Глава 18 Лечение боли

Боль — одна из самых распространенных жалоб, заставляющих больного обратиться к врачу,— по­чти всегда свидетельствует о наличии патологи­ческого процесса. В любую терапевтическую схему должно входить как лечение основного заболева­ния, так и устранение боли. Как правило, больные поступают в отделения, где лечат боль по направ­лению врачей общей практики или врачей-специа­листов уже с установленным диагнозом и после на­чала лечения основного заболевания. Больные с хронической болью неясной этиологии поступа­ют без установленного диагноза, но и в этом случае перед началом лечения боли следует исключить тяжелые и опасные для жизни заболевания.

Термин "лечение боли" в широком смысле оп­ределяет главную задачу анестезиологии, но его современное употребление ограничено устранени­ем боли вне операционной. Разделяют лечение ост­рой и хронической боли. Как правило, острая боль возникает после операции или разрешения крити­ческого состояния и ее лечат в больничных услови­ях, в то время как хроническая боль встречается у разных групп амбулаторных больных. Вместе с тем это разделение достаточно искусственно, так как эти виды боли могут наблюдаться одновремен­но — например, онкологические больные часто нуждаются и в кратковременном, и в длительном лечении боли, как в больнице, так и вне ее.

Лечением боли занимаются не только анесте­зиологи, но и другие специалисты — как врачи (те­рапевты, онкологи, невропатологи), так и некли­ницисты (психологи, хиропрактики, специалисты по иглоукалыванию и гипнозу). Несомненно, наи­более эффективен мультидисциплинарный подход, когда лечащий врач курирует больного, проводит первичное обследование и разрабатывает план ле­чения, а при необходимости привлекает врачей других специальностей. Кроме того, лечащий врач pi консультанты регулярно встречаются на ле­чебных конференциях для обсуждения тактики ле­чения пациентов. Специализированные клиники лечения боли либо оказывают помощь при определенных болевых синдромах (например, хроничес­кая боль в спине, головная боль, дисфункция ви-сочно-нижнечелюстного сустава), либо предлага­ют отдельные методики (например, блокада периферических нервов, акупунктура, гипноз, ле­чение по методу биологической обратной связи).

Во время основной специализации (резиденту-ры) анестезиологи приобретают существенный кли­нический опыт в хирургии, акушерстве, педиатрии и терапии, навыки проведения центральной блокады и блокады периферических нервов (гл. 16 и 17), а также знания клинической фармакологии и при­кладной нейроанатомии. Поэтому анестезиологи, прошедшие дополнительную специализацию по ле­чению боли, имеют уникальную подготовку, которая позволяет им эффективно координировать деятель­ность мультидисциплинарных клиник лечения боли.

Определение и классификация боли

Подобно другим осознанным ощущениям, воспри­ятие боли опосредовано специализированными нейронами, которые распознают стимул, преобра­зуют его и передают в центральную нервную сис­тему. Ощущения разделяют на протопатические (ноцицептивные, повреждающие) и эпикритичес-кие (неноцицептивные, неповреждающие). Эпи-критические ощущения (тактильная чувствитель­ность, чувство давления, проприоцептивная и температурная чувствительность) воспринимают­ся низкопороговыми рецепторами и передаются по толстым миелинизированным нервным волокнам (табл. 18-1). Напротив, протопатические ощуще­ния (боль) воспринимаются высокопороговыми рецепторами и передаются по тонким слабомиели-низированным (Аδ) и немиелинизированным (С) нервным волокнам.

Что такое боль?

Боль — это не только сенсорная модальность, но и эмоциональное переживание. Международная ассоциация изучения боли (International Association for the Study of Pain) определяет боль как "непри­ятное ощущение и эмоциональное переживание, сочетанное с имеющимся или возможным повреж­дением ткани, или же описываемое больным в тер­минах такого повреждения". Это определение вы­ражает взаимозависимость между объективными, физиологическими аспектами чувства боли и его субъективными, эмоциональными и психологи­ческими компонентами. Реакция на боль может значительно отличаться не только у разных лю­дей, но и у одного и того же человека в зависимости от условий, при которых она возникает.

