гинекология(раздел3)

Миома матки.

Лейкомиома (миома) матки – ограниченная доброкачественная опухоль, состоящая из гладкомышечных и фиброзных соединительнотканных элементов.

Лейкомиома может быть одиночной, но чаще выявляют множественные узлы. Изменения миометрии при развитии опухоли чаще возникают по средней линии, в области трудных углов и боковых отделах шейки, где имеются особенно тесные переплетения мышечных волокон. Лейкомиомы обнаруживают и вне матки (в Фаллопиевых трубах, влагалище, круглых и прямокишечно-маточных связках, вульве и ЖКТ).

Этиопатогенез:

лейкомиома появляется в результате локальной прелифирации гладкомышечных клеток. По мере роста в структуре лейкомиомы начинают преобладать фиброзные элементы;
лейомиомы развиваются из незрелых гладкомышечных клеток

– сокращения матки, создающие области напряжения внутри миометрия, могут быть стимулом к росту этих малодифференцированных клеток;

- множество областей напряжения внутри миометрии приводит к развитию множественных миом;

3) часто развитие лейомиом связано с гормональным дисбалансом, в том числе с гиперэстрогенией;

4) миомы могут возникать и у женщин с отсутствием гормональных нарушений;

5) ведущим фактором в развитии миомы матки является нарушение метаболизма эстрагенов (преобладание эстрона и эстрадиола в фолликулиновой , а экстриола – в люгеиновой фазе цикла) и функции желтого цвета тела;

6) миома матки – горомональнозависимое новообразование. В ее возникновении и развитии важную роль играют нарушение в системе «гипоталамус-гипофиз-яичники-матка»;

7) развитие и рост миомы во многом обуславливаются состоянием рецепторного аппарата матки, нарушения в котором могут способствовать изменению характера роста опухоли (быстрый, медленный);

8) изменение кровоснабжения;

9) изменение иммунологической реактивности организма;

10) наследственная предрасположенность;

11) предраспологающие факторы – преданемические состояния и железодефицитная анемия (нарушение окислительно-восстановительных процессов, имеющее место при этом, создает более благоприятные условия для роста миомы).

Классификация:

1. По локализации:

1) в теле матки (95%)

2) в шейке матки (5%)

2. По отношению к мышечной стенке:

субсерозные (подбрюшинные) миомы – берут начало из-под брюшинного слоя миометрия, часто связаны с ним тонкой ножкой, способны достигать значительных размеров;
интрамуральные (межмышечные) миомы – берут начало из среднего слоя миометрия;
субмукозные (подслизистые) миомы – берут начало из глубокого слоя миометрия, яасто связаны с миометрией только тонкой ножкой и могут далево выдаваться в полость матки и даже выпадать через центральный канал ( родившийся субмукозный узел на ножке).

3. По стадии развития:

- I стадия – образование активного зачатка роста;

- II стадия - быстрый рост опухоли без признаков дифференцировки (узелок, определяемый микроскопически);

- III стадия – экспансивный рост опухоли с ее деферинцировкой и созреванием (макроскопически определяемый узелок).

4. По морфологическим признакам:

1) простая миома (развивается по типу доброкачественных мышечных гиперплазий);

2) пролефирирующая миома;

3) истинная доброкачественная миома.

5. Дегенеративные изменения миомы:

1) гиалиновая дистрофия – избыточный рост фиброзных элементов ведет к гиалинизации фиброзной ткани и, в конечном счете к кальцификации;

2) кистозное перерождение;

3) некроз – следствие нарушения кровоснабжения или инфекции.

Красная дегенерация – особый вид некроза, возникающий чаще во время беременности. Очаг поражения имеет тусклый красноватый цвет, обусловленный асептический некрозом с локальным гемолизом:

мукоидное набухание;
саркоматозное перерождение.

Симптомы лейомиомы матки (значительно варьируют в зависимости от размеров, количества и локализации узлов):

Патологические менструальные кровотечения (обычно гипермонорея):

- сильное кровотечение возникает вследствие некроза эндометрия, покрывающего подслизистую миому, либо из-за растяжения полости матки с увеличением менструирующей поверхности и снижения сократительной способности миометрия при обширном разрастании интрамуральных миом;

- часто миомы сопровождаются полипами и гиперплазией эндометрия, что также может вызвать патологическое кровотечение.

2) Возможны и межменструальные кровотечения.

