]Ошибки и осложнения при эндодонтическом лечении

Ошибки и осложнения эндодонтического лечения можно распределить на две группы: диагностические ошибки и ошибки в процессе лечения [КодуковаА. и др., 1989].

Диагностические ошибки. Часто возникают при наличии лицевых болей, которые нередко иррадируют в тот или иной зуб. Многие врачи встречают в своей практике случаи невралгии II, 111 ветвей тройничного нерва при удаленных зубах. При стомалгии (глоссалгии) нередко пациент указывает на "причинный" зуб, требуя его лечения или удаления. В таких случаях основным критерием необходимости удаления пульпы или зуба является тщательное клиническое обследование с использованием одонтометрии. С другой стороны, наличие невыявленного зуба с воспаленной пульпой (как правило — моляра, реже — премоляра) диагностируется как невралгия II или Ш ветвей тройничного нерва. Должно стать правилом, что в случае подозрения неврита, невралгии, стомалгии необходимо полностью исключить возможность воспаления пульпы или периодонта.

Вторая группа диагностических ошибок связана с интерпретациен рентгенограмм в области верхней челюсти, когда происходит наложение контуров верхнечелюстной пазухи (рис. 9-1), резцового отверстия на верхушку корня. Сохранение непрерывности периодонтальной щели на фоне верхнечелюстной пазухи указывает на то, что данный зуб не является причиной деструктивных изменений костной ткани. На нижней челюсти ментальное отверстие иногда принимается за деструктивные изменения костной ткани. В таких случаях требуется тщательно оценить рентгенограмму (рис. 9-2, 9-3). Наличие непрерывности периодонтальной щели у верхушки корня "подозреваемого" зуба указывает на его непричастность к очагу данного изменения. Однако решающими являются определение состояния пульпы — "электроодонтодиагностика", а также попытка препарирования зуба, особенно при наличии кариозной полости или пломбы, без анестезии. Наличие болевых ощущений при препарировании указывает на нормальное состояние пульпы.

Рис. 9-1. Сохранение непрерывности периодонтальной щели второго моляра и первого премоляра на фоне верхнечелюстнои пазухи. Рентгенограмма.

Рис. 9-2. Ментальное отверстие проецируется на верхушку корня первого премоляра. Рентгенограмма.

Рис. 9-3. Проекция ментального отверстия на верхушку второго премоляра нижней челюсти. Коронка зуба без кариозного повреждения. Непрерывность периодонтальной щели не нарушена. Рентгенограмма.

Особый подход требуется в первые дни после травмы зуба. Если произошел отлом коронки с обнажением пульпы или горизонтальный перелом корня на любом уровне, то под анестезией производится удаление пульпы. Удаление пульпы также необходимо в случае разрыва сосудистого пучка, что определяется по изменению цвета коронки, она становится розовой. Если же уверенности в разрыве сосудистого пучка нет, хотя имеются болевые ощущения и перкуссия болезненна, то следует выждать 3-4 дня. Затем необходимо определить состояние пульпы. После чего решают вопрос о её сохранении или удалении. Если чувствительность пульпы отсутствует, то производится трепанация с удалением некротизированной пульпы и последующим эндодонтическим лечением. Важно произвести удаление в ближайшие после травмы дни, чтобы исключить возможность окрашивания дентина. Следует помнить, что в случае горизонтального перелома зуб можно сохранить. Для этого необходимо удалить пульпу из корневого канала на всем протяжении и подготовить штифт для иммобилизации фрагментов корня. В настоящее время с этой целью используется термафил с носителем из титана или нержавеющей стали. Медикаментозная обработка корневых каналов производится препаратами гидрооксида кальция. Мы использовали для этого биокалекс. Его жидкая консистенция обеспечивает проникновение в промежуток между фрагментами (рис. 9-4).

Рис. 9-4. Горизонтальный поддесневой перелом на уровне шейки зуба. Рентгенограмма: а - в корневой канал на всю рабочую длину введен верификатор; б - пломбирование корневого канала термофилом.

Рис. 9-5. Перфорация дна полости нижнего моляра и введение пломбировочного материала на глубину длины корня. Рентгенограмма.