Термин "ноцицепция" происходит от латин­ского nod (вред, ущерб, повреждение) и использу­ется только для описания реакции нервной системы на травматическую или ноцицептивную стимуля­цию. Любое ноцицептивное воздействие вызывает боль, но не всякая боль является результатом тако­го воздействия. Многие больные испытывают боль без ноцицептивного воздействия. Поэтому для клинических целей следует выделить две катего­рии боли: 1) острая боль, которая обусловлена но-цицептивным воздействием; 2) хроническая боль, ведущей причиной которой являются психологи­ческие и поведенческие факторы, хотя ноцицеп­тивное воздействие тоже может играть определенную роль. В табл. 18-2 представлены термины, час­то употребляемые для описания боли.

А. Острая боль. Острая боль возникает в ре­зультате ноцицептивного воздействия, которое может быть обусловлено травмой, заболеванием, а также дисфункцией мышц или внутренних орга­нов. Этот тип боли обычно сопровождается нейро-эндокринным стрессом, выраженность которого пропорциональна интенсивности воздействия. Ос­трая боль "предназначена" для обнаружения, лока­лизации и отграничения повреждения тканей, по­этому ее еще называют ноцицептивной болью. Наиболее распространенные виды острой боли: посттравматическая, послеоперационная, боль в ро­дах, а также боли, сопряженные с острыми заболе­ваниями внутренних органов (инфаркт миокарда, панкреатит, мочекаменная болезнь). В большин­стве случаев острая боль разрешается самостоя­тельно или в результате лечения в течение не­скольких дней или недель. В тех случаях, когда вследствие нарушенной регенерации или непра­вильного лечения боль сохраняется, она переходит в категорию хронической (см. ниже). В зависимос­ти от места возникновения и клинических характе­ристик выделяют три типа острой боли: поверхно­стную, глубокую соматическую и висцеральную.

ТАБЛИЦА 18-1. Классификация нервных волокон

Примечание. Периферические нервные волокна и соответствующие им нейроны классифицируют на типы А, В и С в зависи­мости от диаметра аксона, наличия миелиновой оболочки и скорости проведения. Сенсорные волокна, кроме того, подразде­ляют на типы I, II, III и IV. Чувствительные волокна IV типа немиелинизированы, а волокна типа Аδ слабомиелинизированы.

ТАБЛИЦА 18-2, Термины, связанные с понятием "боль"

1. Поверхностная боль возникает в результате ноцицептивного импульса из кожи, подкожной клетчатки и слизистых оболочек. Больной точно локализует поверхностную боль и описывает ее как острую, колющую, пульсирующую, жгучую.

2. Глубокая соматическая боль передается из мышц, сухожилий, суставов и костей. Она обычно тупая, ноющая, значительно хуже локализована. На степень локализации боли влияют интенсив­ность и продолжительность воздействия. Напри­мер, если болевая стимуляция локтевого сустава кратковременна или выражена слабо, то боль ощу­щается точно в локте, если же она длится долго или высокоинтенсивна, то воспринимается по всей руке.

3. Висцеральная боль возникает в результате заболеваний и дисфункций внутренних органов и их оболочек (например, париетальная плевра, перикард, брюшина). Описано четыре подтипа висцеральной боли: 1) истинная локализованная висцеральная боль: 2) локализованная париеталь­ная боль; 3) иррадиирующая висцеральная боль; 4) иррадиирующая париетальная боль. Истинная висцеральная боль тупая, диффузная, ощущается обычно по средней линии. Часто она сопровожда­ется дисфункцией вегетативной нервной системы, что проявляется тошнотой, рвотой, потливостью, изменениями артериального давления и частоты сердечных сокращений. Париетальная боль обыч­но острая, часто описывается как стреляющая, ло­кализуется в месте поражения или иррадиирует в отдаленные участки тела (табл. 18-3). Феномен иррадиации висцеральной или париетальной боли в кожные зоны (дерматомы) обусловлен особенно­стями миграции тканей в ходе эмбриогенеза, а так­же конвергенцией висцеральных и соматических афферентных импульсов в ЦНС (см. ниже). Так, боль, обусловленная распространением патологи­ческого процесса на брюшину или плевру в цент­ральной области диафрагмы, иррадиирует в шею и надплечье, тогда как раздражение париетальной поверхности периферических отделов диафрагмы вызывает иррадиацию боли в грудную клетку и верхние отделы передней брюшной стенки.

