IX. Проведите методическую глубокую скользящую пальпацию живота по методу в. П. Образцова и н. Д. Стражеско:

Общие принципы метода:

• глубокая пальпация: пользуясь расслаблением мышц брюшной стенки при выдохе глубоко прони­кают в брюшную полость;

• скользящая пальпация: скользящи­ми движениями обходят доступную поверхность органа;

• мето­дическая пальпация живота: исследования проводятся в строго определенной последовательности: сигмовидная, слепая, конечный отрезок тощей кишки, аппендикс, восходящая, поперечно-ободочная, нисходящая толстая кишка, большая кривизна желудка, привратник.

Пальпация сигмовидной кишки: она расположена в левой подвздошной области, в нижней части левого фланка, направление ее косое: слева направо сверху вниз. Она пересекает левую пупочно-остную линию почти перпендикулярно на границе средней и наружной трети ее. Положение больного на спине, руки вытянуты вдоль туловища, конечности расслаблены. Положение врача справа от больного. Правой руке придайте положение, чтобы II-V пальцы были сомкнуты и полусогнуты (кончики всех пальцев должны находиться на одной линии). Положите ее плашмя на ле­вую подвздошную область так, чтобы кончики пальцев распола­гались над ожидаемой проекцией сигмовидной кишки. Кисть руки должна лежать так, чтобы основание ее было обращено к срединной линии живота. Поверхностным движением (без погружения) во время глубокого вдоха больного кисть сместите медиально (перед тыльной поверхностью пальцев должна образоваться кожная складка). После этого попросите больного сделать выдох и, поль­зуясь спадением и расслаблением передней брюшной стенки, по­гружайте пальцы правой кисти вглубь брюшной полости до сопри­косновения кончиков пальцев с задней стенкой брюшины. Погру­жение пальцев должно производиться на месте образованной кожной складки и не должно быть быстрым, опережающим рас­слабление мышц брюшной стенки. В конце выдоха кончиками пальцев скользите по задней брюшной стенке в направлении ости подвздошной кости и при этом пальцы перекатываются через валик сигмовидной кишки. В момент скольжения пальцами по кишке определите ее диаметр, консистенцию, поверхность, болезненность и феномен урчания. У здорового человека сигмовидная кишка прощупывается в виде безболезненного, плотного, гладкого ци­линдра; под рукой не урчит, обладает пассивной подвижностью в пределах 3-5 см.

Пальпация слепой кишки: левой рукой прощупайте верхнюю ость правой подвздошной кости, соедините ость с пупком условной линией и разделите ее пополам. Правой (пальпирующей) руке при­дайте положение, необходимое для пальпации кишечника. Поло­жите руку плашмя на живот так, чтобы тыльная поверхность пальцев была направлена к пупку, линия среднего пальца совпадала с правой пупочно-остной линией, а линия кончиков II-V паль­цев пересекла пупочно-остную линию на ее середине. Прикос­нувшись кончиками пальцев к коже живота, сместите кисть в направлении к пупку. При этом перед тыльной поверхностностью пальцев образуется кожная складка. Одновременно попросите больного сделать вдох диафрагмой, после этого выдох и, пользу­ясь спадением и расслаблением передней брюшной стенки, пог­ружайте пальцы правой кисти отвесно вглубь брюшной полости до соприкосновения кончиков пальцев с задней брюшной стенкой. В конце выдоха кончиками пальцев скользите по задней брюшной стенке в направлении ости подвздошной кости. В момент перека­тывания определите следующие характеристики: диаметр, конси­стенцию, поверхность, подвижность, болезненность, феномен урча­ния. У здорового человека слепая кишка пальпируется в виде безболезненного мягкоэластичного цилиндра, шириной в 2-3 см, обладает умеренной подвижностью и обычно урчит под рукой.

