр.).

Для сохранения среднего положения стопы, а также во избежание неприятных ощущений при нагрузке на колени на жестком полу рекомендуется подстилать подушку, матрасик и др. При этом надо ставить ребенка на колени так, чтобы стопы были опущены за край подстилки, не касаясь пальцами пола.

По мере усвоения больным правильной позы на коленях нужно уменьшать опору рук и постепенно переходить к свободной стойке без всяких поддержек. При этом можно использовать положение с опорой на палку или, при наличии широкой опоры, дать задание постучать по ней руками, поднимая их все выше и выше, или похлопать в ладоши над опорой и т. д.

Затем рекомендуется использовать опору сбоку, так чтобы ребенок в случае потери равновесия мог быстро за нее взяться. Когда исходное положение стоя на коленях без опоры освоено, то надо давать упражнения в этом исходном положении с движениями рук, головы, туловища, а также соответствующие упражнение с предметами (палка, мяч, обруч и т. п.).

Тренировка устойчивости может проводиться разными способами. Один из них — это перемены положения тела при переходах из положения стоя на четвереньках, сидя в положение стоя на коленях с применением различных поворотов и пр. Эти задания по мере возможности могут даваться на скорость выполнения, на определенное число счетов и т. д. (см. приложение I п. III).

Второй способ — это обучение вставанию на одно колено с различным положением и движением рук, с использованием разных предметов. Это является подготовкой к вставанию с колен в положение стоя. Такая задача сама по себе очень важна для дальнейшего развития двигательной сферы ребенка, так как при этом он научается перемещать центр тяжести тела вверх и вниз и сохранять равновесие, выполняя все движения при уменьшенной и асимметричной опоре.

Одновременно должна вестись работа над обучением переносу центра тяжести тела с одной ноги на другую при выполнении боковых шагов, шагов вперед и назад на коленях.

Эти упражнения могут производиться перед удлиненной опорой в виде бруса, гимнастической стенки и т. д. на ковре, являясь подготовительными к обучению ходьбе. При этом очень важно чтобы ребенок продолжал сохранять правильное расположение частей тела. Поэтому такое задание может быть дано как одно из конечных. Для совершенствования устойчивости реко- мендуются также упражнения с сохранением положения стоя на коленях при толчках в разные стороны.

Детям, лучше подготовленным, можно давать игровые задания парами, когда противник старается столкнуть другого. Игровые задания могут быть даны и в другом плане, а именно: группа занимающихся ползет по ковру на четвереньках, по обусловленному, но неожиданно поданному сигналу все должны быстро встать на колени. Задание может быть дано на скорость выполнения с сохранением равновесия. Одним из очень хороших упражнений является отбивание и броски мяча, подвешенного на веревке. Оно может быть дано как индивидуальное задание, или выполняться группой или как парное упражнение.

Упражнения в стоянии на коленях являются необходимыми не только для подготовки к стоянию и ходьбе. Они должны даваться детям, уже самостоятельно ходящим и умеющим стоять, но с наклоном туловища вперед. Эти упражнения обязательно должны осваиваться больным одновременно со всеми мероприятиями по борьбе с порочными положениями конечностей.

Помимо приведенных упражнений, способствующих стабилизации туловища, не надо забывать и упражнений на расслабление. Особенно важно в этих случаях прибегать к приемам общего расслабления, как это рекомендует Bobath, или к различным игровым заданиям с чередованием напряженного и расслабленного состояния мышц. Они должны включаться и для отдыха после напряженных положений, и как исходные положения для каких-то движений, и как средство борьбы с гипертонией мышц — в чередовании с дыхательными упражнениями.