Вывих зуба может быть с незначительным смещением. В таких случаях важно определить состояние пульпы и с учетом этого принимать решение. При травме, сопровождающейся выпадением зуба (как правило, это резцы), зуб трепанируется через коронку, пульпа удаляется, канал обрабатывается и пломбируется по общепринятой методике. Затем под анестезией обрабатывается лунка зуба, промывается антисептическими растворами, и в неё вводится зуб с обтурированным каналом. Заключительным этапом является шинирование зуба, что при наличии композитов не представляет трудности. Как правило, клиническое течение проходит спокойно, и зуб нормально функционирует. Рентгенологический контроль проводится через 3, 6, 12 мес. С другой стороны, как правило, наблюдается неблагоприятный исход, когда вывихнутые зубы хорошо фиксировались в лунке, но пульпа зуба не удалялась. Во всех наблюдаемых случаях имело место воспаление с разрушением костной ткани и отторжением зубов. Ошибки в процессе лечения. 

1. Перфорация стенок и дна полости зуба.

1.1. Перфорация дна полости зуба в результате плохой ориентации и обозрения. Чаше всего это наблюдается при недостаточном снятии навесов над полостью зуба (рис. 9-5).

1.2. Перфорация на уровне шейки зуба ( под- или наддесне-вая), что также наблюдается при плохом обозрении, а также в результате препарирования без учета положения зуба (рис. 9-6, 9-7).

Рис. 9-6. Пришеечная перфорация коронки моляра нижней челюсти в результате препарирования без учета наклона зуба. Рентгенограмма.

Рис. 9-7. Перфорация медиального корня моляра нижней челюсти и введение пломбировочного материала в нижнечелюстной канал. Препарирование проводилось без учета наклона зуба. Рентгенограмма.

Следует отметить, что диагностика перфорации не представляет большого затруднения. Появление обильной кровоточивости в сочетании с большей или меньшей болезненностью однозначно указывает на создание перфорации. В таком случае необходимо произвести рентгенологический контроль. При этом желательно в предполагаемое перфорационное отверстие ввести рентгеноконтрастный материал. Наиболее подходящим материалом является гуттаперчевый штифт. В большинстве случаев, врач не считает нужным информировать об этом пациента и сделать соответствующую запись в истории болезни, что является также ошибкой.

2. Перфорация корневого канала. Встречается, по некоторым данным, до 9 % случаев всех ошибок. Причины этого могут заключаться в следующем.

2.1. Недостаточное раскрытие полости зуба или попытка препарирования корневого канала без обеспечения прямого доступа эндодонтического инструмента в канал.

2.2. Неправильный выбор эндодонтического инструментария. При расширении искривленных каналов целесообразно использовать инструменты с тупой верхушкой из никель-титанового сплава (профайлы), которые обладают большой гибкостью (рис. 9-8).

Рис. 9-8. Перфорация медиального корня в результате использования негибкого файла с активной (острой) верхушкой. Рентгенограмма.

3. Отлом эндодонтического инструмента в канале корня (рис. 9-9).

Рис. 9-9. Отлом каналонаполнителя в корневом канале (а) (файлом удалось обойти отлом инструмента) и отлом инструмента во втором премоляре (б). Рентгенограммы.

3.1. Отсутствие прямого доступа к корневому каналу.

3.2. Нарушение последовательности применения эндодонтического инструментария.

3.3. Отсутствие или недостаточный контроль за состоянием эндодонтического инструментария. При первых признаках изменения структуры витков (раскручивание или закручивание) инструмент подлежит замене.

3.4. Приложение значительного усилия на инструмент во время ручной или машинной обработки.

3.5. Нарушение технологии пользования инструментом. Внедрение инструмента на значительную глубину при вращении инструмента на несколько оборотов часто приводит к заклиниванию, а затем и облому инструмента. Инструмент должен вращаться не более, чем на 120-180 градусов.

3.6. Попытка расширения корневого канала не эндодонтическим наконечником. При вращении только по часовой стрелке происходит глубокое внедрение в канал корня и, как следствие, отлом.

3.7. Работа в сухом канале.

3.8. Поспешность в работе.

4. Применение неадекватных методов лечения и обработки корневых каналов. Как следует из первой главы, научная эндодонтия берет начало в конце прошлого столетия, а, следовательно, с полным основанием можно говорить о столетии её развития. Это немалый срок. За это время получен огромный клинический опыт, который в сочетании с научными достижениями позволяет дать оценку некоторым существующим методам. До сих пор нередко продолжают применять методы, которые, мягко говоря, применять не следует. Вот некоторые из них.

