Глава IX

ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Психические нарушения при инфекционных заболеваниях весьма различны. Это связано с природой инфекционного процесса, с особенностями реагирования на инфекцию центральной нервной системы.

Психозы, возникающие в результате общих острых инфекций, относятся к симптоматическим. Психические нарушения имеют место и при так называемых интракраниальных инфекциях, когда инфекция непосредственно поражает мозг. В основе инфекционных психозов лежат разнообразные психопатологические явления, относящиеся к так называемым экзогенным типам реакций (Бонгеффер): синдромы нарушенного сознания, галлюциноз, астенический (эмоционально-геперестетической слабости) и корсаковский синдромы.

Психозы как при общих, так и при интракраниальных инфекциях протекают:

1. в форме транзиторных психозов, исчерпывающихся синдромами помрачения сознания: делирий, аменция, оглушение,сумеречное помрачение сознания (эпилептиформное возбуждение), онейроид;

2. в форме затяжных (протрагированных, пролонгированных) психозов, протекающих без нарушения сознания (переходные, промежуточные синдромы), к ним относятся: галлюциноз, галлюцинаторно-параноидное состояние, кататоноформное,депрессивно-параноидное, маниакалыю-эйфорическое состояние,апатический ступор, конфабулез;

3. в форме необратимых психических расстройств с признаками органического поражения центральной нервной системы —корсаковский, психоорганический синдромы.

Так называемые транзиторные психозы - скоропреходящие и не оставляют после себя никаких последствий.

Делирий - самый распространенный тип реагирования центральной нервной системы на инфекцию, особенно в детском и мо лодом возрасте. Делирий может иметь особенности, зависящие от характера инфекции, возраста больного, состояния центральной нервной системы.

При инфекционном делирии сознание больного нарушено, он не ориентируется в окружающем, на этом фоне возникают обильные зрительные иллюзорные и галлюцинаторные переживания, страхи, идеи преследования. Делирий усиливается к вечеру. Больные видят сцены пожара, гибели, разрушения, страшных катастроф. Поведение и речь обусловлены галлюцинаторно-бредовыми переживаниями. В формировании галлюцинаторно-бредовых переживаний при инфекционном делирии большую роль играют болезненные ощущения в различных органах (больному кажется, что его четвертуют, ампутируют ногу, простреливают бок и т. д.). В ходе психоза может возникнуть симптом дгюпника. Больному кажется, что рядом с ним находится его двойник.

Как правило, делирий проходит через несколько дней, причем воспоминания о пережитом частично сохраняются. В неблагоприятных случаях инфекционный делирий протекает с очень глубоким помрачением сознания, с резко выраженным возбуждением, принимающим характер беспорядочного метания (иногда мусситирующий делирий), и заканчивается летально. Прогностически неблагоприятным является сохранение подобного состояния при падении температуры.

Аменция - другой довольно частый вид реагирования на инфекцию, при котором имеет место глубокое помрачение сознания с нарушением ориентировки в окружающем и собственной личности. Обычно развивается в связи с тяжелым соматическим состоянием. В картину аменции входят: нарушение сознания, резкое психомоторное возбуждение, галлюцинаторные переживания. Аменции свойственна бессвязность мышления (инкогерсп-ция) и растерянность. Возбуждение довольно однообразное, ограниченное пределами постели. Больной беспорядочно мечется стороны в сторону (яктация) вздрагивает, вытягивается, по иногда стремится куда-то бежать и может броситься к окну; ис-штывает страх, речь бессвязная. Такие больные нуждаются в строгом надзоре и уходе. Они, как правило, отказываются от еды, быстро худеют. Нередко в клинической картине психоза перемешаны элементы делирия и аменцнп.

Значительно реже к транзиторным психозам относятся амне-стические расстройства в виде кратковременной ретроградной пли антероградной амнезии — па какое-то время из памяти исчезают события, которые предшествовали заболеванию или имели место после острого периода болезни. Инфекционный психоз сменяется астенией, которая определяется как эмоционально ги-перстетическая слабость. Этот вариант астении характеризуется раздражительностью, плаксивостью, резкой слабостью, непереносимостью звуков, света и т. д.

