гинекология(раздел3)

Внематочная беременность, этиология, клиника, диагностика, терапия и профилактика.

Внематочная (эктопическая) беременность – беременность локализации плодного яйца вне полости матки.

Внематочная беременность в 98,5% случаев локализуется в маточных трубах - ампулярном, истмическом или интеротициальном отделе. Редко встречающиеся формы локализации внематочной беременности – яичники, рудиментарный (зачаточный) рог матки, органы брюшной полости.

Факторы риска развития внематочной беременности:

-нарушение нормальной функции маточных труб, причиной которого являются анатомические изменения в ее стенках или окружающих тканях и органов вследствие воспалительных процессов, искусственных абортов, аппендицита, оперативных вмешательств на органах малого таза, опухолей и опухолевидных образований матки и придатков, эндометриоз;

- инфатилизм.

По клинической картине различают:

прогрессирующую трубную беременность;
прервавшуюся трубную беременность по типу трубного аборта;
прервавшуюся трубную беременность по типу разрыва трубы.

При прогрессирующей (развивающейся) трубной беременности плодное яйцо имплантируется в эндосальпинкве и, не находя здесь достаточных условий для своего развития, внедряется в мышечную стенку трубы, вызывая ее разрушение. Растущее плодное яйцо растягивает истонченные и разрыхленные стенки трубы, которая принимает веретенообразную форму. Женщина считает себя беременной, появляются сомнительные и вероятные признаки беременности (изменение аппетита, тошнота, слюнотечение, задержка менструации, нагрубание молочных желез). Нередко отмечается сукровичные выделения из матки.

При общем объективном исследовании включается нагрубание молочных желез. При гинекологическом - отмечают разрыхленность стенок влагалища и шейки матки, размягчение перешейка матки и увеличение ее тела, которое отстает от соответствующего срока маточной беременности. Заподозрить прогрессирующую трубную беременность позволяет наличие мягкоговатого, опухолевидного образования, расположенного сбоку и сзади от матки и имеющего колонсовидную или обоидную форму.

Диагноз прогрессирующей внематочной беременности может быть заподозрен на основании типичного анамнеза: задержка менструации от нескольких дней до 2-3 недель, боль внизу живота; данных гинекологических исследований; повышения хронического гонадотропина в крови и моче. Уточняют диагноз при ультразвуковом исследовании, при котором плодное яйцо визуализируется рядом с маткой, особенно четкая картина наблюдается при использовании влагалищного датчика.

Вагинальная эхография позволяет диагностировать прогрессирующую беременность, начиная с 1,5 недель после оплодотворения. В эти сроки плодное яйцо визуализируется на эхограмме в виде округлого образования с высоким уровнем звукопроводимости, средним диаметром 4-5 мм, сердечные сокращения эмбриона регистрируется на 3-4-й недели после зачатия.

При трубном аборте плодное яйцо частично или полностью отслаивается от стенки трубы и сокращениями ее начинает изгоняться через ампулярный конец в брюшную полость, что проявляется приступом боли. Боль локализуется в одной из подвздошных областей и иррадиирует в прямую кишку, бедро, крестец, иногда в лопатку, область ключицы (френикус-симптом). Приступ сопровождается головокружением, иногда обморок. Кровеносные сосуды мелкого калибра могут тромбироваться, кровотечение прекращается, боль стихает. Изгнание плодного яйца может повторяться неоднократно, поэтому течение трубного аборта нередко бывает длительным. Излившаяся в полость трубы кровь стекает в прямокишечно-маточное углубление, формируется заматочная гематома; гематома может быть расположена и вокруг трубы. Кровь может изливаться в полость матки, что сопровождается кровянистыми выделениями из влагалища. В промежутках между приступами больная может испытывать постоянную ноющую боль, тяжесть внизу живота, давление на прямую кишку.

Диагноз трубного аборта устанавливают на основании типичного анамнеза, выделения из половых путей, тянущих болей внизу живота, чередующихся с приступами болей. Важное значение имеют анамизация различной степени выраженности, нагрубание молочных желез, выделение молозива.

Отмечается вздутие живота и отставание брюшной стенки от дыхательных экскурсий, при перкуссии – притупление в отлогих местах, при пальпации живот мягкий, болезненный в нижних отделах, могут быть симптомы раздражения брюшины.