4.1. Резорцин-формалиновый метод, компоненты которого (формальдегид + резорцин) оказывают раздражающее действие на ткани и, вызывая сенсибилизацию, не обеспечивают гарантированного лечения (рис.9-10). но более 80 % врачей продолжают его применять.

Рис. 9-10. Деструктивные изменения в периодонте моляра после проведения резорцин-формалинового метода. Рентгенограмма.

4.2. Пломбирование одной пустой не гарантирует надежность обтурации корневого канала, но применяется большинством врачей.

4.3. Пломбирование корневых каналов фосфат цементом также значительно распространено.

4.4. Медикаментозная обработка каналов, в большинстве случаев, проводится не струёй раствора, а турундами. Так же турундами, а не бумажными штифтами, производится высушивание корневых каналов. Применение указанных методов заранее обусловливает осложнения в процессе лечения или в отдаленные сроки.

5. Некачественное пломбирование корневых каналов. Как указывалось выше, даже при идеальном пломбировании корневого канала на 1,5-2 мм не доходя до верхушечного отверстия, в 5-7 % случаев возникают осложнения. При нарушении качества заполнения корневого канала, процент осложнений возрастает. Если учесть наши данные, что доля качественного пломбирования корневых каналов составляет только 18 % от всех леченых зубов (а у моляров только 3 %), то становится очевидной необходимость выяснения факторов, которые обусловливают данную ситуацию. Пломбирование корневого канала, не доходя более 2 мм до верхушечного отверстия, может быть обусловлено следующим. 5.1. Не пройден корневой канал. Анатомические особенности корневого канала, искривление, низкое разветвление канала, отложение петрификатов, наличие дополнительных каналов — могут обусловить их непроходимость. Однако в подавляющем большинстве случаев это вызвано:

а) отсутствием доступа к устью корневого канала (рис. 9-11, 9-12);

б) пренебрежением информацией о наличии дополнительных  над корневых каналов;

Рис. 9-11. Сохраненная крыша полости зуба (навес) не позволила пройти медиальные корневые каналы. Рентгенограмма.

Рис. 9-12. Навес дентина над полостью зуба затруднил доступ и обработку медиальных каналов. Рентгенограмма,

 в) отсутствием полного набора эндодонтического инструментария;

г) не владением методом инструментальной обработки корневых каналов.

5.2. Отсутствует контроль прохождения корневого канала — не проводится определение рабочей длины корневого канала (рис. 9-13).

Рис. 9-13. Контроль прохождения корневого канала с учетом (а) и без учета (б) рабочей длины корня, следствием чего является проникновение инструмента в окружающие зуб ткани. Рентгенограммы.

Эти факторы подверглись достаточно полному обсуждению по ходу изложения материала. Однако анализ ошибок указывает на то, что в процессе работы часто пренебрегают рядом положений. Доля случаев правильного раскрытия полости моляров нижней челюсти не превышает 20-25 %, а верхней — 30-33 %. Это значит, что при препарировании большинства моляров по собственной вине возникают затруднения с поиском и прохождением канала. При анализе качества заполнения 628 моляров ( по данным анализа ортопантомограмм) ни в одном случае не наблюдали пломбирование 4 каналов, в то время как у верхнего первого моляра, по данным литературы, 4 канала встречаются не менее чем в 40 % случаев. Ряд врачей, как это следует из анкетирования, не имеют полного комплекта эндодонтических инструментов. В таком случае каналы не могут быть обработаны так, как этого требует современная технология. Однако беда в том, что большинство врачей и при наличии полного комплекта эндодонтического инструментария каналы полностью не препарируют. Это обусловлено не владением технологией препарирования корневого канала.

Одной из причин низкого качества заполнения корневого канала является отсутствие контроля его прохождения. Рабочая длина зуба — это тот критерий, который необходимо знать при препарировании зуба, его медикаментозной обработке, подготовке центрального штифта и пломбировании.