3) Анемия

4) Боль:

- острая боль возникает из-за перекрута ножки миомы или некроза узла миомы;

- схваткообразные боли характерны для подслизистых миом, далеко выступающих в полость матки.

5) Сдавление органов малого таза – обычно возникает, если миоматорная матка или узел достигает размеров, соответствующих 10-12 неделям беременности и более:

- учащение мочеиспускания – при сдавлении миомой мочевого пузыря;

- задержка мочи – при ретроверсии матки вследствие миоматозного роста. При этом шейка матки сдвигается кпереди в область заднего уретро-везикального угла и прижимает уретру к лонному сочлению;

- гидроуретер, гидронефроз, пиелонефрит – при сдавлении мочеточников расположенным внутрисвязочно узлами;

- запоры, затрудения дефекации – при крупных миомах задней стенки матки.

6) Бесплодие:

- большие инграмуральные миомы, расположенные в области углов матки, часто перекрывают интерстециальную часть маточной трубы;

- эндометрии над субмукозной миомой может находиться в другой фазе цикла, что ведет к уменьшению поверхности, пригодной для имплантации бластоцисты.

7) Самопроизвольные выкидыши и преждевременные роды.

Диагностика:

бимануальное исследование – определяется увеличенная матка с узловатой поверхностью, плотной консистенции;
гистероскопия (при подслизистой миоме);
гистеросальпингография (при подслизистой миоме);
зондирование полости матки;
ультразвуковое исследование;
лапароскопия;
необходима онкологическая настороженность в отношении больных миом матки. Для исключения злокачественных новообразований необходимо использовать расширенную кольпоскопию, раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки шейки и тела матки.

Лечение:

Консервативное лечение – показано женщинам с межмышечной и подбрюшинной локализацией узлов опухоли и ее размерами, не превышающими величину матки при 12 неделях беременности; заключается в гормонокоррекции:

- производные даназола ( антагониста эстрагенов) – принимают в течение не менее 6-ти месяцев по 0,2 – 0,6 г в сутки;

- золадекс – угнетает выработку тонадотропных факторов в гипоталамусе (1 инъекция в месяц, курс 6-9);

- гестагены (норколут и др.) – целесообразно принять при гиперэстрагении, возрасте более 40 лет и тому подобные. При приеме гестагенов возможны длительные менструации. Если пациентке более 40 лет, то можно использовать пролонгированные гестагены (депопровара) при этом развивается аменорея;

- гормональные контрацептивы, длительное использование которых является также средством профилактики и развития предопухолевых образований в женской половой сфере;

- витамин А (ретинола ацетат) – обладает нормами имеющим влияние на систему «гипоталамус-гипофиз-яичники», а также антиэстрагенными свойствами.

2) Хирургическое лечение – показано при следующих состояниях:

- подслизистая миома матки;

- межмышечная локализация узла с центрипетальным ростом и резкой деформацией полости матки;

- некроз миоматочного узла;

- подозрение на злокачественное перерождение миомы матки;

- сочетание миомы матки с опухолями половых органов другой локализации;

- большие размеры миоматозных узлов (более 12 недель беременности);

- быстрый рост опухоли.

Виды хирургического лечения:

Радикальное хирургическое лечение – показано при быстром росте и больших размеров опухоли, выраженное анемизации больной при отсутствии эффекта от гемостатической терапии, слизистая миома матки, миома шейки матки, некроз узла, нарушение функции мочевого пузыря и прямой кишки. К радикальным методам относятся:

- надвлагалищная ампутация матки;

- экотирпация матки;

2. Консервативное хирургическое лечение – проводится женщинам молодого возраста. К консервативным методам относятся:

- миомэктомия – удаление одиночных или множественных миом с вскрытием полости матки;

- подслизистые одиночные узлы могут быть удалены влагалищным путем;

- родившийся подслизистый узел удаляют через влагалище (ножницами подсекают основание ножки и затем отрезают опухоль).

После консервативных пластических операций достаточно велико число рецидивов опухоли;

Полурадикальные методы оперативного лечения – применяют для сохранения функции у женщин в пременопаузе:

- дефундация матки – выполняется в тех случаях, когда расположение миоматозного узла позволяет сохранить тело матки без ее дна;

- высокая надвлагалищная ампутация матки – отсекают значительно выше внутреннего зева при ампутации;

- лоскутный метод А.С. слепых – при надвлагалищной ампутации матки выкраивают и оставляют лоскут эндометрия.

Содержание