Пальпация конечного отдела подвздошной кишки: правую ру­ку положите на живот так, чтобы линия кончиков пальцев совпа­дала с проекцией кишки в правой подвздошной под углом в 45° к слепой кишке. Прикоснувшись кончиками пальцев к коже живо­та во время глубокого вдоха, сместите кисть по направлению к пупку. При этом перед тыльной поверхностью пальцев образуется кожная складка. После этого попросите больного сделать выдох и, пользуясь спадением, расслаблением передней брюшной стенки, погружайте пальцы правой кисти отвесно вглубь брюшной поло­сти до соприкосновения кончиков пальцев с задней брюшной стен­кой. В конце выдоха кончиками пальцев скользите по задней брюшной стенке в косом направлении сверху вниз слева направо. В момент перекатывания определите характеристики кишки: ее диаметр, консистенцию, поверхность, подвижность, болезненность, феномен урчания. У здорового человека конечный отдел подвздош­ной кишки пальпируется в виде мягкого легко перистальтирующего, пассивно подвижного толщиной с карандаш цилиндра, кото­рый урчит.

Пальпация поперечно-ободочной кишки: расположение поперечно-ободочной кишки вариабельно. Чаще она располагается на 2-3 см ниже границы большой кривизны желудка. Поэтому паль­пации поперечно-ободочной кишки должно предшествовать опре­деление границы большой кривизны желудка, что может быть произведено одним из трех методов:

• метод перкуторной пальпации - ульнарным ребром выпрям­ленной левой кисти, положенной поперечно оси тела, вдавливайте переднюю брюшную стенку у места прикрепления прямых мышц живота к грудной стенке. Правую пальпирующую руку положите плашмя на живот (направление руки продольно оси тела, пальцы сомкнуты и обращены к подложечной области, кончики пальцев находятся на уровне нижней границы печени, средний палец - на срединной линии). Отрывистым, очень быстрым сгибанием II-IV пальцев правой руки, не отрывая их от передней поверхности брюшной стенки, произведите толчкообразные удары. При наличии в желудке значительного количества жидкости получается шум плеска. Смещая пальпирующую руку вниз на 2-3 см и производя подобные движения, продолжайте исследование до того уровня, когда шум плеска прекращается. Уровень, на котором шум плеска исчез, представляет границу большой кривизны желудка;

• метод аускульто-перкуссии: левой рукой установите стето­скоп на переднюю брюшную стенку под краем левой реберной ду­ги на прямую мышцу живота, кончиком указательного пальца правой руки наносите отрывистые, но не сильные удары по внут­реннему краю левой прямой мышцы живота, постепенно переходя сверху вниз. Выслушивая стетоскопом перкуторные звуки над же­лудком, отметьте границу перехода громкого тимпанического зву­ка в глухой. Зона изменения перкуторного звука будет соответст­вовать границе большой кривизны желудка;

• метод аускульто-аффрикции: этот метод отличается от пре­дыдущего только тем, что вместо ударов кончиком пальца произ­водятся штриховые отрывистые поперечные скольжения по коже над левой прямой мышцей живота. Место, где звук с громкого шо­роха изменяется на тихий, является уровнем большой кривизны желудка.

После определения границы большой кривизны желудка поло­жите руку или обе руки (билатеральная пальпация) на живот продольно оси тела у наружного края прямой мышцы (мышц) живота на 2 см ниже большой кривизны желудка. Следите, что­бы ни один палец пальпирующей руки (рук) не лежал на прямых мышцах живота. Во время вдоха больного руку (руки) переме­стите вверх так, чтобы перед ногтевой поверхностью пальцев образовалась кожная складка. Затем попросите больного сделать выдох и, пользуясь расслаблением передней брюшной стенки, погрузите пальцы кисти (кистей) вглубь брюшной полости до соприкосновения с задней брюшной стенкой. В конце выдоха кон­чиками пальцев соскользните по задней брюшной стенке вниз, при этом должно быть ощущение перекатывания через валик поперечно-ободочной кишки. В момент перекатывания определи­те следующие характеристики кишки: диаметр, консистенция, по­верхность, подвижность, болезненность, феномен урчания. Поперечно-ободочная кишка пальпируется в виде идущего дугообраз­но и поперечно цилиндра умеренной плотности, шириной 2-2,5 см, легко перемещающегося вверх, неурчащего и безболезненного.