Затяжные (протрагированные, пролонгированные) психозы. Ряд общих инфекционных заболеваний при неблагоприятных обстоятельствах может приобретать затяжное и даже хроническое течение. Психические расстройства у больных хроническими инфекционными заболеваниями обычно с самого начала протекают без помрачения сознания в виде так называемых переходных синдромов. Как уже указывалось, эта форма психоза также является обратимой. Заканчиваются они обычно длительной астенией.

Клиническая картина протрагированных инфекционных психозов довольно изменчива. Подавленность с бредовыми идеями отношения, отравления, т. е. депрессивно-бредовое состояние, может смениться маниакально-эйфорическим с повышенным настроением, говорливостью, назойливостью, суетливостью, переоценкой собственных возможностей и даже идеями величия. В дальнейшем могут появиться идеи преследования, ипохондрический бред, галлюцинаторные переживания, Конфабуляции при переходных психозах встречаются редко. Все психопатологические расстройства при протрагированных психозах сопровождаются выраженным астеническим синдромом с явлениями раздражительной слабости, а также нередко депрессивно-ипохондрическими расстройствами.

Необратимые психические расстройства. В основе этой патологии лежит органическое поражение головного мозга, клиническими проявлениями которого могут быть пснхо-органический и корсаковский синдромы Они носят необратимый характер, наиболее часто возникают при интракрапиальных инфекциях или при общих инфекциях, сопровождающихся церебральным поражением.

При ряде инфекций психические нарушения имеют некоторые особенности, которые, в свою очередь, могут являться диагностическими. В течение одних инфекций психические нарушения довольно часты, например, при сыпном тифе, малярии, при некоторых — редки или вообще отсутствуют.

В качестве примера приводится описание психических пару шений при малярии и ряде других инфекций.

Наиболее тяжелой формой этого заболевания является тропическая малярия. Инфекция, вызываемая р1а8тоашт Ып-рагит, сопровождается симптомами, указывающими на поражение мозга. Такие случаи заболевания относятся к церебралыюи форме малярии. Церебральная форма малярии не имеет резких отличий от обычной формы. При появлении даже слабовыраженных психических расстройств без каких-либо неврологических симптомов принято говорить о церебральной форме. Опасны злокачественные коматозная и апоплексическая разновидности церебральной малярии.

Расстройство сознания развивается постепенно или очень быстро: внешне совершенно здоровый человек внезапно теряет сознание. Иногда в этом случае возникает подозрение на инфаркт или солнечный удар. Более того, не всегда при этом под, пимается температура. Смерть может наступить через несколько часов. Нередко коматозному состоянию предшествуют различ ные симптомы инфекционного заболевания (температура, голов пая боль, слабость, вялость, мышечные боли, отсутствие аппетч-та) или же только усиление головной боли. Кома может во?-никнуть после делирия или сумеречного помрачения сознания, реже — после эпилептических припадков. Судорожный синдром представляет собой существенное проявление церебральной малярии. Важным для диагностики этой формы болезни признаком является ригидность мышц затылка. Клиническую картину мо гут дополнять такие симптомы, как паралич глазных мышц, другие формы поражения черепно-мозговых нервов, моноплегия, ге-миплегия, нарушения координации движений и гиперкинезы.

Прогноз при коматозной форме очень серьезный. Кроме оглушения и делирия при церебральной форме малярии могут возникать сумеречное помрачение сознания и аменция. Малярийные психозы продолжаются несколько дней и даже недель.

Характер психических расстройств при скарлатине зависит 01 формы болезни и ее течения. При легкой форме болезни уже на второй день вслед за возможным кратковременный возбуждением развивается астеническая симптоматика с сопливостью, вялостью, снижением настроения. При среднегяжолоЙ и тяжелой формах скарлатины астения у детей первые 3—4 дня сочетается с легкой оглушенностью Больные с трудом понимают смысл вопроса, не могут сосредоточиться, отвечают после паузы, односложно, плохо воспринимают и не запоминают прочитанное, быстро устают. При тяжелых формах скарлатины возможно развитие психозов преимущественно в виде делирия и «нейроида. При этом психоз имеет волнообразное течение, с быстрой сменой настроения. У ослабленных, часто болеющих детей при стертых атипичных формах скарлатины развитие психоза возможно на _4- -5-й неделе.

