VIII алкоголизм, наркомании,токсикомании алкоголизм

Характеризуется непреодолимым влечением к алкоголю, развитием психической и физической зависимости от алкоголя, выражающейся в появлении абстинентного синдрома. Кроме того, признаком алкоголизма при приеме алкоголя является утрата количественного и ситуационного контроля, изменения реакции организма на алкоголь (на ранних этапах уменьшение чувствительности, т. е. высокая толерантность - переносимость, а затем наступает снижение толерантности).

При беседе с больным необходимо получить сведения о наследственности и подробно собрать так называемый алкогольный анамнез: с какого возраста злоупотребляет алкоголем, пьет запоями или ежедневно, опохмеляется ли (проявление абстинентного синдрома), в каком количестве пьет, от какой дозы пьянеет, были ли психозы, лечился ли раньше. Больные, как правило, неохотно дают подобные сведения. В этих случаях необходимы объективные сведения о больном. Очень важен трудовой и социальный анамнез.

Алкоголизм сопровождается постепенным изменением личности больного - появляется своеобразная алкогольная деградация, характеризующаяся нарушением памяти, снижением работоспособности, утратой этических чувств, лживостью, грубостью, асоциальным поведением. На фоне алкоголизма могут возникать выраженные психические нарушения. Наиболее часто при алкоголизме возникают следующие психозы: алкогольный делирий (белая горячка), острый и хронический алкогольный галлюциноз, алкогольный параноид, чаще в виде бреда ревности, алкогольные энцефалопатии (болезнь Корсакова, алкогольный псевдопаралич, внешне напоминающий клинику прогрессивного паралича, и псевдоэнцефалит Гайе - Вернике).

Алкогольный делирий (delirium tremens), белая горячка - острый алкогольный психоз - развивается, как правило, через несколько дней после массивного употребления алкоголя на фоне абстинентного синдрома. Предрасполагающими факторами являются черепно-мозговая травма, соматические заболевания, ослабленность организма. Белая горячка сопровождается делириозным помрачением сознания, страхами, наплывом образных, зрительных, а также слуховых иллюзий и галлюцинаций, бредовыми идеями преследования.

Больной находится в резком психомоторном возбуждении, имеют место выраженные вегетативные расстройства. Он представляет большую опасность для себя и окружающих, нуждается в постоянном надзоре и экстренном лечении. Следует также помнить о тяжелом соматическом состоянии, выраженных вегетативных сдвигах, возможном смертельном исходе в результате остро наступающей сердечно-сосудистой недостаточности.

Лечение алкогольного делирия. Выраженные психопатологические расстройства при острых металкогольных психозах, и прежде всего делирии, повлекли за собой использование нейролептиков, однако по мере накопления опыта было установлено, что наряду с положительным эффектом некоторые препараты, в частности аминазин, вызывают ряд осложнений. В связи с этим использование нейролептиков для лечения алкогольного делирия значительно сократилось. В последние годы терапия базируется преимущественно на патогенетических принципах.

Широко используется инфузионная терапия, особенно при выраженности и тяжести вегетативных, соматических и неврологических нарушений. Инфузионная терапия направлена на ликвидацию метаболических сдвигов, гемодинамических расстройств, нормализацию дыхания, предупреждение или ликвидацию патологии почек и печени, предупреждение или ликвидацию отека легких, ликвидацию гипертермии, лечение сопутствующих заболеваний.