Пальпация восходящего отдела толстой кишки: левую руку в поперечном к туловищу направлении подведите под больного в поясничной области ниже двенадцатого ребра, держа пальцы вместе и выпрямленными. Правую кисть в стандартной для паль­пации кишечника позиции установите над правым фланком так, чтобы линия кончиков пальцев была параллельна наружному краю правой прямой мышцы живота, на 2 см отступя от него кнаружи. Тыльная поверхность пальцев должна быть обращена к пупку, средний палец находится на уровне пупка. Во время вдоха смещайте кисть в направлении к пупку так, чтобы перед ногтевой поверхностью кончиков пальцев образовалась кожная складка. Затем больному предложите сделать выдох и, пользуясь расслаблением брюшной стенки, погрузите пальцы кисти отвесно вглубь брюшной полости до соприкосновения с ладонной поверхностью левой руки. Затем произведите скольжение кончиков пальцев правой руки в противоположном отведению кожи направлении, по левой ладони. При этом должно получиться ощущение перекатывания через валик. Определите характеристики: диаметр, консистенцию, поверхность, подвижность, болезненность, феномен урчания.

Пальпация нисходящего отдела толстой кишки: подведите в поперечном к туловищу направлении левую руку под левую по­ловину поясничной области ниже 12 ребра, держа пальцы сложен­ными вместе. Правую руку в стандартном для пальпации кишеч­ника положении установите на животе так, чтобы линия кончи­ков пальцев была параллельна наружному краю левой прямой мышцы живота (на 2 см отступая от него кнаружи), ладонная поверхность пальцев обращена к пупку, а средний палец находит­ся на уровне пупка. Во время вдоха сместите кисть по направле­нию к пупку так, чтобы перед ладонной поверхностью кончиков пальцев образовалась кожная складка. Затем попросите больного сделать выдох и, пользуясь расслаблением брюшной стенки, по­грузите пальцы кисти отвесно вглубь брюшной полости в направ­лении левой руки до соприкосновения с ней. Затем произведите скольжение правой руки по левой ладони в направлении от пуп­ка кнаружи. При этом должно получиться ощущение перекатыва­ния через валик нисходящей кишки. Тактильные ощущения, полу­чаемые при пальпации восходящего и нисходящего отделов тол­стой кишки, схожи с ощущениями, получаемыми от поперечно-ободочной кишки.

Пальпация большой кривизны желудка: определите границу большой кривизны желудка одним из трех методов (смотри: паль­пация поперечно-ободочной кишки). После этого придайте (паль­пирующей) руке положение, необходимое для пальпации (II-V пальцы сомкнуты, III-IV пальцы слегка согнуты так, чтобы кончики II-IV пальцев оказались на одной линии). Положите ее в продольном направлении на живот так, чтобы пальцы были направлены к подложечной области, средний палец должен ле­жать на передней срединной линии, линия кончиков пальцев - на границе предварительно найденной большой кривизны желуд­ка. Затем, во время вдоха, руку сместите вверх (по направлению к подложечной области) так, чтобы перед кончиками пальцев об­разовалась кожная складка. После этого попросите больного сделать выдох и погрузите пальцы вглубь брюшной полости до соприкосновения с позвоночником. Окончив погружение, сосколь­зните кончиками пальцев по срединной линии вниз. При этом должно получиться ощущение соскальзывания со ступеньки (дубликатуры стенок большой кривизны желудка). В момент со­скальзывания определите характеристики: толщину, консистен­цию, поверхность, подвижность, болезненность. Большая кривиз­на желудка пальпируется в виде мягкого, безболезненного ва­лика.

Пальпация малой кривизны желудка: становится доступной пальпации только в случае резко выраженного гастроптоза. Опре­деление ее границы следует производить по средней линии живо­та. Техника пальпации аналогична технике пальпации большой кривизны желудка.

Пальпация пилорического отдела желудка: привратник расположен в г. mesogastrium, непосредственно справа от срединной линии, на 3-4 см выше уровня пупка. Направление его косое слева снизу вверх и вправо. Его проекция на брюшной стенке совпадает с биссектрисой угла, образованного передней срединной линией и перпендикулярной к ней линией, пересекающей первую на 3 см выше уровня пупка. Придайте правой руке исходное положение для пальпации и положите на живот так, чтобы пальцы были направлены к левой реберной дуге, линия кончиков пальцев совпала с ожидаемой проекцией привратника над правой прямой мышцей живота. После этого во время вдоха сместите руку в направлении левой реберной дуги так, чтобы перед ногтевой поверхностью кончиков пальцев образовалась кожная складка. Затем попросите больного сделать выдох и, пользуясь расслаблением и спадением брюшной стенки, погрузите пальцы вглубь брюшной полости до соприкосновения с задней брюшной стенкой. Затем кончиками пальцев соскользните по задней брюшной стенке вправо и вниз. При этом должно быть ощущение перекатывания через валик. Пальпация привратника может сопро­вождаться звуком, напоминающим мышиный писк, возникновение которого обусловлено выдавливанием из привратника жидкого содержимого и пузырьков воздуха. В момент пальпации следует определить характеристики: диаметр, консистенцию, поверхность, подвижность, болезненность. Привратник лучше пальпируется в период сокращения: гладкий, безболезненный, цилиндр диаметром 2 см, ограниченно подвижный. В период расслабления пальпируется очень редко.

