Ювенильные и пременопаузальные, дисфункциональные маточные кровотечения: этиология, патогенез, клиника, диагностика, терапия.
Ювенильные кровотечения.
Причины ювенильных дисфункциональных маточных кровотечений:
- перенесенные подряд тяжелые детские инфекции;
- хронические очаги инфекции в носоглотке;
- патология матери во время беременности;
- травматизм в родах;
- не вынашивание беременности при стремлении ее сохранить;
- септические заболевания новорожденных;
- алиментарный фактор;
- психогенный фактор;
- экологический фактор.
Для ювенильных кровотечений характерен особый тип ановуляции, при котором происходит атрезия фолликулов, не достигших овуляторной стадии зрелости. При этом нарушается стероидогенез в яичниках: 1) продукция эстрогенов становится относительно низкой и монотонной; 2) прогестерон образуется в незначительном кол-ве. В результате эндометрия секреторно не трансформируется, что препятствует его отторжению и обуславливает длительное кровотечение (хотя выраженных гиперпластических изменений в эндометрии не происходит). Длительному кровотечению способствует также недостаточная сократительная активность матки, не достигшей еще окончательного развития.
Клиническая картина ювенильных кровотечений:
- ювенильные кровотечения наблюдаются чаще в первые 2 года после менархе;
- симптомы анемии – слабость, отсутствие аппетита, утомляемость, головная боль, бледность кожи и слизистых оболочек, тахикардия;
- при легкой и средней степени тяжести анемии повышаются агрегационная способность эритроцитов и прочность образующихся эритроцитарных агрегатов, ухудшается текучесть крови;
- при тяжелой анемии уменьшаются кол-во тромбоцитов и их агрегационная активность, снижается концентрация фибриногена, удлиняется время свертывания крови.
Диагностика ювенильных кровотечений:
- типичная клиническая картина;
- ановуляция подтверждается тестами функциональной диагностики.
Лечение ювенильных кровотечений:
I-й этап – остановка кровотечения:
консервативные методы:
- препараты, повышающие свертываемость крови;
- препараты, повышающие сократительную активность матки;
- аутомамминизация (электрофорез на околососковую зону молочных желез с хлоридом кальция);
- при вторичной анемии – переливание горячей донорской крови;
- препараты крови с достаточным содержанием фибриногена;
- гормональный гемостаз (при отсутствии эффекта от предыдущих мероприятий):
а) синтетические протестины (гормональные контрацептивы) – по 1 таблетки через 1-2 часа до остановки кровотечения. На следующий день необходимо дать ту же дозу, при которой остановилось кровотечение. На 3-й день – та же доза. В последующие дни – на 0,5 таблетки меньше каждый день до терапевтической дозы (1 таблетка в день). Принимают препараты в течение 21 дня.
2) хирургические методы:
- выскабливание слизистой оболочки матки с последующим гистологическим исследованием соскоба.
2. II-й этап – патогенетическая терапия («воспитание» двухфазного менструального цикла):
- синтетические протестины – во 2-й цикл после кровотечения (дают «отдых» системе «гипоталамус-гипофиз-яичники»);
- после определения механизма дисфункционального маточного кровотечения моделируют цикл (по тестам функциональной диагностики):
а) при гиперэстрогенемии – во 2-ю фазу дают гестагены;
б) атрезия фолликула – в начале цикла небольшие дозы эстрагенов, в середине – эстроген-гестальные препараты, в конце – гестагены;
- негормональная стимуляция функции яичников:
а) 1-я фаза цикла – витамины гр. В (с целью нормализации метаболизма эстрагенов); б) II-я фаза цикла – аскорбиновая кислота (до 1гр в сутки);
в) с середины цикла (с 10 по 25 день) – витамины Е;
- физиотерапия;
а) эндоназальный электрофорез витаминов гр.В;
б) воротник по Щербаку;
в) электрофорез на шейные ганглии;
г) электрофорез на низ живота в 1-ю фазу цикла, с цинком – во 2-ю фазу цикла.
2-й этап лечения проводится в течение 6-8 циклов
II. Пременопаузальные дисфункциональные маточные кровотечения.
Эти кровотечения возникают вследствие возрастных изменений в функциональном состоянии гипаталамических структур, регулирующих функцию яичников. Старение этих структур выражается, прежде всего, в нарушении цикличности выброса люиберина и соответственно литропина и фоллитропина. В результате нарушается функция яичников: удлиняется период роста и созревания фолликула, не происходит овуляция, формируется персистенция или атрезия фолликула, желтое тело либо не образуется, либо секретирует недостаточное кол-во простерона. Возникает протестерондефицитное состояние на фоне относительной гиперэстрогении, что приводит к увеличению продолжительности и интенсивности поиферативных процессов в эндометрии. В результате всего этого развиваются гиперпластические процессы в эндометрии (железистокистозная гиперплазия, полипоз), резко возрастает риск развития атипической аденоматозной гиперплазии и аденокарциномы эндометрия.