Инфузионной терапии предшествует ликвидация двигательного возбуждения с помощью внутривенного введения одномоментно 10-40 мг седуксена (до 60-70 мг/сек); при отсутствии эффекта можно назначать натрий оксибутират по 2-4 г, растворенный в 20 мл 5% раствора глюкозы, 3-4 раза в сутки внутрь или внутривенно вводить 20% водный раствор. С целью купирования возбуждения используется барбамил (0,5-0,6 г 2-3 раза в сутки), при выраженном возбуждении назначается аминазин. Инфузионная терапия включает в себя 700-1500 мл/сут 5% раствора глюкозы в сочетании с инсулином (8-16), гемодез по 400 мг 2-3 раза в сутки. Количество вводимой жидкости должно быть равно суточному диурезу. При наличии гипергидратации назначается 50-100 мл гипертонического раствора глюкозы с инсулином, хлорид калия (50-100 мл 3% раствора), раствор концентрированной плазмы в сочетании с диуретиками (фуросемид, маннит, мочевина), для дезинтоксикации применяется гемодез и реополиглюкин. Важным в комплексном лечении является обеспечение адекватного кровообращения. При выраженном коллапсе вводится 0,5 мл 0,1% раствора адреналина или 0,5 мл 0,2% раствора норадреналина внутривенно, глюкокортикостероидные гормоны - преднизолон (50 - 150 мг/сут внутривенно), гидрокортизон (75 - 125 мг/сут внутримышечно). Гормоны отменяют постепенно в течение трех дней.

Одним из наиболее грозных нарушений сосудистой деятельности является острая левожелудочковая недостаточность. При наличии ее признаков необходимо введение строфантина (0,5 - 0,7 мл 0,1% раствора внутривенно) или коргликона (1 мл 0,06% раствора в 20 мл 40% раствора глюкозы), глюканата кальция (10 мл 10% раствора внутривенно), эуфиллина (5 -10 мл 2,4% раствора внутривенно), 40 мг фуросемида (лазикса) внутривенно. При симптомах поражения печени (увеличение и болезненность печени, телеангиэктазии, эритема ладоней, желтушность кожи и т. д.) применяется концентрированный раствор глюкозы, витамин С, витамины группы В, кокарбоксилаза, метионин, сиретар, гормональные средства.

С конца 70-х годов при лечении тяжелых делириев применяют мощную дезинтоксикационную терапию с помощью гемосорбции.

Больной Н, 49 лет, злоупотребляет алкоголем в течение пяти лет, последние два с половиной года опохмеляется. Особенно злоупотреблял алкоголем последние полгода. После небольшого простудного заболевания у него нарушился сон, появились тревога, беспокойство, страх. Вечером, закрыв глаза, стал видеть мух, пауков, «каких-то других мерзких насекомых». В ужасе открывал глаза, и тогда все исчезло. На следующий день чувствовал себя лучше, но к вечеру вновь стал видеть мух и пауков, на этот раз уже и с открытыми глазами, чувствовал, как они ползают по коже, кусают его, через некоторое время с удивлением заметил, что в комнате появились куры и мыши, а затем - черти. Черти набросились на него, он прятался, бегал, кричал, решил повеситься, но не мог сообразить, как это лучше сделать. Слышал голоса сговаривающихся его убить. Испытывал сильный страх, постоянно пытался распутать какие-то нити и проволоку, якобы опутывающие его, не спал всю ночь. При стационировании был резко возбужден, весь дрожал, был покрыт холодным потом. После инъекции кордиамина и аминазина (внутримышечно по 2 мл 2,5% раствора) крепко уснул. Наутро проснулся в ясном сознании, но был вялым и рассеянным. Никакой психотической симптоматики не обнаруживал, но прошлое помнил достаточно хорошо.

Алкогольный галлюциноз характеризуется наличием упорных слуховых галлюцинаций, могут иметь место вторично возникающие бредовые идеи преследования. Сознание ясное. Лечение аминазином, галоперидолом.

Алкогольный бред ревности - обычно стойкий, систематизированный, нередко сопровождается агрессивностью и другими общественно опасными действиями. Лечение - нейролептиками (длительное).

Болезнь Корсакова складывается из амнестического (корсаковского) синдрома и полиневрита. Заболевание начинается с парестезий в дистальных частях рук и ног, затем появляются боли в руках и ногах, болезненность по ходу нервных стволов, атрофия мышц рук и ног, исчезновение сухожильных рефлексов.