Контрольные тесты и задачи

1. Больной К. 30 лет поступил с жалобами на затруднение при глотании твердой пищи, рвоту, похудание. В анамнезе отравление щелочами. При осмотре — бледность кожных покровов, истощение. О поражении какого органа можно думать?

2. Больная Н. 40 лет. Беспокоят изжога в подложечной области сразу после еды, черный дегтеобразный стул в течение 2 дней. В анамнезе язвенная болезнь. При осмотре бледность кожных покровов. О поражении какого органа можно думать? Причина дегтеобразного стула. Есть ли признаки внутреннего кровотечения?

3. При осмотре больного отмечается увеличение живота, ко­торый принимает лягушачью форму, выпячивание пупка, выра­женный рисунок подкожных вен. При перкуссии определяется из­менение тимпанического звука на тупой в боковых поверхностях живота, изменение границы тупости в зависимости от положения больного. О какой патологии можно судить по данным осмотра и перкуссии?

4. Больного В. 60 лет беспокоит ноющая боль в подложечной области, тяжесть, отвращение к мясу, рвота пищей, съеденной накануне, периодически рвота цвета кофейной гущи, похудание. При осмотре: бледность кожных покровов, пальпируется вирховская железа. При осмотре живота - асимметрия обеих половин, выбухание брюшной стенки в подложечной области. При пальпа­ции определяется образование размером 3х6 см в подложечной области, больше слева от средней линии. При перкуссии граница большой кривизны желудка ниже пупка на 2 см. О какой патологии можно думать? Причина изменения границы большой кри­визны желудка.

5. У больной жалобы на поносы, в течение дня до 4 раз в сутки, обильные, боли по всему животу, субфебрильная темпера­тура. В анамнезе - за день до заболевания съела недоброкачественные консервы. При осмотре языка - обложен белым сухим налетом, живот вздут, болезненность при поверхностной пальпации по всему животу. При глубокой пальпации сигмовидная кишка болезненна, спастически сокращена, урчит. О поражении какого отдела желудочно-кишечного тракта можно думать?

ТЕМА: ИССЛЕДОВАНИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО

СОСТОЯНИЯ ЖЕЛУДКА

Рекомендуемая литература

1. Василенко В. X. Пропедевтика внутренних болезней. - М., 1989, с. 282 - 290.

2. Козловская Л. В., Николаев А. Ю. Учебное пособие по кли­ническим лабораторным методам исследования. - М., 1984, с. 207-223.

3. Боголюбов В. М. с соавт. Учебно-методическое пособие по функциональным методам исследования в клинике внутренних болезней. - М., 1976, с. 28-37.

4. Материалы лекций.

Мотивация занятия

Умение оценить уровень кислотообразовательной, ферменто-образовательной функции желудка, тип секреторной деятельности, функционального состояния желудка необходимо для диагностики и выбора метода лечения больных с заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки.

Цель занятия

Научить студентов выбирать метод исследования с учетом по­казаний и противопоказаний, проводить суточное мониторирование рН желудочного сока и интерпретировать его результаты, проводить фракционное исследова­ние желудочной секреции тонким зондом, оценивать полученные результаты, давать клиническую оценку типам кривых желудочной секреции.

Практические навыки

Студент должен уметь:

1. Провести суточное мониторирование рН желудочного сока.

2. Провести исследование функции желудка тонким зондом.

3. Дать оценку различным функциям желудка по результатам суточного мониторирования или желудочного зондирования.

4. Иметь практические навыки в титровании желудочного со­держимого.

5. Уметь построить кривые желудочной секреции.

6. Уметь рассчитать дебит-час кислотной продукции и дать ему клиническую характеристику.