Б. Хроническая боль. Хроническая боль харак­теризуется тем, что сохраняется после разреше­ния острой фазы заболевания или по истечении времени, достаточного для излечения. В большин­стве случаев этот период варьируется от 1 до 6 мес. Причиной хронической боли может быть перифе­рическое ноцицептивное воздействие, а также дисфункция периферической или центральной нерв­ной системы. Характерно, что главной причиной хронической боли часто являются психологичес­кие механизмы или внешние факторы. Нейро-эндокринная реакция на стресс ослаблена или от­сутствует, отмечаются выраженные нарушения сна и аффективные расстройства.

ТАБЛИЦА 18-3. Иррадиация боли

Наиболее распространенные формы хронической боли связаны с такими состояниями, как костно-мышечные заболевания, хронические заболевания внутренних органов, повреждения периферичес­кой нервной системы — нервов, нервных корешков и спинномозговых узлов (включая каузалгию, фан­томные боли в конечностях, постгерпетическую невралгию), повреждения ЦНС (инсульт, травма спинного мозга, рассеянный склероз), а также рас­пространение злокачественного новообразования на нервную систему. Некоторые врачи используют термин "хроническая доброкачественная боль" по отношению к боли, причиной которой не является злокачественное новообразование. Такое опреде­ление не вполне корректно, потому что для пациен­та боль не может быть доброкачественной — вне зависимости от причины.

Хроническая боль, обусловленная дисфунк­цией периферической или центральной нервной системы, обычно спонтанная, жгучая, сочетана с гиперпатией. Такая боль называется нейропа-тической. Нейропатическая боль, наблюдаемая на фоне отсутствия поступления сенсорных им­пульсов в ЦНС, называется деафферентацион-ной болью.

Анатомия и физиология ноцицепции

Пути проведения болевой чувствительности

Болевые ощущения проводятся через трехней-ронные пути, которые передают ноцицептивный стимул от периферии в кору головного мозга (рис. 18-1). Тела первых нейронов находятся в спинномозговых узлах, расположенных в меж-позвонковных отверстиях. Каждый первый ней­рон имеет один аксон, который делится на два от­ростка: один из них иннервирует периферические ткани, а другой в составе заднего корешка направ­ляется в задний рог спинного мозга и заканчивает­ся синапсом на клетках вторых нейронов. Аксон второго нейрона, тело которого лежит в заднем роге, направляется на противоположную сторону спинного мозга через переднюю белую спайку и входит в боковой канатик, где включается в состав спиноталамического пути. Второй нейрон закан­чивается синапсом на клетках таламуса. Здесь ле­жит тело третьего нейрона, отросток которого про­ходит через внутреннюю капсулу и в составе лучистого венца достигает постцентральной изви­лины коры головного мозга.

Первые нейроны

Проксимальный отросток подавляющего боль­шинства первых нейронов входит в спинкой мозг в составе заднего (чувствительного) корешка спинномозгового нерва в каждом шейном, груд­ном, поясничном и крестцовом сегменте. Некото­рые немиелинизированные афферентные волокна (типа С) входят в спинной мозг в составе вент­ральных (двигательных) корешков. Этот феномен объясняет случаи, когда больные продолжают ощу­щать боль даже после пересечения задних корешков (такая операция называется ризотомией). Кроме того, есть сообщения о появлении боли при стиму­ляции вентральных корешков. В задних рогах аксо­ны первых нейронов переключаются не только на вторые нейроны, но и на вставочные нейроны, сим­патические нейроны и двигательные нейроны из передних рогов.

Болевые импульсы из области головы переда­ются волокнами тройничного (V пара), лицевого (VII пара), языкоглоточного (IX пара) и блуждаю­щего (X пара) нервов. Гассеров (тройничный) узел представляет собой скопление тел первых чувстви­тельных нейронов, периферические отростки кото­рых направляются в составе ветвей тройничного нерва — глазного нерва, верхнечелюстного нерва и нижнечелюстного нерва. Тела первых чувстви­тельных нейронов лицевого нерва находятся в узле коленца, тела соответствующих нейронов язы­коглоточного нерва — в верхнем и нижнем узлах языкоглоточного нерва, блуждающего нерва --в верхнем (соматическая иннервация) и нижнем (вегетативная иннервация) узле блуждающего нер­ва. Проксимальные отростки аксонов первых ней­ронов из этих узлов достигают ядер черепных нер­вов, где образуют синапсы со вторыми нейронами.