Особо следует сказать о патологическом опьянении - остром психозе, в основе которого лежит внезапно возникающее сумеречное помрачение сознания, может иметь место бред, устрашающие галлюцинации. Психоз не связан с алкоголизмом, он возникает как патологическая реакция на однократный прием иногда даже совсем небольшой дозы алкоголя, чаще всего этому предшествуют усталость, недосыпание, эмоциональное напряжение и другие ослабляющие организм воздействие. Внешне больной не производит впечатления пьяного, напротив, движения и действия его четкие, координированные, обращает на себя внимание лишь чрезмерная бледность лица. В состоянии суженного сознания под действием страхов, галлюцинаторных и бредовых переживаний больные могут совершать противоправные действия. Они представляют большую опасность для себя и окружающих. Распознавание патологического опьянения у лица, совершившего опасное действие, дает основание считать ею невменяемым в момент совершения преступления.

Лечение и профилактика алкоголизма.

Для купирования острой алкогольной интоксикации рекомендуется применение фенамина (0,01 - 0,02 г на 100 мл воды в клизме), промывание желудка (до 12 - 15 л воды) с добавлением бикарбоната натрия, в качестве слабительного используется сульфат магния, для вызывания рвоты подкожно вводят 0,2 - 0,4 мл 1% раствора апоморфина (апоморфин противопоказан при нарушении сознания). Апоморфин сочетают с подкожным введением кордиамина или 1 мл 10% раствора кофеина. Для ускоренного вытрезвления вводят фенамин (0,01 г), коразол (0,2 г), никотиновую кислоту (0,01 г), внутривенно 10 мл 5% пиридоксина (витамин В₆). При более глубоком опьянении вводят смесь: 15 мл 0,5% раствора бемергида, 1 мл 1,5% раствора этимизола, 2 мл кордиамина, 2 мл 20% раствора кофеина, 2 мл 10% раствора коразола, 13 мл 40% раствора глюкозы.

Организация в стране самостоятельной наркологической службы с развертыванием амбулаторной и стационарной помощи обеспечивает наиболее адекватное лечение хронического алкоголизма. Общими принципами этого лечения являются: 1) непрерывность и длительность; 2) индивидуальность в зависимости от клинических, личностных и микросоциальных факторов; 3) комплексность лечения; 4) установка больных на полное воздержание от алкоголя; 5) этапность и преемственность лечения. Первый этап лечения - прерывание злоупотребления алкоголем, купирование абстинентных расстройств, полное обследование больного - 5 - 10 дней. Второй этап - антиалкогольное лечение с целью выработки отвращения к спиртным напиткам и стойкого подавления патологического влечения к алкоголю - 1 - 1,5 месяца. Третий этап - поддерживающее амбулаторное лечение. Кроме лекарственных средств и психотерапии необходимо воздействие на микросоциальную среду, а также реабилитационные мероприятия. На первом этапе важную роль играет витаминотерапия: тиамин (витамин В₁) - более 100 мг/сут, пиридоксин (витамин В₆) - до 20--100 мг/сут в течение четырех недель, никотиновая кислота (витамин РР) - 50 - 200 мг/сут, длительность применения - до 2 - 4 недель, никотинамид (аскорбиновая кислота) - 50 - 400 мг/сут в течение 2 - 4 недель.

Дезинтоксикационная терапия. Унитиол - 1 мл 5% раствора на 10 кг массы тела, внутримышечно 1- 4 раза в день в течение двух недель.

Гипертонические растворы: глюкоза - до 50— 60 мл 40% раствора, мочевина - в виде 30% раствора на 10% раствор глюкозы внутривенно капельно по 60 - 80 капель в 1 минуту 2 раза в сутки, магния сульфата внутримышечно 5 - 20 мл 25% раствора.

Изотонические растворы: натрия хлорида 0,9% раствор подкожно и внутривенно капельно по 1 - 1,5 л/сут.

Плазмозаменяющие растворы: гемодез - внутривенно капельно до 500 мл/сут по 40 - 50 капель в 1 минуту.