В клинической картине преобладает помрачение сознания [ближе к онейроиду с периодически усиливающимися галлюни-'наторными расстройствами. Галлюцинации имеют фантастическое, сказочное содержание, при этом больные остаются пассивными. Психоз заканчивается астеническим состоянием.

Астенические расстройства после скарлатины являются почвой для формирования у детей невротических реакций- Токсическая и септическая формы скарлашны могут осложняться органическим поражением головного мозга в виде энцефалитов, менингитов. В этих случаях в отдаленном периоде возможно развитие эпилептиформного синдрома, снижения памяти, интеллекта, изменений личности с нарастанием эксплозивности. При токсической форме скарлатины, сопровождающейся отеком мозга, возможна кома. Септическая форма скарлатины на 3—5-й неделе болезни может осложниться эмболией мозговых сосудов с явлениями гемиплегии.

Исход психических нарушений при скарлатине чаще всего благоприятный. Психическое состояние нормализуется по мере выздоровления. Инфекционные психические нарушения следует дифференцировать от психических заболеваний манифестирующих или обостряющихся на фоне инфекции, а также органических заболеваний головного мозга, в частности нейроревматизма. Рожистое воспаление сравнительно редко сопровождается развитием психических расстройств Последние, как Л при других острых инфекционных заболеваниях, делятся на острые, так называемые транзиторные психозы, протекающие с нарушением сознания, протрагирова'нные, или промежуточные, и наконец, затяжные необратимые психозы с картиной органической психической патологии.

Клиническая картина психических нарушений зависит от течения инфекции, выраженности общесоматических и местных проявлений, а также локализации очага гнойной инфекции. При остром течении болезни на высоте лихорадки на фоне астенической симптоматики может развиваться транзиторпый психоз и виде абортивного, обычно гипнагогического делирия. При вялом или затяжном течении рожистого воспаления может развиться амеятивное состояние с резко выраженной спутанностью, возбуждением и бессвязностью речи. Этот синдром возникает, как правило, вслед за кратковременным гипоманиакальным состоянием с эйфорией. При затяжном течении болезни могут возникать психозы без нарушения сознания.

Среди промежуточных, или переходных, синдромов при роже чаще встречаются астенодепрессивный, астеноипохопдриче-ский, гипоманиакальный; в случае тяжелого течения инфекции, развития флегмоны возможно кататоноформпое состояние.

Прогноз транзиторпых и пролонгированных психозов при роже благоприятный. При улучшении общего состояния психопатологическая симптоматика полностью исчезает. После выздоровления некоторое время может сохраняться сменившая психоз эмоционально-гиперэстетическая слабость. Необратимые психические расстройства в виде пснхоорганического и корсаковского амнестических синдромов при роже практически не встречаются.

Инфекционные психические расстройства при роже следует дифференцировать от обострений или манифестаций других психических заболеваний (шизофрения, маниакально-депрессивный психоз и др.), вызванных различными инфекционными заболеваниями.

Лечение. При инфекционных психозах в первую очередь должно проводиться лечение основного заболевания, дезинтоксикация, седативная терапия; при выраженных психотических состояниях показаны нейролептики: аминазин, нозинан (или ти-зерцин), галоперидол.

При выраженной астении, а также при необратимых психических нарушениях используются препараты группы ноотропов (ноотропил, амипалон и др.).

Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД). Заболевание СПИД в силу своих особенностей требует изучения спо-циалистами многих биологических и медицинских специальностей, в том числе и психиатрами.

Психические нарушения при СПИДе весьма разнообразны и могут включать в себя весь спектр психиатрических расстройств, в частности развитие психоорганичёского синдрома и последующей деменции. Вирус СПИД, как известно, поражает непосредственно клетки центральной нервной системы, что может приводить к появлению психических расстройств задолго до снижения у больного иммунитета. У многих больных СПИДом за несколько" месяцев или даже лет до появлсния^основнои симптоматики отмечаются апатия, чувство изоляции и одиночества, а также другиепсихические расстройства, чаще на субклиническом уровне. Ужемного позже появляются симптомы собственно СПИДа в виде лихорадки, обильного ночного пота, диареи, лимфоаденопатии.Г) /^Серьезной причиной появления психических расстройств при1^СПИДе является реакция личности на сам факт заболевания^ Реакция на СПИД у больных проявляется по-разному: онаварьирует от адаптивной до выраженной патологической, в формировании которой принимают участие многочисленные факторы.