При специальном гинекологическом исследовании, помимо цианоза, обнаруживают те6мные кровяные выделения из шеечного канала, сокращения шейки матки болезненны, увеличение матки не соответствует сроку задержки менструации (ее размеры меньше), матка несколько размягчена, особенно ее перешеек. В области придатков матки пальпируется колбасовидное, опухолевидное образование в тестоватой консистенции, болезненное, контуры его нечеткие.

Степень особенности клинической картины зависит от интенсивности внутреннего кровотечения. Важное диагностическое значение имеет результаты гистологического исследования и соскоба эндометрия, отсутствие плодного яйца при наличие децидуальной реакции. С целью диагностики используют пункцию брюшной полости через задний свод влагалища, при которой получают темную, не свертовяжущую кровь. С целью диагностики можно применять лапароскопию. Разрыв трубы характеризуется картиной сильного внутреннего кровотечения, шока и острой анемии. Разрыв стенки трубы чаще бывает при локализации беременности в интеррициальном ее отделе. Особенно сильными бывают кровотечения при разрыве трубы в интеррициальном отделе, где сосуды значительно крупнее.

Приступ резкой боли в одной из подвздошных областей с иррадиацией в прямую кишку, крестец, бедро, ключицу сопровождается кратковременной потерей сознания, головокружением, обмороком. Сознание вскоре восстанавливается, но больная остается вялой, безучастной, с трудом отвечает на вопросы. Боль усиливается при движениях больной. Отмечается резкая бледность, цианоз губ, холодный пот. Пульс частый, слабого наполнения и напряжения, низкое артериальное давление. Живот резко вздут, пальпация живота резко болезненна, при перкуссии – определяется притупление перкуторного звука. При пальпации выраженное напряжение брюшной стенки отсутствует, отмечается резкая болезненность по всему животу и положительные симптомы разражения брюшины.

При гинекологическом исследовании обнаруживают цианоз влагалища, кровеные выделения иногда отсутствуют. Введение заднего зеркала и онемения шейки матки резко болезненны, задние и боковые своды нависают, особенно резкая болезненность отмечается при пальпации заднего свода. Матку не всегда удается контурировать, обычно она несколько увеличена, размягчена и болезненна. В области придатков матки с одной стороны пальпируется тестоватость без четких контуров, иногда определяется пульсация.

С диагностической целью при разрыве маточной трубы можно использовать пункцию заднего свода влагалища и лапароскопию. При прерывании беременности в ранние сроки чаще всего устанавливают диагноз трубной беременности и лишь на операции определяют истинную локализацию.

Лечение:

Консервативное лечение (при отсутствии признаков трубного аборта или разрыва трубы, при сроке беременности до 4-х недель) – метотрексат;
Хирургическое лечение:

- консервативно-пластические операции на трубах – проводят с целью сохранения в дальнейшем репродуктивной функции и при условиях отсутствия выраженных анатомических изменений в трубе и удовлетворительном состоянии больной;

- удаление трубы – производится при большом разрыве трубы, в возрасте больной 35-40 лет, наличии у нее детей;

- резекция яичника – при локализации плодного яйца в яичнике;

- удаление рудиментарного рога матки вместе с маточной трубой – при локализации беременности в рудиментарном роге матки;

- до операции и во время операции проводится противовоспалительная терапия;

- после вскрытия брюшной полости можно производить реинфузию крови. Реинфузия противопоказана при большой давности прерывания внематочной беременности и гемолизе крови;

- в послеоперационном периоде необходимо тщательно продолжать инфузионную терапию, если больная до операции находилась в состоянии шока. В тех случаях, когда в течение 3-4 дней после операции сохраняется выраженная анемия, следует продолжить инфузионную терапию и начать профилактическое антибактериальное лечение;

- реабилитация после операции включает комплекс лечебно-диагностических мероприятий. С 4-5- го дня после операции начинают инфузионную терапию – общеукреплющую, гемостимулирующую, а затем применять физиотерапию, гидрофункцию. Всего проводят три курса реабилитационной терапии в течение 4-6 месяцев после операции. В течение этого времени и далее в течение полугода рекомендуется использовать эстроген – гестагенных концетраптивов не только для контрацепции, но и с целью профилактики эндометриоза. После проведенных 3 курсов терапии целесообразно сан-горно-курортное лечение.

ТРУБНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ. ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛАССИФИКАЦИЯ, ДИАГНОСТИКА, МЕТОДЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ.

Смотри вопрос № 11.

Содержание