Препараты, вызывающие гипертермию. Пирогенал - активность измеряется в МПД, вводится в течение 5 суток по схеме 500 - 750 - 1000 - 1250 - 1500 МПД. Через 2 часа температура тела достигает 38 - 39°С, нормализуется в течение суток. Сульфазин - взвесь очищенной серы в персиковом масле, внутримышечно вводится 5 - 6 - 7 мл взвеси, температура тела до 38 - 39°С повышается в течение 4 - 6 часов, в течение суток снижается.

Психотропные препараты применяются для купирования аффективных, психопатоподобных и неврозоподобных расстройств и уменьшения патологического влечения к алкоголю. Наиболее широко используются транквилизаторы - седуксен, элениум, нитразепам (эуноктин, радедорм, могадон), феназепам, грандаксин (купирует вегетативные расстройства). Из нейролептиков применяются хлорпротиксен, терален, неулептил, тизерцин, галоперидол; из антидепрессантов - амитриптилин, пиразидол.

Апоморфин - антагонист дофамина, обладает рвотным действием и используется для купирования абстиненции, а также с целью выработки отрицательного условного рефлекса на алкоголь. Оптимальная терапевтическая доза составляет 20 - 160 мг.

Метронидазол (трикопал, флагил) вызывает менее выраженную реакцию на алкоголь. Применяется по 1 - 2 г в день в течение 15 - 25 дней, на курс лечения 30 - 40 г.

Фуразолидол - по 0,1 - 0,2 г 3 - 4 раза в течение 10 дней.

Используются также психотропные средства, чаще всего транквилизаторы, антидепрессанты, психостимуляторы.

Неспецифическая терапия: инсулинотерапия, аденозинтрифосфорная кислота (АТФ), аутогемотерапия, нативная антиретикулярная цитотоксическая сыворотка (АЦС), стрихнин, оксигенотерапия, физиотерапия, разгрузочно-диетическая терапия.

Важную роль в комплексном лечении алкоголизма играет психотерапия, в том числе коллективная.

Активное медикаментозное антиалкогольное лечение с выработкой отвращения к спиртным напиткам и стойким подавлениям тяги к алкоголю. К нему относится условно-рефлекторная (УРТ) и сенсибилизирующая терапия.

Условно-рефлекторная терапия (УРТ). Примерно через месяц больному назначается одно из средств для выработки условного отрицательного рефлекса на алкоголь (апоморфин, эметин, гравидин, ликоподий) в дозе, вызывающей хороший рвотный рефлекс.

Условно-рефлекторный способ лечения осуществляется с помощью сочетания раздражителей: условного (алкоголь) и безусловного, в результате чего вырабатывается отрицательный условный рефлекс на алкоголь.

Для лечения хронического алкоголизма применяется сенсибилизирующая терапия - тетурам (антабус, дисульфирам, аверсам). Введенный в организм (0,5 - 1,0 в день), тетурам задерживает нормальный процесс окисления алкоголя на стадии ацетальдегида, являющегося сильным ядом. Возникает антабусноалкогольная реакция, длящаяся несколько часов (нарушение дыхания, головная боль, падение артериального давления, гипергидроз, похолодание конечностей, сердцебиение, страх смерти). Пролонгированной формой тетурама является препарат эспераль (дисульфирам-депо радотер). Эспераль имплантируется в виде 8 - 10 стерильных таблеток, как правило, в область ягодичной мышцы или мышцы бедра.

Лечение антабусом следует начинать в стационаре после тщательного обследования состояния функции печени, почек, сердца. Антабусалкогольная проба проводится в присутствии врача после того, как больной принял 5 - 9 г антабуса. Предлагается выпить 10 - 20 г алкоголя, после чего у больного развивается описанная выше реакция. Метод лечения антабусом основан на принципе выработки условного рефлекса и сенсибилизации организма к алкоголю. В дальнейшем лечение антабусом проводится амбулаторно. Имеет значение гипнотерапия, в том числе коллективная.