1.2 Причины развития антибиотикорезистентности

Наиболее частой причиной приобретенной резистентности является широкое применение того или иного антибиотика, а следствием этого становится то, что ранее чувствительные штаммы становятся резистентными. Бета-лактамные антибиотики – пенициллины, цефалоспорины дольше всех применяются в клинической практике, поэтому проблема резистентности к ним наиболее серьезна [Василевский, 2008].

Долгое время считалось, что широкое распространение устойчивости бактерий к антибиотикам характерно, в основном, для возбудителей внутрибольничных инфекций. Однако в настоящее время и среди возбудителей внебольничных инфекций устойчивость к антибиотикам приобретает все большее практическое значение. Применение десятилетиями у амбулаторных больных одних и тех же противомикробных средств привело в последние годы к нарастанию числа микробных штаммов, устойчивых к пенициллину, ампициллину, эритромицину, линкомицину, ко-тримоксазолу [Страчунский, Бойко, Блохин, 1997].

Причины развития устойчивости микроорганизмов к антибиотикам многообразны, среди них значительное место занимают нерациональность и ошибочность применения препаратов. Рассмотрим наиболее встречающиеся причины:

– необоснованное назначение АБП;

– ошибки в выборе АБП;

– ошибки в выборе режима дозирования АБП;

– ошибки комбинированного назначения антибиотиков;

– ошибки, связанные с длительностью антибактериальной терапии [Волосовец, Кривопустов, Юлиш, 2007].

1.3 Основные возбудители семейства Enterobacteriaceae в урологическом отделении

Госпитальная инфекция мочевых путей (ГИМП) характеризуется широким спектром этиологических агентов и высоким риском развития селекции антибиотикорезистентных штаммов возбудителей. Наиболее частыми возбудителями ГИМП являются грамотрицательные микроорганизмы семейства Enterobacteriaceae и синегнойная палочка. Госпитальные штаммы микроорганизмов характеризуются множественной лекарственной устойчивостью, что вызывает значительные трудности при лечении инфекционно–воспалительных заболеваний, возникших у больного в стационаре, особенно в послеоперационном периоде [Перепанова, 2007].

Наиболее часто встречающимся возбудителем инфекционных осложнений являются: кишечная палочка, энтерококки, стафилококки, клебсиелла и протейная инфекция.

E.coli остается основным грамотрицательным возбудителем инфекции мочевыделительной системы, но среди них распространены полирезистентные штаммы (до 27%) [Яковлев, 1999]. В каждом стационаре необходим мониторинг резистентности возбудителей инфекций, на основании которого составляют формуляр антибактериальных препаратов. Регулярно, не реже одного раз в год, необходимо проводить его коррекцию [Юшко, 2008]. Своевременный систематический контроль за результатами мониторинга возбудителей позволяет снизить количество инфекционно-воспалительных осложнений. Эффективная лекарственная терапия непосредственно связана с формулярной системой, которая содействует объективизации и рационализации процесса выбора лекарственных средств, необходимых для обеспечения лечебно-диагностического процесса в рамках утвержденных порядков и стандартов оказания медицинской помощи с учетом принципов доказательной медицины и фармакоэкономики [Чернощекова, Лепехина, Чернощеков, 2004].

Klebsiella pneumoniae, подобно кишечной палочке, не всегда априори обладает антибиотикорезистентностью, но легко приобретает это свойство посредством плазмид. Большой резонанс в исследовательских кругах вызвало обнаружение плазмидо-ассоциированной карбапенемазы у K.pneumoniae. особого внимания заслуживает еще один представитель рода клебсиелл – K.oxytoca, который хотя и уступает K.pneumoniae по патогенному действию, но, выступая в роли оппортуниста, может вызывать госпитальные пневмонии, ИМП и даже смертельные септические состояния. Главной причиной является почти постоянная множественная резистентость K.oxytoca, включающая карбапенемы, амикацин и фторхинолоны [Демиховская, 2011].

Возбудители из рода Enterobacter (E.cloacae, E.aerogenes) встречаются гораздо реже, чем патогены из рода кишечной палочки, но сопоставимы по частоте с клебсиеллами. Вопрос их патогенности долгое время оставался открытым. В настоящее время признано, что энтеробактеры выступают как оппортунисты на фоне длительной антибиотикотерапии и встречаются при тяжелых госпитальных инфекциях (сепсис, пневмония, перитониты, тяжелая уроинфекция). Кроме природных хромосомных β-лактамаз, они нередко имеют плазмидные БЛРС и карбапенемазы [Sheldon, 2005].