Психические нарушения в рамках реакции личности па бо- ' лезнь (тревога, ипохондрические переживания, фобии) чаете? отличаются выраженной апатией, обусловленной органическим • поражением мозга.

Из функциональных психических нарушений чаще всего встречаются симптомы тревоги и депрессии, нередко с суицидальными мыслями, выраженная ипохондрия, кратковременные реактивные психозы, включая паранойю и шизофреноформный психоз. Тревога, как правило, сопровождается ажитацией, паникой, анорексией, бессонницей а также чувством безысходности и гнева, нередко направленного на врачей. Необходимо отметить, что депрессия нередко бывает первым симптомом СПИДа. Хотя суицидальные мысли у этих больных бывают довольно часто, реализуются они главным образом у больных с характерологическими (психопатическими) чертами. Описаны также больные со сложной психопатологической картиной, требующей дифференциальной диагностики с эндогенными заболеваниями: шизо-френоподобными психозами, острыми и параноидными психозами, паранойей, депрессивными психозами, а также стойкими гн-поманиакальными или маниакальными состояниями.

Симптоматика при этом весьма разнообразна и включает в себя_бредовое мышление, галлюцинации, параноидную подозрительность, идеи собственной переоценки, вербигерацию, асо-циальность, уплощение аффекта. Подобные психотические со- , стояния могут длиться месяцами и непосредственно предшество,-вать органическому поражению мозга и деменции. Если же пси- | у хопатологическая симптоматика развивается уже на фоне длительно текущего заболевания, то она чаще всего выражается в органическом поражении центральной нервной системы.

Характерно, что психотическая депрессия чаще развивается у больных, уже имевших в анамнезе аффективные колебания различной степени выраженности. При этом суицидальные попытки чаще совершаются теми больными, кто был свидетелем смерти от СПИДа близких или друзей. Значительно реже при этом заболевании встречается невротическая депрессия.

Весьма характерны для больных и обсзссивно-компульсивные расстройства. Они могут возникать вторично, как следствие депрессии, или самостоятельно, как реакция на болезнь. Эти пережнвания заключаются в многочасовых обследованиях своего тела в поисках специфической сыпи или подозрительных пятен, постоянных мыслях о смерти, самом проиессе умирания, навязчивых воспоминаниях о сексуальных партнерах, от которых могло произойти заражение. Навязчивые описания касаются также возможности случайного заражения родственников или близких бытовым путем. Описаны также единичные случаи гомо- и вене-рофобии.

Необходимо отметить, что многие психопатологические симптомы СПИДа похожи на переживания больных раком в терминальной стадии. Это наводит исследователей на мысль об универсальности психопатологического реагирования в условиях тяжелого неизлечимого заболевания.

По мере прогрессирования заболевания примерно в 40% случаев развиваются симптомы органического поражения головного мозга, которые на вскрытии подтверждаются в 80% случаев. Речь обычно идет о диффузной энцефалопатии или подост-ром энцефалите. При этом у больных постепенно нарастают трудности концентрации внимания, потеря памяти на текущие события. В течение нескольких недель или месяцев у больных постепенно усиливаются симптомы нарастающего слабоумия с психомоторной заторможенностью, нарушением сознания, припадками, мутизмом, недержанием мочи и кала, комой. Компьютерная томография в каждых 10 из 13 случаев выявляет наличие общей церебральной атрофии.

Таким образом, синдром приобретенного иммунодефицита — сложное, малоизученное и пока неизлечимое заболевание — поражает многие органы и системы человека, в том числе и центральную нервную систему, и приводит к появлению выраженных неврологических и психиатрических расстройств. Последние значительно отягощают течение основного заболевания и приводят к отчетливой социально-трудовой и психологической дезадаптации.