5.3. Применен метод пломбирования корневого канала одной пастой, который не гарантирует полноценной обтурации корневого канала до верхушечного отверстия, так как отсутствует методика контроля количества вводимой пасты, и часто нарушается технология пользования каналонаполнителем. Длительное удерживание его в канале приводит к выведению пасты за верхушечное отверстие, а плотность заполнения канала может быть недостаточной. При выведении каналонаполнителя при выключенной машине паста извлекается из корневого канала (рис. 9-14, 9-15, 9-16).

Рис. 9-14. Выведение пасты в очаг деструкции костной ткани. Рентгенограмма.

Рис. 9-15. Выведение пасты в ткани периодонта при неполной обтуpaцuu канала. Рентгенограмма.

Рис. 9-16. Заполнение нижне-челюстного канала на всю длину при пломбировании корневого канала первого моляра нижней челюсти. Рентгенограмма.

5.4. Использован метод одного (центрального) штифта. При этом часто не создается упор у верхушечного сужения, что приводит к частичному заполнению корневого канала штифтом или выходу его за верхушечное отверстие (рис. 9-17).

Рис. 9-17. Гуттаперчивый штифт: а — доведен до упора у апиакального сужения; б — продвинут за апиакальное сужение; в—не доведен до апиакального сужения. Рентгенограммы.

Выведение за верхушечное отверстие заполнителя при пломбировании канала термафилом обусловлено неточным определением размера длины канала или избыточным введением в канал заполнителя.

5.5. Неправильно фиксирован штифт для реставрации в корневом канале (рис. 9-18, 9-19, 9-20).

Рис. 9-18. Фиксация штифта в непломбированном канале. Рентгенограмма.

Рис. 9-19. Введение штифта в перфорационное отверстие привело к резорбции корня (а) и межкорневой перегородки (б). Рентгенограммы.

Рис. 9-20. Продольный перелом (раскол) 24 и 38 при попытке фиксации в канале штифта юниметрик путем ввинчивания вследствие приложения избыточного усилия. Рентгенограмма.

Повторное лечение корневых каналов — процедура сложная и не всегда завершается успешно. Поэтому каждый случай требует индивидуального подхода и строгой оценки возможности проведения.

Прежде чем приступить к повторному лечению, необходимо сделать рентгенограмму, с помощью которой следует определить количество каналов, их структуру, степень проходимости, состояние пародонта, локализацию перфорации или расположение обломков инструмента.

Повторное лечение показано при:

— неэффективности проведенного лечения, что клинически проявляется при полной обтурации канала;

— деструктивных изменениях в костной ткани прогрессируют;

— обломе инструмента в канале или наличии перфорации;

— неполной обтурации корневого канала и наличии деструктивных изменений в костной ткани.

Сюльтан с соавт. (1998) указывает, что повторное лечение иногда является безуспешной затеей, а потому к нему следует подходить осторожно. Необходимо знать предел своих технических возможностей. В особо сложных случаях предпочтение следует отдавать хирургическому методу [Балин В. Н., 1995].

Л. А. Григорьянц, М. А. Подойникова (1998) указывают, что из зубосохраняющих операций наиболее часто применяются резекция верхушки корня, гемисекция, ампутация корня зуба, коронорадикулярная сепарация. В последнее время стали удалять обломки инструмента и закрывать перфорационное отверстие. Из этого следует, что хирургические методы являются надежным и эффективным вариантом эндодонтического лечения.

Одним из методов, открывающим новые возможности при необходимости повторного лечения, является метод депофореза, о котором речь шла выше.

Литература

Ingle J J., Bakland Z K. Endodontis: Forth edition. — Malvern, PA, USA: Williams and Williams, 1994. - 814.

Ъалин В. Н. Практическая периодонтология. — С. П., 1995.

Боровский Е. В. Лечение осложнений кариеса зубов: проблемы и их решения //Стоматология. — 1999. — 1. — 21-24.

Григорьянц Л. А., Подойникова М. А. Клиника, диагностика и лечение перфораций зубов //Клин. стоматология. — 1998. — 4. — 58-60.

Кнаппвост А. Депофорез гидроокиси меди-кальция. Научно-обоснованная альтернатива в стоматологии //Клин. стоматология. — 1998.-2.- 14-15.

Кодукова А., Величкова П., Дачев Б. Периодонты. — М.: Медицина, 1989. — 256с.

Сюльтан П., Бенату М., Бенсуан К. Необходимость и возможность перелечивания корневых каналов //Клин. стоматология. — 1998.-4.-26-28.

130