Состояние больных при пременопаузальном дисфункциональном маточном кровотечении определяется степенью гиповолемии и анемии. Но, учитывая большую частоту сопутствующих заболеваний и обменно-эндокринных нарушений, дисфункциональные маточные кровотечения у женщин 45-55 лет протекают тяжелее, чем в другие возрастные периоды.
Лечение пременопаузальных кровотечений:
Остановка кровотечения – раздельное выскабливание слизистой оболочки канала шейки матки и тела матки.
Удаление матки:
- абсолютное показание – сочетание дисфункционального маточного кровотечения с рецидивирующей аденоматозной или атипической гиперплазией эндометрия, узловатой формой эндометриоза матки; подслизистой миомой матки;
- относительное показание – сочетание дисфункционального маточного кровотечения с рецидивирующей железисто-кистозной эндометрия у женщин с ожирением, нарушенной толерантностью к глюкозе, клинически выраженным сахарным диабетом, артериальной гипертензией.
3. Подавление менструального цикла (использование гестагенов):
- женщинам до 48 лет при обнаружении в соскобе железисто-кистозной гиперплазией назначают инъекции оксипрогестерона капроната по 1-2 мл 12,5% раствора внутримышечно на 14-й, 17-й и 21-й дни после выскабливания, затем в эти же дни «менструального цикла» в течение 4-6 месяцев. Применяют также норколут по 5-10мг внутрь с 16-го по 25-й день после выскабливания, а затем в эти же дни «менструального цикла» в течение 4-6 дней;
- женщинам старше 48 лет назначают оксипрогестерона капронат в непрерывном режиме по 2 мл 12,5% раствора внутримышечно 2 раза в неделю на протяжении 6 месяцев;
- при выявлении в соскобе аденоматозной или атипической гиперплазии эндометрия и противопоказаниях к оперативному лечению применяют оксипрогестерона капронат в непрерывном режиме по 4 мл 12,5% раствора внутримышечно 3 раза в неделю в течение 3 месяцев, затем по 2 мл этого раствора 2-3 раза в неделю в течение 3 месяцев.
4. Криодеструкция эндометрия и подлежащих слоев эндометрия на глубину 4мм (при гиперплазии эндометрия). Спустя 2-3 месяца эндометрий замещается рубцовой тканью.
5. Мероприятия, способствующие устранению обменно-эндокринных нарушений:
- питание с ограничением жиров, углеводов, жидкости, поваренной соли при нормальном содержании белков;
- прием пищи не реже 4 раз в сутки, что способствует нормализации желчевыделения;
- прием гипохолестеринемических, гиполипопротеинемических, липотропных препаратов, витаминов С, А, В6.
- Раздел III: «оперативная гинекология» предоперационное обследование и подготовка гинекологических больных к полостным и влагалищным операциям. Организация и работа операционного блока.
- Внебольничный инфицированный аборт. Клиника. Диагностика. Терапия. Роль женских консультаций в борьбе с абортами.
- Миома матки.
- Миома матки: показания и техника консервативно-пластических операций с сохранением менструальной функции.
- Особенности ведения беременности и родов при миоме матки и опухолях яичников.
- Показания и противопоказания к искусственному аборту. Техника обследования и их профилактика.
- Искусственный аборт в различные сроки беременности.
- Миниаборт: показания, условия выпонения, профилактика.
- Внематочная беременность, этиология, клиника, диагностика, терапия и профилактика.
- Синдром склерокистозных яичников, методы оперативного лечения.
- Кисты яичников: клиника, диагностика, лечение.
- Эрозия шейки матки.
- Хирургические методы лечения патологии шейки матки.
- 28. Клиническая топографическая анатомия наружных половых органов и тазового дна.
- 30. Заболевание наружных половых органов: кисты, кондиломы, воспаление большой вестибулярной железы, клиника, диагностика, профилактика, методы хирургического лечения.
- 31. Пороки развития внутренних половых органов и гинатрезии. Этиология, патогенез, классификация, диагностика, методы хирургического лечения.
- 32. Овуляторные дисфункциональные маточные кровотечения.
- Ювенильные и пременопаузальные, дисфункциональные маточные кровотечения: этиология, патогенез, клиника, диагностика, терапия.
- Ановуляторные дисфункциональные маточные кровотечения.
- Женское бесплодие, этиология, патогенез, диагностика, хирургические методы лечения различных форм бесплодия.
- Микрохирургические операции на придатках, ведение пред и послеоперационного периода.
- Гиперпластические процессы, эндометрия, этиология, патогенез, диагностика, терапия.
- Рак тела матки. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, прогноз, профилактика.