Основу лечения ИМП (инфекции мочевыводящих путей), вызываемых представителями семейства Enterobacteriaceae, составляют β-лактамные антибиотики из группы аминопенициллинов, среди которых наиболее часто применяют ампициллин. Выбор конкретных препаратов для лечения основывается на данных о природной активности антибиотиков. Ампициллин имеет довольно широкий спектр антимикробного действия: к нему чувствительны многие грамотрицательные и грамположительные бактерии [Вертегел, Овчаренко, 2010]. У беременных женщин он может успешно заменять более токсичные тетрациклины, левомицетин и стрептомицин [Алексеева, Сафронова, 2014].

Однако в настоящее время среди представителей семейства Enterobac-teriaceae обнаруживается значительное увеличение доли ампициллинрезистентных штаммов. Кроме того со временем видовой спектр и антибиотикочувствительность возбудителей ИМП в любой клинике претерпевают изменения, что диктует необходимость постоянного бактериологического мониторинга, строгого контроля за проведением антибактериальной терапии в клиниках. Включение ампициллина в набор для тестирования Enterobacteriaceae объясняется не столько клиническим значением этого антибиотика, сколько важностью для оценки фенотипа исследуемого микроорганизма и внутреннего контроля качества [The use of antibiotics, 1997].

1.4 Проблема резистентности энтеробактерий, выделенных от больных урологического отделения к антимикробным препаратам

В настоящее время в РФ отмечается существенный рост устойчивости уропатогенов к амоксициллин/клавуланату и, возможно, к амоксициллин/сульбактаму. Устойчивость кишечной палочки, на долю которой приходится до 90% внебольничных урогенитальных инфекций, к защищенным пенициллинам превысила 20%. В связи с этим данные антибиотики не могут рассматриваться как средства первого ряда [Яковлев, 1999].

В последние годы отмечено существенное увеличение устойчивости Enterobacteriaceae к цефалоспоринам. Устойчивость к цефокситину выявлена у 34,6% клебсиелл и 30,4% кишечной палочки [Белоусов, Моисеев, Лепахин, 2006]. Наиболее важный механизм устойчивости грамотрицательных бактерий к цефалоспоринам связан с продукцией бета-лактамаз, причем наибольшую угрозу представляют бета-лактамазы расширенного спектра (БЛРС), способные гидролизовать цефалоспорины широкого спектра. К наиболее распространенным ферментам с хромосомной локализацией генов относятся бета-лактамазы класса C (AmpC). БЛРС гидролизуют большинство антибиотиков – пенициллины, цефалоспорины 1, 2, 3 поколений (частично – 4 поколения) и азтреонам [Эйдельштейн, 2001]. Частота выделения штаммов K.pneumoniae, продуцирующих бета-лактамазы расширенного спектра составляет: 45% в Латинской Америке, 25% в западно-тихоокеанском регионе, 23% в Европе, 8% в США, 5% в Канаде, а частота выделения E.coli в Европе – 14,4% [Супотницкий, 2011]. Кроме того, микроорганизмы, продуцирующие БЛРС, часто устойчивы к другим классам антибиотиков, включая аминогликозиды и фторхинолоны. Таким образом, энтеробактерии, продуцирующие БЛРС, можно определенно отнести к полирезистентным бактериям [Поляк, 2012].

Особенно быстрое распространение мультирезистентных штаммов E.coli связывают с транзиторной контаминацией этими изолятами рук медицинского персонала, окружающей среды, а также использование антимикробных препаратов [Богун, 2007].

Основу лечения ИМП (инфекции мочевыводящих путей), вызываемых представителями семейства Enterobacteriaceae, составляют β-лактамные антибиотики из группы аминопенициллинов, среди которых наиболее часто применяют ампициллин. Выбор конкретных препаратов для лечения основывается на данных о природной активности антибиотиков. Ампициллин имеет довольно широкий спектр антимикробного действия: к нему чувствительны многие грамотрицательные и грамположительные бактерии [Вертегел, Овчаренко, 2010]. У беременных женщин он может успешно заменять более токсичные тетрациклины, левомицетин и стрептомицин [Алексеева, Сафронова, 2014].

Однако в настоящее время среди представителей семейства Enterobac-teriaceae обнаруживается значительное увеличение доли ампициллинрезистентных штаммов. Кроме того со временем видовой спектр и антибиотикочувствительность возбудителей ИМП в любой клинике претерпевают изменения, что диктует необходимость постоянного бактериологического мониторинга, строгого контроля за проведением антибактериальной терапии в клиниках. Включение ампициллина в набор для тестирования Enterobacteriaceae объясняется не столько клиническим значением этого антибиотика, сколько важностью для оценки фенотипа исследуемого микроорганизма и внутреннего контроля качества [The use of antibiotics, 1997].

Таким образом, причина сложности антибактериальной терапии при лечении больных урологического отделения связана с тем, что многие микроорганизмы (особенно госпитальные штаммы) часто характеризуются полирезистентностью, т.е. устойчивостью к трем и более антибиотическим препаратам [Определение чувствительности гонококков…,2003].