Вторые нейроны

После того как афферентные волокна входят в спинной мозг, они разделяются в соответствии с размерами, при этом толстые миелинизирован-ные волокна располагаются медиально, а тонкие немиелинизированные — латерально. Перед пере­ключением на вторые нейроны в сером веществе ипсилатеральных задних рогов спинного мозга, некоторые волокна болевой чувствительности могут в составе проводящего пути Лиссауэра поднимать­ся или опускаться на один-три сегмента спинного мозга. Во многих случаях связующим звеном меж­ду первыми и вторыми нейронами являются вста­вочные нейроны. Согласно Рекседу, серое вещество спинного моз­га разделено на 10 пластин, или слоев, идущих в направлении от продолговатого мозга каудально (рис. 18-2 и табл. 18-4). Первые шесть пластин, кото­рые формируют задние рога, воспринимают всю аф­ферентную информацию и являются основным ме­стом модуляции боли посредством восходящих и нисходящих влияний (см. далее). Вторые нейро­ны функционально представляют собой либо ноци-цептивно-специфичные нейроны, либо нейроны широкого динамизма. Ноцицептивно-специфичные нейроны реагируют только на ноцицептивные сти­мулы, в то время как нейроны широкого динамизма воспринимают по волокнам Аβ, Аδ и С также и не-ноцицептивные афферентные импульсы.

Рис. 18-1. Пути проведения болевой чувствительности

Рис. 18-2. Слои серого вещества спинного мозга по Рекседу

Ноцицептивно-специфичные нейроны находятся в I пласти­не, имеют дискретные соматические рецепторные поля, в норме находятся в состоянии покоя и реаги­руют только на высокопороговую ноцицептивную стимуляцию, плохо кодируя ее интенсивность. Ней­роны широкого динамизма — наиболее распростра­ненный тип клеток в веществе задних рогов. Хотя нейроны широкого динамизма находятся во всех участках задних рогов, в большей степени они скон­центрированы в V пластине. При повторяющейся стимуляции частота импульсации нейронов широ­кого динамизма ступенчато возрастает по экспоненте ("реакция испуга"), даже если интенсивность сти­мула не увеличивается. Подобно ноцицептивно-специфичным нейронам, нейроны широкого дина­мизма имеют обширные рецепторные поля.

Большинство ноцицептивных волокон типа С имеют коллатерали или заканчиваются на вторых нейронах в I, II и, в меньшей степени, в V пластине. В отличие от них, ноцицептивные волокна типа Аδ образуют синапсы преимущественно в пластинах I и V, и, в меньшей степени, в X пластине. Клетки I пластины реагируют главным образом на ноци­цептивные импульсы из кожи и глубоких сомати­ческих структур. Пластина II, называемая также студенистым веществом (substantia gelatinosa), со­держит много вставочных нейронов и играет боль­шую роль в восприятии и модуляции ноцицептив­ных импульсов с кожи. Пластина II представляет особый интерес, поскольку считается, что именно она — главное место действия опиоидов. Пластины III и IV воспринимают в основном неноцицептив-ные сенсорные импульсы. Передние (двигатель­ные) рога формируются преимущественно VIII и IX пластинами. VII пластина носит название ла­терального промежуточного столба и содержит тела преганглионарных симпатических нейронов.

Висцеральные афферентные волокна заканчи­ваются в основном в V пластине, в меньшей степе­ни — в I. Эти две пластины представляют собой зону центральной конвергенции соматических и висцеральных импульсов. V пластина реагирует на ноцицептивные и неноцицептивные сенсорные импульсы, воспринимает соматическую и висце­ральную боль. Феномен конвергенции (схождения) висцеральных и соматических сенсорных импульсов клинически проявляется иррадиацией боли (табл. 18-3). В отличие от соматических волокон, висцеральных ноцицептивных волокон меньше, они более диффузно распределены, активируют отно­сительно большее количество нейронов в спинном мозге и не имеют соматотопической организации.

