Ановуляторные дисфункциональные маточные кровотечения.

Ановуляторные (однофазные) маточные кровотечения характеризуются тем, что не происходит овуляция – фолликул развивается без образования желтых тел; в слизистой оболочке матки наблюдаются только процессы пролиферации.

Механизмы ановуляторных кровотечений:

1. по типу персистенции фолликула (гиперэстрогенный ановуляторный цикл) – фолликул достигает полной зрелости, но разрыв его не происходит, он длительно существует и подвергается обратному развитию. При этом образуется большое кол-во эстрагенов. Клинически при данном механизме наблюдается более обильное, но менее продолжительное кровотечение;

2. по типу атрезии фолликула (гипоэстрагенный ановуляторный цикл) – в яичниках недостаточное кол-во эстрогенов, однако они длительно воздействуют на эндометрий. Кровянистые выделения при этом скудные, но длительные.

Ановуляторные маточные кровотечения могут встречаться в пубергатном и пременопаузальном возрасте (чаще), а также в репродуктивном периоде (реже):

1. Ювенильные кровотечения (см. вопрос 33)

2. Пременопаузальные кровотечения (см. вопрос № 33)

3. Ановуляторные дисфункциональные маточные кровотечения репродуктивного возраста – встречаются в возрасте 18-45 лет.

Причинами расстройства функции системы «гипогаламус-гипофиз-яичники-надпочечники», конечным результатом которого являются ановуляция и ановуляторные кровотечения, могут быть нарушения гормонального гомеостаза после аборта, при эндокринных, инфекционных заболеваниях, интоксикациях, стрессах, приеме некоторых лекарственных препаратов (производные фенотиазина).

При дисфункциональных маточных кровотечениях репродуктивного периода чаще происходит персистенция фолликулов в яичниках с избыточной продукцией эстрогенов. При этом овуляция не наступает, желтое тело не образуется, секреция прогестерона ничтожно мала. Возникает прогестерон дефицитное состояние на фоне гиперэстрогонии. В результате увеличения продолжительности и интенсивности проферативных процессов в эндометрии называются гиперпластические изменения: железисто-кистозная гиперплазия, полипоз. Резко возрастает риск развития аденоматозной гиперплазии и аденокарциномы эндометрия.

Кровотечение происходит из некротических и инфарктных участков гиперплазированного эндометрия, появление которых обусловлено нарушением кровообращения: расширение сосудов, стазом, тромбозом. Интенсивность кровотечения в значительной степени зависит от местных изменений гемостаза. Во время кровотечения в эндометрии повышается фибринолитическая активность, снижаются образование и содержание простагландина, вызывающего спазм сосудов, увеличивается содержание простагландина Е2, способствующего расширению сосудов, и простацеклина, препятствующего агрегации тромбоцитов.

Клиническая картина определяется степенью кровопотери и анемии. При длительных кровотечениях развивается гиповолемия и возникают изменения в системе гемокоагуляции.

Диагностика:

1. анамнез (ановуляторное бесплодие, указание на ювенильные кровотечения и другое);

2. раздельное выскабливание слизистой оболочки канала шейки матки с последующим гистологическим исследованием соскоба (гиперпластические процессы);

3. гистероскопия (предпочтительнее в жидкой среде, т.к. промывание матки улучшает видимость и повышает информативность метода);

4. гистеросальпинггография с водорастворимыми контрастгоримыми контрастными веществами через 1-2 дня после выскабливания;

5. ультразвуковое исследование.

Лечение:

Остановка кровотечения:

- раздельное выскабливание слизистой оболочки канала шейки матки и тела матки (хирургический гемостаз)

- профилактика рецидивов дисфункциональных маточных кровотечений;

- при железисто-кистозной гиперплазии эндометрия назначает эстроген-гестагенные препараты типа оральных контрацептивов (нон-овлон, бисекурин, овидон и другие) по 1 таблетке с 5-го по 25-й день после выскабливания, затем с 5-го по 25-й день менструального цикла в течение 3-4 месяцев, при рецидивирующей гиперплазии – в течение 4-6 месяцев;

- можно применять чистые гестагены:

а) норколут по 5 мг внутрь с 16-го по 25-й день после выскабливания, затем в эти же дни менструального цикла. Курс лечения 3-6 месяцев;

б) оксипрогрестерона капронат – внутримышечно по 1 мл 12,5% раствора на 14-й, 17-й, 21-й день после выскабливания, затем в эти же дни менструального цикла. Курс лечения 3-4 месяца (при рецидивирующей гиперплазии – 4-6 мес.);

- можно использовать кломифен 50мг с 5-го по 9-й день цикла с введением на 21-й день цикла внутримышечно 2 мл 12,5% р-ра оксипрогрестерона капроната. Курс лечения 3 месяца;

- при аденоматозе или атипической гиперплазии эндометрия показано введение 12,5% р-ра оксипрогрестерона капроната по 4 мл внутримышечно 2 раза в неделю в течение 3 месяцев, затем 2 раза в неделю по 2 мл в течение 3 мес.