А. Спиноталамический путь. Аксоны большин­ства вторых нейронов направляются на про­тивоположную сторону спинного мозга через переднюю белую спайку, включаются в состав спи-ноталамического пути и достигают таламуса, рети­кулярной формации, ядра шва и центрального серого вещества (околоводопроводного). Спино-таламический путь — главный путь проведения бо­левой чувствительности — проходит в переднела-теральном отделе белого вещества спинного мозга. Этот восходящий путь можно разделить на лате­ральный pi медиальный. Аксоны второго нейрона латерального спиноталамического пути (сино­ним — неоспиноталамический путь) заканчиваются синапсом на клетках вентральных заднелатераль-ных ядер таламуса. Латеральный спиноталамичес-кий путь обеспечивает восприятие дискримина-тивных аспектов боли — таких как локализация, интенсивность и длительность. Аксоны второго нейрона медиального спиноталамического пути (синоним — палеоспиноталамический путь) закан­чиваются синапсом на клетках медиальных отде­лов таламуса. Медиальный спиноталамический путь обеспечивает восприятие вегетативных и эмо­циональных аспектов боли. Некоторые волокна спиноталамического тракта заканчиваются на клетках центрального серого вещества и могут служить важным связующим звеном между восхо­дящими и нисходящими проводящими путями (см. ниже). Коллатеральные волокна образуют си­напсы на нейронах активирующей ретикулярной формации и гипоталамуса, что обеспечивает реак­цию активации при болевой стимуляции.

ТАБЛИЦА 18-4. Пластины (слои) серого вещества спинного мозга

Б. Альтернативные пути проведения болевой чувствительности. Аналогично путям проведения эпикритической чувствительности, ноцицептив­ные волокна могут проходить диффузно, ипсила-терально и контралатералъно, поэтому некото­рые больные продолжают ощущать боль после хирургического пересечения контралатерального спиноталамического пути. Таким образом, помимо спиноталамического пути, играют весьма важное значение и другие восходящие пути проведения болевой чувствительности. Считают, что спиноре-тикулярный путь опосредует реакцию активации и реакцию вегетативной нервной системы на боль. Спиномезенцефалический путь может активиро­вать нисходящие антиноцицептивные влияния, потому что некоторые его волокна заканчиваются на клетках центрального серого вещества. Спино-гипоталамический и спинотеленцефалический пути активируют гипоталамус и влияют на эмоци­онально-поведенческие аспекты восприятия боли. Спинно-шейный путь, не пересекая среднюю ли­нию, поднимается до латерального шейного ядра, которое отдает волокна к контралатеральному та-ламусу; этот путь, вероятно, является главным альтернативным путем проведения болевой чув­ствительности. Наконец, некоторые волокна в зад­них столбах серого вещества (которые обеспечива­ют перцепцию тактильной и проприоцептивной чувствительности) могут проводить болевые им­пульсы; этот путь в спинном мозге проходит меди­ально и ипсилатерально.

В. Интеграция с симпатической и двигательной системами. Соматические и висцеральные аффе­рентные волокна образуют многочисленные синап­сы с двигательными и симпатическими волокнами в спинном и продолговатом мозге, а также в высших мозговых центрах. Афферентные нейроны задних рогов переключаются на двигательные нейроны пе­редних рогов с помощью прямого синаптического контакта, а также через вставочный нейрон. Эти си­напсы обеспечивают рефлекторную мышечную ак­тивность (как физиологическую, так и патологи­ческую) при болевом раздражении. Контакты между афферентными ноцицептивными нейрона­ми и симпатическими нейронами в латеральном промежуточном столбе обеспечивают вегетатив­ную реакцию на боль — вазоконстрикцию, спазм гладкой мускулатуры, выброс катехоламинов ло­кально и из мозгового слоя надпочечников.

Третьи нейроны

Третьи нейроны расположены в таламусе и посы­лают волокна в соматосенсорные поля I и II, кото­рые расположены в постцентральной извилине коры головного мозга. Эти поля коры обеспечива­ют перцепцию и дискретную локализацию боли. В то время как большинство нейронов латераль­ных ядер таламуса переключается на клетки сома-тосенсорной коры, нейроны внутрипластинчатых и медиальных ядер образуют синапсы с клетками передней поясной извилины, опосредуя эмоцио­нальный компонент боли.

Физиология ноцицепции